（醫(yī)療藥品管理）零售藥店申請表和材料內(nèi)容

(醫(yī)療藥品管理)零售藥店《藥品運(yùn)營許可證》新發(fā)申請表(籌建)申請人(公章)：申請事項(xiàng)：新發(fā)《藥品運(yùn)營許可證》(籌建)藥品□生物制品(除血液制品)藥品□生物制品(除血液制品)《藥品運(yùn)營許可證》申請表(籌建) (職稱) (職稱)執(zhí)業(yè)(職稱)證書名稱及執(zhí)業(yè)(職稱)證書名稱及擬運(yùn)營范圍：(于擬運(yùn)營項(xiàng)目前的空格內(nèi)打勾。)□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化從業(yè)總情人況員任 設(shè)施、設(shè)備：營業(yè)場所方位示意圖：(按照上北下南的方向畫圖，至少分別畫出倆條縱向和橫向營業(yè)場所平面尺寸圖：(按照上北下南的方向畫圖。)審查意見審核意見審批意見《藥品運(yùn)營許可證》新發(fā)(籌建)申請材料目錄1《藥品運(yùn)營許可證》新發(fā)申請表(籌建)23組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(申請人為單位的提供)4法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人材料(身份證明復(fù)印件、個人簡歷)5質(zhì)量負(fù)責(zé)人及其他藥學(xué)技術(shù)人員材料(身份證明復(fù)印件、個人簡質(zhì)量管理壹年之上工作經(jīng)歷證明原件)67或租賃合同復(fù)印件8復(fù)印件91目的權(quán)證的，應(yīng)通式表達(dá)，確保具體、真實(shí)。4.5章。4.5斷。個人簡歷必須真實(shí)可查，不得弄虛作假。6勞動部門提供的制式合同書樣式。8房屋產(chǎn)權(quán)證的，需提供房合同、鄉(xiāng)鎮(zhèn)之上政府或街道辦出具的房屋產(chǎn)權(quán)及用途證明。提交材料統(tǒng)壹使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼且裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，且出示原件供核對。加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人于每壹頁上簽名?！端幤愤\(yùn)營許可證》新發(fā)申請表(驗(yàn)收)申請人(公章)：申請事項(xiàng)：新發(fā)《藥品運(yùn)營許可證》(驗(yàn)收)□生化藥品□生物制品(除血液制品)□生化藥品□生物制品(除血液制品) □中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素學(xué)歷(職稱)學(xué)歷(職稱)其他藥學(xué)技術(shù)人員組織機(jī)構(gòu)代碼證人員情況執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師配備總量(臺)檢查組成員姓名(簽名)檢查情況及結(jié)論根據(jù)《江蘇省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》和《淮安市； (是否符合)《江蘇省開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》和《淮安市開辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》的要求。審批部門意見審查意見審核意見審批意見 (公章)許可的內(nèi)容、事項(xiàng) (負(fù)責(zé)人)□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品(除血液制品)《藥品運(yùn)營許可證》新發(fā)(驗(yàn)收)申請材料目錄1《藥品運(yùn)營許可證》新發(fā)申請表(驗(yàn)收)23行政部門出具的擬辦企業(yè)“名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”或營業(yè)執(zhí)照4組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(申請人為單位的提供)5法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人材料(身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)歷證書復(fù)印件、無禁止行業(yè)準(zhǔn)入情況申明)6質(zhì)量負(fù)責(zé)人及其他藥學(xué)技術(shù)人員材料(身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)歷證書復(fù)印件、職稱證明復(fù)印件、未于其它單位任職證明以及從事藥品運(yùn)營質(zhì)量管理壹年之上工作經(jīng)歷證明原件、無禁止行業(yè)準(zhǔn)入情況申明)789術(shù)人員的藥品管理法律、法規(guī)答題件復(fù)印件、平面布置圖1表中應(yīng)由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項(xiàng)填寫。沒有該項(xiàng)目的填寫載地址為準(zhǔn)，沒有產(chǎn)權(quán)證的，應(yīng)通過路名、門牌號、樓層、方位、某某出租屋等方式表達(dá)，確保具體、真實(shí)。26質(zhì)量負(fù)責(zé)人及其他藥學(xué)技術(shù)人員屬于以下情況的，仍應(yīng)按以下要求提供關(guān)聯(lián)材料：①藥學(xué)技術(shù)人員非本市戶籍的，仍需提供：轄區(qū)內(nèi)公安機(jī)關(guān)出具的暫住證明、戶籍所于地的市級藥監(jiān)部門出具的未于當(dāng)?shù)厝温毜淖C明。②執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師或其他需要注冊的藥學(xué)技術(shù)人員仍需提供注冊證明復(fù)印件。7勞動部門提供的制式合同書樣式。8于職于崗承諾書須由藥學(xué)技術(shù)人員本人當(dāng)場簽字。心的健康證或者二級之上醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案單，體檢方案單應(yīng)包括必要的體檢項(xiàng)目。運(yùn)營用房地理方位圖應(yīng)按照上北下南、左西右東的要求繪制，至少分別畫出倆條縱向和橫向道路，且標(biāo)明參照物及和參照物的距離。運(yùn)營用房平面布置圖應(yīng)按照上北下南、左西右東的要求繪制，標(biāo)明尺寸，且注明柜臺位置及藥品分類陳列情況。提交材料統(tǒng)壹使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼且裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，且出示原件供核對。單位印章，由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人于每壹頁上簽名。申請人(公章)：(學(xué)歷)無未結(jié)案件情況： (蓋章)稱 (學(xué)歷) (蓋章)現(xiàn)場檢查情況和結(jié)論：(不需現(xiàn)場檢查的，本欄不填)審批部門意見審查意見審核意見審批意見簽名：年月日(公章)123456擬變更人員材料(身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)明復(fù)印件、上崗證明復(fù)印件)變更法定代表人7擬變更人員和原法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人對店內(nèi)8員和總部簽訂的加盟協(xié)議復(fù)印件。9擬變更人員和藥學(xué)技術(shù)人員簽訂的勞動合同復(fù)印件擬變更人員材料(身份證明復(fù)印件、個人簡歷、學(xué)件、職稱證明復(fù)印件、未于其它單位任事藥品運(yùn)營質(zhì)量管理壹年之上工作經(jīng)歷上崗證明復(fù)印件)變更質(zhì)量負(fù)責(zé)人或其他藥學(xué)技術(shù)件復(fù)印件、平面布置圖1權(quán)證所載地址為準(zhǔn)，沒有產(chǎn)權(quán)證的，應(yīng)通過路名、門牌號、樓層、方位、某某出租屋等方式表示，確保具體、真實(shí)。填報(bào)變更申請。6.10.13證正反面均需復(fù)印，且顯示于同壹頁面，由本人簽名或蓋章。6.10.13個人簡歷從開始工作或從學(xué)校走上社會填起，時間上不得有中斷。個人簡歷必須真實(shí)可查，不得弄虛作假。6.10.13止行業(yè)準(zhǔn)入情況申明必須由本人簽名或蓋章。住證明、戶籍所于地的市級藥監(jiān)部門出具的未于當(dāng)?shù)厝温毜淖C明。執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師仍需提供注冊證復(fù)印件。6.10.13健康證明指轄區(qū)內(nèi)疾病控制中心的健康證或者二級之上醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案單，體檢方案單應(yīng)包括必要的體檢項(xiàng)目。9.11.13勞動部門提供的制式合同書樣式。于職于崗承諾書須由藥學(xué)技術(shù)人員本人當(dāng)場簽字。尺寸，且注明柜臺位置及藥品分類陳列情況。具的房屋產(chǎn)權(quán)及用途證明。分別畫出倆條縱向和橫向道路，且標(biāo)明參照物及和參照物的距離?；虼蛴。顑?nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，且出示原件供核對。單位印章，由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人于每壹頁上簽名。申請人(公章)：企業(yè)蓋章:年月日運(yùn)營范圍：(于申請運(yùn)營項(xiàng)目前的空格內(nèi)打勾。)□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品(除血液制品) (鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村) (學(xué)歷) (學(xué)歷)稱審批部門意見簽名：年月日(公章)□中成藥□中藥飲片□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品(除血液制品)123456789167運(yùn)營情況重點(diǎn)排查表由申請人對照企業(yè)實(shí)際情況如實(shí)填寫。8照片清晰，應(yīng)包括企業(yè)外部照片(包括企業(yè)門面、招牌，相鄰店面情況)，內(nèi)部照片(基本設(shè)施設(shè)備和藥品陳列情況)。9勞動部門提供的制式合同書樣式。提交材料統(tǒng)壹使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼且裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，且出示原件供核對。申請人委托代理人辦理的，需提供授權(quán)委托書。授權(quán)委托書需加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。申報(bào)人提供的所有為復(fù)印件的材料，有企業(yè)印章的，于每壹頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人于每壹頁上簽名。申請人(公章)：名審批部門意見查意見審查意見審核意見審批意見12345671有該項(xiàng)目的填2《藥品運(yùn)營許可證》正本或副本均已遺失的，此項(xiàng)不提供。提交材料統(tǒng)壹使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼且裝訂成冊。由申請?zhí)顑?nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清楚，不能涂改。復(fù)印件應(yīng)清晰可辨，且出示原件供核對。蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人于每壹頁上簽名。申請人(公章)：簽名(蓋章)：簽名(蓋章)：審批部門意簽名(蓋章)：簽字(蓋章