護(hù)理文書書寫課件

護(hù)理文書書寫

護(hù)理部孫素菊

2013年5月16日護(hù)理文書書寫(2)_1

護(hù)理文書的組成

歸檔護(hù)理文書非歸檔護(hù)理文書護(hù)理文書書寫(2)_1歸檔護(hù)理文書

體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄住院評(píng)估單微量血糖記錄單

護(hù)理文書書寫(2)_1非歸檔護(hù)理文書

護(hù)士值班記錄護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理文書書寫(2)_1書寫要求：書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確；時(shí)間采用24小時(shí)制；明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)；一個(gè)醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理記錄格式必須統(tǒng)一。避免使用自編縮略語(yǔ)；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋。護(hù)理文書書寫(2)_1如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促護(hù)理文書書寫(2)_1如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時(shí)間。如：呼吸2010、12、13、9AM

呼西護(hù)理文書書寫(2)_1

如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時(shí)間、修改者簽名。如：呼吸李平2008、5、19、10AM

呼西

護(hù)理文書書寫(2)_1修改處保持原記錄清晰可辨，且一頁(yè)不超過(guò)兩處。護(hù)理文書書寫(2)_1實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者簽全名。搶救急?；颊撸瑧?yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記。

護(hù)理文書書寫(2)_1體溫單：楣欄、一般項(xiàng)目、特殊項(xiàng)目均使用正楷字體,用碳素筆或水筆書寫。護(hù)理文書書寫(2)_1一般項(xiàng)目欄

日期：首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（2013-4-13）,每頁(yè)體溫單第一日及跨月第一日填寫月-日（4-13），其余只寫日。護(hù)理文書書寫(2)_1住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)至出院。

護(hù)理文書書寫(2)_1手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)后次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)作為分母，第二次手術(shù)做分子填寫。護(hù)理文書書寫(2)_1體溫、脈搏描記欄

體溫單40℃－42℃之間頂格縱向填寫患者“入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡”等內(nèi)容，除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制書寫。護(hù)理文書書寫(2)_1時(shí)間記錄精確到分，填寫的內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線占兩格。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。護(hù)理文書書寫(2)_1

體溫體溫符號(hào)：用藍(lán)筆繪制。口溫以“●”表示;腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。患者體溫不升，可將“不升”寫在35℃以下。護(hù)理文書書寫(2)_1物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，將所測(cè)體溫繪制在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連。護(hù)理文書書寫(2)_1測(cè)體溫時(shí)，如果患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)盡量補(bǔ)測(cè)，若確實(shí)無(wú)法補(bǔ)測(cè)，記錄在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)墨水筆豎寫“患者不在”。護(hù)理文書書寫(2)_1測(cè)量頻次：新入、手術(shù)（分娩）三天內(nèi)每天測(cè)繪體溫4次（6、10、14、22點(diǎn)），正常后每天測(cè)繪T、P、R1次（10點(diǎn)）。護(hù)理文書書寫(2)_1體溫在37.5—38.9℃之間，每天4次，至正常3天后改為每天測(cè)量1次。護(hù)理文書書寫(2)_1體溫在39℃以上者，每4h測(cè)量1次，至正常3天后改為每天測(cè)量1次。護(hù)理文書書寫(2)_1脈搏脈搏以“●”表示，相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”繪于體溫外。護(hù)理文書書寫(2)_1呼吸用紅筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄呼吸次數(shù)，如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。護(hù)理文書書寫(2)_1

特殊欄目（底欄）：包括血壓、入量、出量、大小便、輸液量、體重、身高等觀察內(nèi)容。護(hù)理文書書寫(2)_1醫(yī)囑單眉欄填寫完整，“重整醫(yī)囑”、“術(shù)（分娩）后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”均為紅杠藍(lán)字。護(hù)理文書書寫(2)_1處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時(shí)間段內(nèi)處置多項(xiàng)醫(yī)囑，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽名即可。護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時(shí)間和簽全名。若對(duì)醫(yī)囑產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)后再執(zhí)行。護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無(wú)誤醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)理文書書寫(2)_1執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由護(hù)士2人認(rèn)真核對(duì)并簽名。醫(yī)囑每天日查對(duì)，每周有總查對(duì)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正差錯(cuò)。護(hù)理文書書寫(2)_1藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)兩人確定后雙簽名（執(zhí)行者簽在前）。為同一患者進(jìn)行兩種以上藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)，護(hù)士必須分開(kāi)時(shí)間進(jìn)行，不能在同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行、記錄多種藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果。護(hù)理文書書寫(2)_1

護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人發(fā)生的病情、事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的等內(nèi)容，動(dòng)態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。護(hù)理文書書寫(2)_1

護(hù)士要根據(jù)醫(yī)囑及病情及時(shí)建立護(hù)理記錄單。護(hù)理文書書寫(2)_1

觀察記錄頻次：15-30分鐘觀察一次，一般每小時(shí)記錄一次，危重15-30分鐘記錄，病情變化隨時(shí)記錄。護(hù)理文書書寫(2)_1

意識(shí)：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷。體溫、脈搏、呼吸、血壓、直接在欄內(nèi)寫數(shù)據(jù)即可。護(hù)理文書書寫(2)_1入量（ml)：包括使用靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液、靜脈輸液等，注明名稱、劑（數(shù)）量.護(hù)理文書書寫(2)_1出量（ml)：包括尿、便、嘔吐物、引流物等，寫明顏色、性狀。護(hù)理文書書寫(2)_1自定義項(xiàng)目：根據(jù)?？铺攸c(diǎn)自行設(shè)定。如：臥位、口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、瞳孔、肢端循環(huán)等。護(hù)理文書書寫(2)_1皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如：出血點(diǎn)、破損、水腫等。護(hù)理文書書寫(2)_1病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情、根據(jù)醫(yī)囑或患者病情采取的措施、效果。動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人病情。交接班有小結(jié)。護(hù)理文書書寫(2)_1

住院評(píng)估單護(hù)理文書書寫(2)_1Braden壓瘡評(píng)分法(常用)分值越少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

護(hù)理文書書寫(2)_1

Braden評(píng)估表的6個(gè)指標(biāo)*

(1)感知能力(2)活動(dòng)能力(3)移動(dòng)能力

護(hù)理文書書寫(2)_1(4)潮濕度(5)營(yíng)養(yǎng)攝取的能力(6)摩擦力和剪切力

護(hù)理文書書寫(2)_1

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題分值總分護(hù)理文書書寫(2)_16項(xiàng)累計(jì)總分≤9分，極高危，需每天評(píng)估

≤11分，高度危險(xiǎn)；需隔日評(píng)估

12-14分為中度危險(xiǎn)；每周評(píng)估二次15-18分為輕度危險(xiǎn)；每周評(píng)估一次

>18分認(rèn)為無(wú)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)士值班記錄記錄內(nèi)容：出院、新入病人，實(shí)時(shí)記錄患者病情變化、處理，特殊檢查治療，需要繼續(xù)觀察內(nèi)容，下一班需要完成的治療、護(hù)理等。護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)理計(jì)劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理文書書寫(2)_1宣威市第一人民醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單

科

床姓名

性別

年齡

護(hù)理級(jí)別

級(jí)診斷

日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間護(hù)士簽名

護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系臨床研究的對(duì)象不同：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)體病理生理改變的一種臨床判斷。護(hù)理文書書寫(2)_1描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反映，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

護(hù)理文書書寫(2)_1決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。護(hù)理文書書寫(2)_1職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)理計(jì)劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理文書書寫(2)_1護(hù)理計(jì)劃單重病人要求書寫。采用PIO記錄，一般24小時(shí)內(nèi)完成。護(hù)理文書書寫(2