健康檔案(標(biāo)準(zhǔn))

編號(hào)：33DD03口□82口□004□□□□□□□□□

（省市縣鄉(xiāng)或鎮(zhèn)村組戶）

樂清市農(nóng)民健康檔案

市鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組

戶主姓名：性別：男口女口

出生日期：年月日

聯(lián)系電話：___________________

初次建檔日期：年月日

建檔醫(yī)生：__________________

樂清市衛(wèi)生局制

知情同意書

通過工作人員告知，我已了解建立健康檔案的主要內(nèi)容包括：家庭和個(gè)人基本情況、

周期性健康體檢記錄、日常門診及上門訪視記錄、慢性病隨訪記錄、特殊人群（兒童、

老人和婦女）保健記錄等。其目的是為了提高我及我的家人健康水平，改善生活習(xí)慣，

推動(dòng)和諧社區(qū)和健康家庭建設(shè)。我同意為我及全家建立家庭健康檔案，我們將如實(shí)提供

有關(guān)信息。

戶主簽名：

年月日

承諾書

尊敬的:

您好！為了保護(hù)您和您家人的合法權(quán)益，我們承諾遵守醫(yī)德規(guī)范，尊重和保護(hù)您和

您家人的隱私和個(gè)人信息。除非法律、政府強(qiáng)制性規(guī)定或?yàn)榫S護(hù)社會(huì)公眾利益的需要。

在未得到您的明確許可之前，我們不會(huì)把您的任何個(gè)人資料提供或告知給第三方，我們

將妥善保管您和您家人的健康檔案。

工作人員簽名：

年月日

（單位蓋章）

家庭基本資料

一、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施

1、居住總面積：平方米，人均居住面積：平方米

2、房屋類型：土屋口茅屋口木屋口磚瓦平房口磚瓦樓房口

3、廚房：獨(dú)用口合用口無(wú)口

排風(fēng)設(shè)施：油煙機(jī)口換氣扇口煙囪口無(wú)口

4、飲水：自來水口經(jīng)凈化過濾的水口井水口河湖水口塘水口

純水或桶裝水口其他

5、燃料（多選）：液化氣口煤口天然氣口沼氣口柴火口其他

6、廁所：家庭衛(wèi)生廁所：三格式糞池式口雙甕漏斗式口三聯(lián)沼氣池式口

糞尿分集式口完整下水道水沖式口雙坑交替式口

非衛(wèi)生廁所：一格或二格糞池式口馬桶口露天糞坑口簡(jiǎn)易棚廁口

7、禽畜欄：?jiǎn)卧O(shè)口室內(nèi)口室外口無(wú)口

8、垃圾處理：自行處理口垃圾箱口其他

二、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

1、家用電器（多選）：彩色電視口黑白電視口冰箱口空調(diào)口洗衣機(jī)口電腦口

2、交通工具（多選）：摩托車口助動(dòng)車口自行車口汽車口

家庭成員基本資料

序號(hào)姓名與戶性別出生日期文化程度職業(yè)婚姻

變更情況

變更日期變更事項(xiàng)備注

變更情況：家庭成員基本信息、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施、家庭特征的變更情況，例如，飲水由井水變

更為自來水。

家庭主要問題

序號(hào)姓名發(fā)生時(shí)間主要問題處理及結(jié)果記錄時(shí)間

注：有下列家庭問題填入上表

1、藥物過敏；2、遺傳問題；3、酗酒；4、吸

煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染?。?、慢性

病（高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、

慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）；9、持續(xù)性健康指標(biāo)

異常；10、殘疾等主要健康問題

個(gè)人健康檔案身份證號(hào)：

一、個(gè)人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性別：男口女口未說明的性別口民族：

婚姻狀況：未婚口已婚口喪偶口離異口其他口

文化程度：文盲半文盲口小學(xué)口初中口高中或中專口大專及大專以上口不詳口

醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療口城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口職工醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口

職工家屬醫(yī)?？谏虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口半勞保口學(xué)生醫(yī)療基金或保險(xiǎn)口

血型：AQBDABQ0口身高CM體重Kg

二、個(gè)人健康行為習(xí)慣

1、吸煙：是口否口

目前吸煙口，煙齡年，每日吸煙支；

開始吸煙時(shí)間；已戒煙年；以往每日吸煙支；

2、飲酒：是口否口

目前飲酒口，酒齡年，每月次，每次兩，

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

開始飲酒時(shí)間;己戒酒年，以往飲酒每月次，每次兩,

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

3、飲食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，煙熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏葷口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定時(shí)用餐：是口否口

5、刷牙次數(shù)（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、體力活動(dòng)或鍛煉情況：

（1）體力活動(dòng)或鍛煉情況：不鍛煉口每周＜3次口每周3次以上口無(wú)規(guī)律口

（2）體力活動(dòng)類型：散步口登山口體力勞動(dòng)口其他

（3）活動(dòng)時(shí)間：＜20分鐘/天40分鐘/天1小時(shí)以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、殘疾情況：視力殘疾口聽力殘疾口言語(yǔ)殘疾口肢體殘疾口

智力殘疾口精神殘疾口其他殘疾口殘疾證號(hào)：

2、既往個(gè)人史：

住院情況：有口無(wú)口

既往疾病史（指過去因病住院、慢性病、傳染病的發(fā)生發(fā)展情況）：

疾病名稱起止年月住院情況轉(zhuǎn)歸情況

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：?jiǎn)逝迹▋赡曛畠?nèi)）口獨(dú)居口子女離家口

3、生育史：現(xiàn)有子女人，人流次，引產(chǎn)次

月經(jīng)史（70歲后不記錄）：初潮年齡歲，絕經(jīng)年齡歲，月經(jīng)周期天

痛經(jīng)：有口無(wú)口不詳口，月經(jīng)量：多口少口中口不穩(wěn)定口

避孕措施：結(jié)扎手術(shù)口放環(huán)口外用工具口服藥口其他

4、家族史：直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患過下列疾病/癥狀

（1）高血壓（2）高血脂（3）冠心?。?）腦卒中（中風(fēng)）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）結(jié)腸癌（12）直腸癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神?。?6）肥胖（17）癲癇（18）其他

祖父母輩：父母輩:

同輩：子女輩：

5、藥物過敏史和輸血史：

有口:藥物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

無(wú)口不詳口

6、輸血史：有口：時(shí)間年月，時(shí)間：年月

無(wú)口不詳口

7、免疫預(yù)防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口風(fēng)疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰質(zhì)炎糖丸口卡介苗口破傷風(fēng)口其他

主要健康問題目錄

序號(hào)發(fā)生時(shí)間主要健康問題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時(shí)記錄人

間

主要健康問題：指住院、慢性病、傳染病、持續(xù)性健康指標(biāo)異常

等情況，例如：外傷、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、單純性血脂異

常、體重指數(shù)異常等。

農(nóng)民健康體檢表(體檢中心)

體檢單位(蓋章)：體檢時(shí)間：年月日合作醫(yī)療證號(hào):

姓名性別出生年月

戶籍所在地聯(lián)系電話

既往史

家族史

身高(CM)體重(Kg)

血壓心率

心臟

內(nèi)科肺部

肝脾

其它醫(yī)師簽名：

甲狀腺脊柱

外科淋巴四肢

關(guān)節(jié)其他醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

B超

醫(yī)師簽名：

血常規(guī)尿常規(guī)

大便常規(guī)空腹血糖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT醫(yī)師簽名：

胸部X線透視

醫(yī)師簽名

體檢結(jié)果

主檢醫(yī)師簽名：

指導(dǎo)建議

與意見

注：1、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查原始記錄單必須粘貼在體檢表背面。2、體檢結(jié)果填寫要規(guī)范，如“本次體檢項(xiàng)目未見

明顯異常”，“本次體檢項(xiàng)目顯示主要問題……3、以書面形式向體檢者反饋體檢結(jié)果。4、體檢完成后，體檢表必

須存入個(gè)人健康檔案。5,此表為體檢基本項(xiàng)目樣張，各地可增加其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

相關(guān)報(bào)告單粘貼

個(gè)人就診記錄

日期病情記錄診療情況及保健指導(dǎo)主診醫(yī)生姓名

個(gè)人健康檔案身份證號(hào)：

一、個(gè)人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性別：男口女口未說明的性別口民族：

婚姻狀況：未婚口已婚口喪偶口離異口其他口

文化程度：文盲半文盲口小學(xué)口初中口高中或中專口大專及大專以上口不詳口

醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療口城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口職工醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口

職工家屬醫(yī)?？谏虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口半勞保口學(xué)生醫(yī)療基金或保險(xiǎn)口

血型：AQBDABQ0口身高CM體重Kg

二、個(gè)人健康行為習(xí)慣

1、吸煙：是口否口

目前吸煙口，煙齡年，每日吸煙支；

開始吸煙時(shí)間；已戒煙年；以往每日吸煙支；

2、飲酒：是口否口

目前飲酒口，酒齡年，每月次，每次兩，

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

開始飲酒時(shí)間;己戒酒年，以往飲酒每月次，每次兩,

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

3、飲食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，煙熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏葷口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定時(shí)用餐：是口否口

5、刷牙次數(shù)（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、體力活動(dòng)或鍛煉情況：

（1）體力活動(dòng)或鍛煉情況：不鍛煉口每周＜3次口每周3次以上口無(wú)規(guī)律口

（2）體力活動(dòng)類型：散步口登山口體力勞動(dòng)口其他

（3）活動(dòng)時(shí)間：＜20分鐘/天40分鐘/天1小時(shí)以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、殘疾情況：視力殘疾口聽力殘疾口言語(yǔ)殘疾口肢體殘疾口

智力殘疾口精神殘疾口其他殘疾口殘疾證號(hào)：

2、既往個(gè)人史：

住院情況：有口無(wú)口

既往疾病史（指過去因病住院、慢性病、傳染病的發(fā)生發(fā)展情況）：

疾病名稱起止年月住院情況轉(zhuǎn)歸情況

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：?jiǎn)逝迹▋赡曛畠?nèi)）口獨(dú)居口子女離家口

3、生育史：現(xiàn)有子女人，人流次，引產(chǎn)次

月經(jīng)史（70歲后不記錄）：初潮年齡歲，絕經(jīng)年齡歲，月經(jīng)周期天

痛經(jīng)：有口無(wú)口不詳口，月經(jīng)量：多口少口中口不穩(wěn)定口

避孕措施：結(jié)扎手術(shù)口放環(huán)口外用工具口服藥口其他

4、家族史：直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患過下列疾病/癥狀

（1）高血壓（2）高血脂（3）冠心病（4）腦卒中（中風(fēng)）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）結(jié)腸癌（12）直腸癌（13）糖尿病

（14）血友?。?5）精神?。?6）肥胖（17）癲癇（18）其他

祖父母輩：父母輩:

同輩：子女輩：

5、藥物過敏史和輸血史：

有口:藥物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

無(wú)口不詳口

6、輸血史：有口：時(shí)間年月，時(shí)間：年月

無(wú)口不詳口

7、免疫預(yù)防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口風(fēng)疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰質(zhì)炎糖丸口卡介苗口破傷風(fēng)口其他

主要健康問題目錄

序號(hào)發(fā)生時(shí)間主要健康問題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時(shí)記錄人

間

主要健康問題：指住院、慢性病、傳染病、持續(xù)性健康指標(biāo)異常等情況，例如：外傷、高血壓、糖

尿病、肺結(jié)核、單純性血脂異常、體重指數(shù)異常等。

農(nóng)民健康體檢表

體檢單位(蓋章)：體檢時(shí)間：年月日合作醫(yī)療證號(hào):

姓名性別出生年月

戶籍所在地聯(lián)系電話

既往史

家族史

身高(CM)體重(Kg)

血壓心率

心臟

內(nèi)科肺部

肝脾

其它醫(yī)師簽名：

甲狀腺脊柱

外科淋巴四肢

關(guān)節(jié)其他醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

B超

醫(yī)師簽名：

血常規(guī)尿常規(guī)

大便常規(guī)空腹血糖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT醫(yī)師簽名：

胸部X線透視

醫(yī)師簽名

體檢結(jié)果

主檢醫(yī)師簽名：

指導(dǎo)建議

與意見

注：1、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查原始記錄單必須粘貼在體檢表背面。2、體檢結(jié)果填寫要規(guī)范，如“本次體檢項(xiàng)目未見

明顯異?！?，“本次體檢項(xiàng)目顯示主要問題……3、以書面形式向體檢者反饋體檢結(jié)果。4、體檢完成后，體檢表必

須存入個(gè)人健康檔案。5,此表為體檢基本項(xiàng)目樣張，各地可增加其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

相關(guān)報(bào)告單粘貼

個(gè)人就診記錄

日期病情記錄診療情況及保健指導(dǎo)主診醫(yī)生姓名

個(gè)人健康檔案身份證號(hào)：

一、個(gè)人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性別：男口女口未說明的性別口民族：

婚姻狀況：未婚口已婚口喪偶口離異口其他口

文化程度：文盲半文盲口小學(xué)口初中口高中或中?？诖髮＜按髮Ｒ陨峡诓辉斂?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療口城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口職工醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口

職工家屬醫(yī)保口商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口半勞?？趯W(xué)生醫(yī)療基金或保險(xiǎn)口

血型：AQBDABQ0口身高CM體重Kg

二、個(gè)人健康行為習(xí)慣

1、吸煙：是口否口

目前吸煙口，煙齡年，每日吸煙支；

開始吸煙時(shí)間；已戒煙年；以往每日吸煙支；

2、飲酒：是口否口

目前飲酒口，酒齡年，每月次，每次兩，

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

開始飲酒時(shí)間;己戒酒年，以往飲酒每月次，每次兩,

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

3、飲食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，煙熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏葷口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定時(shí)用餐：是口否口

5、刷牙次數(shù)（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、體力活動(dòng)或鍛煉情況：

（1）體力活動(dòng)或鍛煉情況：不鍛煉口每周＜3次口每周3次以上口無(wú)規(guī)律口

（2）體力活動(dòng)類型：散步口登山口體力勞動(dòng)口其他

（3）活動(dòng)時(shí)間：＜20分鐘/天40分鐘/天1小時(shí)以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、殘疾情況：視力殘疾口聽力殘疾口言語(yǔ)殘疾口肢體殘疾口

智力殘疾口精神殘疾口其他殘疾口殘疾證號(hào)：

2、既往個(gè)人史：

住院情況：有口無(wú)口

既往疾病史（指過去因病住院、慢性病、傳染病的發(fā)生發(fā)展情況）：

疾病名稱起止年月住院情況轉(zhuǎn)歸情況

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：?jiǎn)逝迹▋赡曛畠?nèi)）口獨(dú)居口子女離家口

3、生育史：現(xiàn)有子女人，人流次，引產(chǎn)次

月經(jīng)史（70歲后不記錄）：初潮年齡歲，絕經(jīng)年齡歲，月經(jīng)周期天

痛經(jīng)：有口無(wú)口不詳口，月經(jīng)量：多口少口中口不穩(wěn)定口

避孕措施：結(jié)扎手術(shù)口放環(huán)口外用工具口服藥口其他

4、家族史：直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患過下列疾病/癥狀

（1）高血壓（2）高血脂（3）冠心?。?）腦卒中（中風(fēng)）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）結(jié)腸癌（12）直腸癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神?。?6）肥胖（17）癲癇（18）其他

祖父母輩：父母輩:

同輩：子女輩：

5、藥物過敏史和輸血史：

有口:藥物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

無(wú)口不詳口

6、輸血史：有口：時(shí)間年月，時(shí)間：年月

無(wú)口不詳口

7、免疫預(yù)防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口風(fēng)疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰質(zhì)炎糖丸口卡介苗口破傷風(fēng)口其他

主要健康問題目錄

序號(hào)發(fā)生時(shí)間主要健康問題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時(shí)記錄人

間

主要健康問題：指住院、慢性病、傳染病、持續(xù)性健康指標(biāo)異常等情況，例如：外傷、高血壓、糖

尿病、肺結(jié)核、單純性血脂異常、體重指數(shù)異常等。

農(nóng)民健康體檢表

體檢單位(蓋章)：體檢時(shí)間：年月日合作醫(yī)療證號(hào):

姓名性別出生年月

戶籍所在地聯(lián)系電話

既往史

家族史

身高(CM)體重(Kg)

血壓心率

心臟

內(nèi)科肺部

肝脾

其它醫(yī)師簽名：

甲狀腺脊柱

外科淋巴四肢

關(guān)節(jié)其他醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

B超

醫(yī)師簽名：

血常規(guī)尿常規(guī)

大便常規(guī)空腹血糖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT醫(yī)師簽名：

胸部X線透視

醫(yī)師簽名

體檢結(jié)果

主檢醫(yī)師簽名：

指導(dǎo)建議

與意見

注：1、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查原始記錄單必須粘貼在體檢表背面。2、體檢結(jié)果填寫要規(guī)范，如“本次體檢項(xiàng)目未見

明顯異?！保氨敬误w檢項(xiàng)目顯示主要問題……3、以書面形式向體檢者反饋體檢結(jié)果。4、體檢完成后，體檢表必

須存入個(gè)人健康檔案。5,此表為體檢基本項(xiàng)目樣張，各地可增加其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

相關(guān)報(bào)告單粘貼

個(gè)人就診記錄

日期病情記錄診療情況及保健指導(dǎo)主診醫(yī)生姓名

個(gè)人健康檔案身份證號(hào)：

一、個(gè)人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性別：男口女口未說明的性別口民族：

婚姻狀況：未婚口已婚口喪偶口離異口其他口

文化程度：文盲半文盲口小學(xué)口初中口高中或中?？诖髮＜按髮Ｒ陨峡诓辉斂?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療口城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口職工醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口

職工家屬醫(yī)?？谏虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口半勞保口學(xué)生醫(yī)療基金或保險(xiǎn)口

血型：AQBDABQ0口身高CM體重Kg

二、個(gè)人健康行為習(xí)慣

1、吸煙：是口否口

目前吸煙口，煙齡年，每日吸煙支；

開始吸煙時(shí)間；已戒煙年；以往每日吸煙支；

2、飲酒：是口否口

目前飲酒口，酒齡年，每月次，每次兩，

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

開始飲酒時(shí)間;己戒酒年，以往飲酒每月次，每次兩,

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

3、飲食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，煙熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏葷口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定時(shí)用餐：是口否口

5、刷牙次數(shù)（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、體力活動(dòng)或鍛煉情況：

（1）體力活動(dòng)或鍛煉情況：不鍛煉口每周＜3次口每周3次以上口無(wú)規(guī)律口

（2）體力活動(dòng)類型：散步口登山口體力勞動(dòng)口其他

（3）活動(dòng)時(shí)間：＜20分鐘/天40分鐘/天1小時(shí)以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、殘疾情況：視力殘疾口聽力殘疾口言語(yǔ)殘疾口肢體殘疾口

智力殘疾口精神殘疾口其他殘疾口殘疾證號(hào)：

2、既往個(gè)人史：

住院情況：有口無(wú)口

既往疾病史（指過去因病住院、慢性病、傳染病的發(fā)生發(fā)展情況）：

疾病名稱起止年月住院情況轉(zhuǎn)歸情況

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：?jiǎn)逝迹▋赡曛畠?nèi)）口獨(dú)居口子女離家口

3、生育史：現(xiàn)有子女人，人流次，引產(chǎn)次

月經(jīng)史（70歲后不記錄）：初潮年齡歲，絕經(jīng)年齡歲，月經(jīng)周期天

痛經(jīng)：有口無(wú)口不詳口，月經(jīng)量：多口少口中口不穩(wěn)定口

避孕措施：結(jié)扎手術(shù)口放環(huán)口外用工具口服藥口其他

4、家族史：直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患過下列疾病/癥狀

（1）高血壓（2）高血脂（3）冠心病（4）腦卒中（中風(fēng)）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）結(jié)腸癌（12）直腸癌（13）糖尿病

（14）血友?。?5）精神?。?6）肥胖（17）癲癇（18）其他

祖父母輩：父母輩:

同輩：子女輩：

5、藥物過敏史和輸血史：

有口:藥物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

無(wú)口不詳口

6、輸血史：有口：時(shí)間年月，時(shí)間：年月

無(wú)口不詳口

7、免疫預(yù)防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口風(fēng)疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰質(zhì)炎糖丸口卡介苗口破傷風(fēng)口其他

主要健康問題目錄

序號(hào)發(fā)生時(shí)間主要健康問題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時(shí)記錄人

間

主要健康問題：指住院、慢性病、傳染病、持續(xù)性健康指標(biāo)異常等情況，例如：外傷、高血壓、糖

尿病、肺結(jié)核、單純性血脂異常、體重指數(shù)異常等。

農(nóng)民健康體檢表

體檢單位(蓋章)：體檢時(shí)間：年月日合作醫(yī)療證號(hào):

姓名性別出生年月

戶籍所在地聯(lián)系電話

既往史

家族史

身高(CM)體重(Kg)

血壓心率

心臟

內(nèi)科肺部

肝脾

其它醫(yī)師簽名：

甲狀腺脊柱

外科淋巴四肢

關(guān)節(jié)其他醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

B超

醫(yī)師簽名：

血常規(guī)尿常規(guī)

大便常規(guī)空腹血糖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT醫(yī)師簽名：

胸部X線透視

醫(yī)師簽名

體檢結(jié)果

主檢醫(yī)師簽名：

指導(dǎo)建議

與意見

注：1、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查原始記錄單必須粘貼在體檢表背面。2、體檢結(jié)果填寫要規(guī)范，如“本次體檢項(xiàng)目未見

明顯異?！保氨敬误w檢項(xiàng)目顯示主要問題……3、以書面形式向體檢者反饋體檢結(jié)果。4、體檢完成后，體檢表必

須存入個(gè)人健康檔案。5,此表為體檢基本項(xiàng)目樣張，各地可增加其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

相關(guān)報(bào)告單粘貼

個(gè)人就診記錄

日期病情記錄診療情況及保健指導(dǎo)主診醫(yī)生姓名

個(gè)人健康檔案身份證號(hào)：

一、個(gè)人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性別：男口女口未說明的性別口民族：

婚姻狀況：未婚口已婚口喪偶口離異口其他口

文化程度：文盲半文盲口小學(xué)口初中口高中或中?？诖髮＜按髮Ｒ陨峡诓辉斂?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療口城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口職工醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口

職工家屬醫(yī)?？谏虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口半勞?？趯W(xué)生醫(yī)療基金或保險(xiǎn)口

血型：AQBDABQ0口身高CM體重Kg

二、個(gè)人健康行為習(xí)慣

1、吸煙：是口否口

目前吸煙口，煙齡年，每日吸煙支；

開始吸煙時(shí)間；已戒煙年；以往每日吸煙支；

2、飲酒：是口否口

目前飲酒口，酒齡年，每月次，每次兩，

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

開始飲酒時(shí)間;己戒酒年，以往飲酒每月次，每次兩,

常飲酒類：白酒口黃酒口啤酒口其他

3、飲食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，煙熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏葷口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定時(shí)用餐：是口否口

5、刷牙次數(shù)（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、體力活動(dòng)或鍛煉情況：

（1）體力活動(dòng)或鍛煉情況：不鍛煉口每周＜3次口每周3次以上口無(wú)規(guī)律口

（2）體力活動(dòng)類型：散步口登山口體力勞動(dòng)口其他

（3）活動(dòng)時(shí)間：＜20分鐘/天40分鐘/天1小時(shí)以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、殘疾情況：視力殘疾口聽力殘疾口言語(yǔ)殘疾口肢體殘疾口

智力殘疾口精神殘疾口其他殘疾口殘疾證號(hào)：

2、既往個(gè)人史：

住院情況：有口無(wú)口

既往疾病史（指過去因病住院、慢性病、傳染病的發(fā)生發(fā)展情況）：

疾病名稱起止年月住院情況轉(zhuǎn)歸情況

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：?jiǎn)逝迹▋赡曛畠?nèi)）口獨(dú)居口子女離家口

3、生育史：現(xiàn)有子女人，人流次，引產(chǎn)次

月經(jīng)史（70歲后不記錄）：初潮年齡歲，絕經(jīng)年齡歲，月經(jīng)周期天

痛經(jīng)：有口無(wú)口不詳口，月經(jīng)量：多口少口中口不穩(wěn)定口

避孕措施：結(jié)扎手術(shù)口放環(huán)口外用工具口服藥口其他

4、家族史：直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患過下列疾病/癥狀

（1）高血壓（2）高血脂（3）冠心?。?）腦卒中（中風(fēng)）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）結(jié)腸癌（12）直腸癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神?。?6）肥胖（17）癲癇（18）其他

祖父母輩：父母輩:

同輩：子女輩：

5、藥物過敏史和輸血史：

有口:藥物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

無(wú)口不詳口

6、輸血史：有口：時(shí)間年月，時(shí)間：年月

無(wú)口不詳口

7、免疫預(yù)防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口風(fēng)疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰質(zhì)炎糖丸口卡介苗口破傷風(fēng)口其他

主要健康問題目錄

序號(hào)發(fā)生時(shí)間主要健康問題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時(shí)記錄人

間

主要健康問題：指住院、慢性病、傳染病、持續(xù)性健康指標(biāo)異常等情況，例如：外傷、高血壓、糖

尿病、肺結(jié)核、單純性血脂異常、體重指數(shù)異常等。

農(nóng)民健康體檢表

體檢單位(蓋章)：