創(chuàng)傷病人的麻醉

創(chuàng)傷病人的麻醉目

錄001嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估002嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)和麻醉特點(diǎn)003麻醉前的急救及治療004麻醉處理原則001嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)估(一)ASA病情評(píng)估分級(jí)(二)閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型格拉斯哥昏迷記分法(GCS)傷情分型(包括睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)，同GCS)(三)創(chuàng)傷評(píng)分(TS)TS=A(昏迷評(píng)分)+B(呼吸頻率)+C

(呼吸困難)+D(收縮壓)+E(毛細(xì)血管再充盈試

驗(yàn)

)包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言五個(gè)參數(shù)。項(xiàng)

目分型IⅡⅢ呼吸抑制無(wú)輕度嚴(yán)重血?dú)夥治稣

aO?1P

aCO?4P

aO244P

aCO?t血壓無(wú)變化下降測(cè)不出中心靜脈壓正?；騮11脈搏正常或1增快顯著增快尿量正常降低無(wú)尿意識(shí)狀況清醒定向障礙昏迷、躁動(dòng)失血量估計(jì)<10%>30%>50%(五)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人失血量評(píng)估失血程度和分型休克指數(shù)(shockindex)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值為0、58;如果休克指數(shù)=1,大約損失1000ml血，損失血量23%;休克指數(shù)=1.5,損失1500ml血，損失量33%;休克指數(shù)=2,損失2000ml

血，損失量43%。輕度休克：失血量<800ml;中度休克：失血量800-1600ml;一克：失血量>1600ml。002嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)和麻醉特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)和麻醉特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)：1、病情緊急沒有充分時(shí)間了解病史和進(jìn)行準(zhǔn)備。2、病情嚴(yán)重常出現(xiàn)失血性休克，發(fā)生率可達(dá)95%。3、病情復(fù)雜多為多處傷。4、疼痛劇烈疼痛可增加并發(fā)癥率和影響康復(fù)。5、飽胃增加誤吸可能。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)：1、對(duì)麻醉藥物耐受性差2、難以配合麻醉3、難以避免嘔吐誤吸4、麻醉藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)5、常伴有不同程度的脫水、酸中毒6、常需支持循環(huán)功能003麻醉前的急救及治療麻醉前的急救及治療1、確保氣道通暢及供氧2、確保靜脈通路通暢及迅速補(bǔ)足血容量3、糾正代謝性酸中毒4、解除病人疼痛5、監(jiān)測(cè)004麻醉處理原則麻醉處理原則麻醉方法與麻醉藥選擇1、部位麻醉優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾少。缺點(diǎn)：在某些部位的麻醉肌肉不夠松弛，不能提供滿意的手術(shù)

野。麻醉藥：休克病人對(duì)局麻藥的耐量降低?？刂朴昧?，防止中毒。2、椎管內(nèi)麻醉適用于飽胃，輕度休克病人經(jīng)對(duì)癥治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人。缺點(diǎn)是可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)人體的生理影響與麻醉范圍

直接相關(guān)。麻醉藥：分次小劑量給藥。3、全身麻醉全身麻醉可保證充分吸氧，有利于對(duì)呼吸進(jìn)行控制，并能使麻醉醫(yī)生

有更多時(shí)間處理循環(huán)方面的問(wèn)題。在麻醉誘導(dǎo)插管過(guò)程中和麻醉蘇醒期可能發(fā)生反流誤吸。防止胃內(nèi)容物返流和誤吸的措施：①放置粗胃管吸引②H2-

受體拮抗劑③表面麻醉清醒插管④壓迫環(huán)狀軟骨麻醉藥：大多數(shù)全麻藥對(duì)心血管有一定影響。在臨床使用過(guò)程中要掌握全麻藥的適應(yīng)證和禁忌證。部分創(chuàng)傷休克病人只需維持淺麻醉結(jié)合

肌松藥即可完成手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：1、允許持續(xù)評(píng)價(jià)精神狀態(tài)2、增加血管流量3、避免氣道相關(guān)器材的應(yīng)用4、改善術(shù)后精神狀態(tài)5、減少失血量6、降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率7、改善術(shù)后鎮(zhèn)痛8、肺部排痰較好9、較早活動(dòng)缺點(diǎn)：1、難以評(píng)估外周神經(jīng)功能2、

患者通常拒絕3、需要鎮(zhèn)靜4、麻醉操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、達(dá)到麻醉的時(shí)間較長(zhǎng)6、不適用于多個(gè)身體區(qū)域7一在操作結(jié)束前作用可能減退創(chuàng)傷患者區(qū)域麻醉的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1、起效迅速2、麻醉時(shí)間：能維持所需要的時(shí)

間3、允許對(duì)多發(fā)性損傷進(jìn)行多處手

術(shù)缺點(diǎn)：1、妨礙對(duì)大腦神經(jīng)學(xué)檢查2、需要?dú)獾啦僮鞯南嚓P(guān)器材3、血流動(dòng)力學(xué)管理較復(fù)雜4、氣壓傷可能增加4、

患者接受性較好5、允許正壓通氣創(chuàng)傷患者全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)麻醉過(guò)程中的監(jiān)測(cè)(1)脈率和動(dòng)脈壓(2)尿量(3)中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓(4)體溫(5)血細(xì)胞比容(6)動(dòng)脈血乳酸鹽麻醉期間循環(huán)、呼吸管理循環(huán)管理1、維持良好的血壓水平：良好的血壓水平表現(xiàn)于周圍溫度接近中心溫度，

排尿量正常，血乳酸鹽含量正常。2、控制心律失常：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，特別是發(fā)展到休克狀態(tài)時(shí)，由于內(nèi)源

性兒茶酚胺增多和酸中毒的影響，極易發(fā)生心律失常。3、支持心泵功能：引起嚴(yán)重創(chuàng)傷病人心功能障礙的因素有：①酸中毒與

電解質(zhì)混亂；②大量快速輸血的低體溫；③外周血管阻力增加所致的后負(fù)

荷加大；④心肌抑制因子及其他有毒物質(zhì)對(duì)心肌的影響。微循環(huán)麻醉期間循環(huán)、呼吸管理呼吸管理1、保持呼吸道通暢與充分供氧是支持呼吸的根本措施。2、應(yīng)用SpO2及PETCO2的監(jiān)測(cè)檢測(cè)供氧、通氣與換氣效果。出血性休克的治療原則一

、治療目標(biāo)治療目標(biāo)：盡早去除引起休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循

環(huán)障礙，改善zu織缺氧和細(xì)胞氧代謝障礙，維護(hù)心血管功能。二

、出血性休克的復(fù)蘇患者的復(fù)蘇應(yīng)該分兩個(gè)階段考慮：早期，活動(dòng)性出血仍在進(jìn)行中后期，所有出血均已經(jīng)得到控制早期復(fù)蘇的目標(biāo)維持收縮壓在80~100mmHg維持血細(xì)胞比容在25%~30%維持凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍內(nèi)維持血小板計(jì)數(shù)在每高倍視野50000以上維護(hù)正常的血清離子鈣濃度維持中心體溫高于35℃維持正常的脈搏血氧飽和度防止血清乳酸的增加防止酸中毒的惡化后期復(fù)蘇的目標(biāo)維持收縮壓高于100mmHg維持血細(xì)胞比容高于個(gè)體輸血閾值使凝血狀態(tài)正常使電解質(zhì)平衡正常使體溫正?；謴?fù)正常尿量通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)測(cè)定方法使心排出量最大逆轉(zhuǎn)全身性酸中毒證實(shí)乳酸降低到正常范圍(在足夠的全身灌注恢復(fù)之前應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體輸

注

)液體治療液體的應(yīng)用是復(fù)蘇的基礎(chǔ)。等晶體液是用于任何創(chuàng)傷患者的初期復(fù)蘇液體。它具有價(jià)格便宜、隨時(shí)可

用、無(wú)過(guò)敏原、不引起疾病傳染、能有效恢復(fù)總體體液等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是缺乏攜氧能力、缺乏凝血作用、血管內(nèi)半衰期有限。(大量輸入生理鹽水可引

起高氯性酸中毒