2023年2月對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)（新區(qū)醫(yī)院版）

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為依法依規(guī)使用醫(yī)保基金

滑縣醫(yī)療保障局

2023年3月目錄一、國(guó)家政策解讀：

一條例三令三意見(jiàn)二、我縣政策解讀（協(xié)議）三、醫(yī)保、醫(yī)療所面對(duì)的政治形式四、我局檢查方法暨你院規(guī)避違規(guī)的措施五、我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題（河南省醫(yī)保局飛檢中檢發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、我縣醫(yī)保局全覆蓋檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題）

一、國(guó)家政策解讀一條例三令三意見(jiàn)一條例：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

（國(guó)務(wù)院第735號(hào)令）三

令：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》

（國(guó)家醫(yī)保局第1號(hào)令）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局第2號(hào)令）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局第3號(hào)令）三意見(jiàn)：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》

《加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》

《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》

二、我縣政策解讀（協(xié)議及相關(guān)政策）三、醫(yī)保、醫(yī)療所面對(duì)的政治形式02.以法制手段解決醫(yī)?；鹗褂猛怀鰡?wèn)題是當(dāng)前的政治形式滑縣從職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合到當(dāng)前的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，幾乎實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。我們要清楚的是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)為基本原則的，是對(duì)人身健康醫(yī)療保障的具體實(shí)施政策。所以說(shuō)：是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。四、我局檢查方法暨你院規(guī)避違

規(guī)的措施檢查工作方式飛查檢查工作分工目錄Contents工作分組安排帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)：全面統(tǒng)籌、總體調(diào)度、把控質(zhì)量、確保成效組長(zhǎng)：制訂檢查方案和實(shí)施計(jì)劃、人員分工編組工作；調(diào)取相關(guān)資質(zhì)證明；實(shí)時(shí)掌握各組檢查進(jìn)展情況；落實(shí)檢查組長(zhǎng)布置的工作要求；完成檢查工作反饋和報(bào)告。醫(yī)學(xué)組：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)場(chǎng)所、診療設(shè)備進(jìn)行巡視；對(duì)醫(yī)技人員資質(zhì)情況進(jìn)行審核；對(duì)在院病歷進(jìn)行檢查；調(diào)查詢問(wèn)相關(guān)人員；根據(jù)檢查結(jié)果形成數(shù)據(jù)規(guī)則；對(duì)數(shù)據(jù)規(guī)則運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行校驗(yàn)；形成小組總結(jié)報(bào)告及數(shù)據(jù)報(bào)表財(cái)務(wù)組：根據(jù)檢查需要完成財(cái)務(wù)審計(jì)等事項(xiàng)；對(duì)財(cái)務(wù)、設(shè)備、信息數(shù)據(jù)進(jìn)行審查完成藥品、耗材盤(pán)存；形成小組總結(jié)報(bào)告及數(shù)據(jù)報(bào)表。其他組（信息組)：對(duì)信息人員、設(shè)備的分工及管理；對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，完成數(shù)據(jù)清洗比對(duì)；根據(jù)檢查需求進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；對(duì)各檢查組業(yè)務(wù)需求進(jìn)行統(tǒng)籌分配；調(diào)度數(shù)據(jù)提取工作并完成；數(shù)據(jù)保密工作任務(wù)。現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式由面及點(diǎn)注：一、通用規(guī)則確定依據(jù)：1.醫(yī)保政策規(guī)定、2.后臺(tái)系統(tǒng)規(guī)則、3.日常發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、4.平時(shí)檢查工作經(jīng)驗(yàn)二、驗(yàn)證、精準(zhǔn)核定：對(duì)依照通用篩選規(guī)則提取的數(shù)據(jù)，隨機(jī)抽取部分病歷進(jìn)行核驗(yàn)，確定有無(wú)違規(guī)，通過(guò)反復(fù)抽查驗(yàn)證，對(duì)違規(guī)問(wèn)題定性定量。

(3次驗(yàn)證，精準(zhǔn)核定)*根據(jù)通用規(guī)則篩選數(shù)據(jù)，并隨機(jī)抽取部分病歷加以驗(yàn)證對(duì)于發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，到相關(guān)科室走訪詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)與相關(guān)科室人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，并即時(shí)做《詢問(wèn)筆錄》，固定證據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查方式對(duì)重點(diǎn)科室走訪、病歷抽查等發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，通知信息組做大數(shù)據(jù)篩查，評(píng)估是否具有普遍性篩查涉及人次及金額，隨機(jī)抽取部分病歷加以驗(yàn)證對(duì)于發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，到相關(guān)科室、病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)與相關(guān)科室人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，并即時(shí)做《詢問(wèn)筆錄》，固定證據(jù)與綜合組溝通大數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，通知信息組做大數(shù)據(jù)篩查（每個(gè)項(xiàng)目名稱、涉及人次、金額及明細(xì)，單獨(dú)建立excel表格留存）以點(diǎn)擴(kuò)面現(xiàn)場(chǎng)檢查重點(diǎn)抽查電子病歷信息和收費(fèi)明細(xì)清單，現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)檢查、檢驗(yàn)及治療設(shè)備，核查是否存在多收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為是否存在過(guò)度醫(yī)療、違反物價(jià)部門(mén)相關(guān)規(guī)定等其他違規(guī)行為、核查耗材使用合理性通過(guò)核查醫(yī)院內(nèi)部收費(fèi)組套，核查是否存在院內(nèi)診療項(xiàng)目串換收費(fèi)、重復(fù)、分解收費(fèi)提取醫(yī)院設(shè)備處、財(cái)務(wù)處、信息處耗材數(shù)據(jù)，對(duì)該院執(zhí)行耗材價(jià)格管控、進(jìn)銷(xiāo)存管理、使用情況進(jìn)行檢查檢查重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查注意事項(xiàng)1.資質(zhì)問(wèn)題

國(guó)家及省級(jí)限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、康復(fù)理療師2.藥品問(wèn)題

藥品目錄：對(duì)于中藥，中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則開(kāi)具中藥處方；其他類(lèi)別的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開(kāi)具中成藥處方；取得省級(jí)以上教育行政部門(mén)認(rèn)可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的，或者參加省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)認(rèn)可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班（總學(xué)時(shí)數(shù)不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應(yīng)證書(shū)的，或者按照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》有關(guān)規(guī)定跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書(shū)》的，既可以開(kāi)具中成藥處方，也可以開(kāi)具中藥飲片處方。（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2019】558號(hào)）現(xiàn)場(chǎng)檢查注意事項(xiàng)3.耗材問(wèn)題

高值醫(yī)用耗材收取在診療目錄中的除外內(nèi)容單獨(dú)收??；高值醫(yī)用耗材檢查時(shí)首先核對(duì)發(fā)票和收取費(fèi)用，核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2019年12月31日后是否嚴(yán)格執(zhí)行取消耗材加成。其次核實(shí)一定時(shí)期出庫(kù)量和系統(tǒng)使用量，耗材數(shù)量是否有小數(shù)，從而判斷耗材有無(wú)重復(fù)使用。最后，查看病歷，植入耗材和高值耗材單所貼條形碼和手術(shù)記錄、收費(fèi)清單是否一致，必要時(shí)查看術(shù)中術(shù)后影像資料從而判定實(shí)際植入數(shù)量和收費(fèi)數(shù)量是否一致。4.集中采購(gòu)中選產(chǎn)品及非中選產(chǎn)品（指同通用名藥品或者同類(lèi)醫(yī)用耗材）采購(gòu)、使用、報(bào)銷(xiāo)情況五、我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題（一）DIP付費(fèi)改革后的常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)行為（二）根據(jù)《河南省最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理手冊(cè)》結(jié)合日常檢查總結(jié)的多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（三）省局飛檢和我局全覆蓋檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（四）2019年-2022年國(guó)家醫(yī)保局飛檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（五）針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列出問(wèn)題清單（一）DIP付費(fèi)改革后的常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)行為1、高套病組：高套分組是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)調(diào)整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實(shí)際情況不符，將低權(quán)重病例分入高權(quán)重病組，以獲取更高的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)額度。（1）高套疾病診斷；（2）高套并發(fā)癥/合并癥；（3）高套手術(shù)操作；（4）無(wú)中生有：高套與本次治療無(wú)關(guān)其他診斷；（5）高套入院標(biāo)準(zhǔn)。2、低標(biāo)入院：有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低住院患者收治標(biāo)準(zhǔn)，將門(mén)診可以治療的病例收治住院，以降低同組別的資源消耗量，從而獲取更多的盈利空間。（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)健部門(mén)制定的住院標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南》，將無(wú)入院指征可在門(mén)診治療的患者收治住院的。包括：病情簡(jiǎn)單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；門(mén)診常見(jiàn)疾病、手術(shù)可在門(mén)診或門(mén)診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術(shù)后拔管、口腔門(mén)診治療等。（2）病人在院期間只做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查和簡(jiǎn)單治療的，以健康查體為主要目的。（3）病種或病情與收治病區(qū)（科室）專(zhuān)業(yè)不相關(guān)的。（4）病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。（5）向病人過(guò)分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷(xiāo)誘導(dǎo)病人住院接受治療的。（6）其他認(rèn)定為降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況。（一）DIP付費(fèi)改革后的常見(jiàn)醫(yī)保違規(guī)行為

3、分解住院：為了節(jié)省一次住院（一次DIP支付）中的成本、增加住院例數(shù)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將原本一次住院切分為兩次以上，或者按照DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制患者住院天數(shù)及醫(yī)療資源消耗水平，在達(dá)到“一定標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)就讓其出院，形成對(duì)一次住院行為的分解，造成患者不必要的重復(fù)入院，使得醫(yī)保支付費(fèi)用隨患者住院次數(shù)的增加而增加。（1）在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的。（2）在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)重新辦理出入院手續(xù)的。（3）不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，而讓其轉(zhuǎn)為自費(fèi)一段時(shí)間后，再重新入院的或假出入院。（4）在15日內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫(yī)院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院（相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外）。（5）其它可以認(rèn)定為分解住院的行為4、轉(zhuǎn)移費(fèi)用：具體包括住院成本向門(mén)診轉(zhuǎn)移、醫(yī)保費(fèi)用向自費(fèi)轉(zhuǎn)移等，目的是減少住院范圍內(nèi)產(chǎn)生的服務(wù)成本，以獲得更多結(jié)余。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)把患者原本在住院期間完成的項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到門(mén)診完成，如住院檢查前移至門(mén)診等；把醫(yī)保政策覆蓋的診療項(xiàng)目、藥品、耗材等轉(zhuǎn)為自費(fèi)，引導(dǎo)患者到院外藥店購(gòu)買(mǎi)自費(fèi)藥品等。5、推諉患者：有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選取病情相對(duì)較輕的患者，拒收資源消耗高的重患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重或者基礎(chǔ)狀況較差、不確定性高的老年患者等，從而降低資源平均消耗量。

（二）根據(jù)《河南省最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理手冊(cè)》結(jié)合日常檢查總結(jié)的多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)是醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重要的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，既能體現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、專(zhuān)家的知識(shí)、技術(shù)價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院自身發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益發(fā)展的同時(shí)，也受醫(yī)療保障、衛(wèi)健等政府部門(mén)和群眾監(jiān)督。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)共分為四大部分：綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)、醫(yī)技診療類(lèi)、臨床診療類(lèi)、中醫(yī)及民族醫(yī)療類(lèi)。1、編碼1開(kāi)頭的“一般醫(yī)療服務(wù)”，需要注意的是診查費(fèi)、床位費(fèi)的收取，是掐頭去尾的；取暖費(fèi)僅限11月15日至次年3月15日期間內(nèi)按實(shí)際住院床日收取。等等……2、編碼2開(kāi)頭的“醫(yī)技診療類(lèi)”，需要注意的是醫(yī)學(xué)影像加強(qiáng)、成像等（編碼21）；超聲檢查類(lèi)，需要特別提醒的是彩色多普勒超聲常規(guī)是有項(xiàng)目限制的，比如腹部彩色多普勒超聲常規(guī)，檢查項(xiàng)目必須是肝膽脾胰雙腎，少檢查一項(xiàng)都不能收80元；頸部血管彩色多普勒超聲，備注是：檢查2根及以下血管的按50%收取。編碼25的檢驗(yàn)類(lèi)，免疫法、金標(biāo)法要分清楚；乙肝五項(xiàng)--乙肝表面抗原同時(shí)檢驗(yàn)、糞便常規(guī)--糞便隱血試驗(yàn)同時(shí)檢驗(yàn)；風(fēng)濕三項(xiàng)、甲胎蛋白、電解質(zhì)、B型鈉尿肽、急性心肌梗死全定量測(cè)定等非常規(guī)納入常規(guī)檢查，等等……

3、編碼3開(kāi)頭的臨床診療類(lèi)，物理療法3401，康復(fù)療法3402，精神科3115，還有手術(shù)、麻醉類(lèi)，等等，都需要注意。臨床診療類(lèi)是出現(xiàn)違規(guī)頻次最高的類(lèi)別。舉例說(shuō)明：

手術(shù)：1).經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，其中另一手術(shù)按50%加收；2).經(jīng)兩個(gè)切口的兩種不同疾病的手術(shù)，按手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)價(jià)；3).同一手術(shù)項(xiàng)目中兩個(gè)以上切口的手術(shù)，按30%加收(凡使用XX鏡實(shí)施的手術(shù)除外)4).雙側(cè)器官同時(shí)實(shí)行的手術(shù)，在相應(yīng)單側(cè)手術(shù)收費(fèi)基礎(chǔ)上加收50%。以上四種情況，麻醉費(fèi)不再另外加收。5).中醫(yī)傳統(tǒng)手術(shù)項(xiàng)目如肛腸、中醫(yī)骨傷，需在中醫(yī)相應(yīng)的診療項(xiàng)目中查找，不在此重復(fù)列項(xiàng)。6).六歲（含）以下兒童臨床手術(shù)項(xiàng)目在成人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，提高幅度不超過(guò)10%。

編碼3112開(kāi)頭的女性生殖系統(tǒng)及孕產(chǎn)(含新生兒診療)類(lèi)，虛開(kāi)的特別多，如后穹窿穿刺術(shù)、手取胎盤(pán)、人工破膜等；新生兒油浴、新生兒撫觸、新生兒洗胃、新生兒游泳等。

編碼3115開(kāi)頭的精神心理衛(wèi)生要有精神科醫(yī)師資質(zhì)；

3109020051無(wú)痛電子胃（腸）鏡含麻醉、藥品、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液等；

4、編碼4開(kāi)頭的中醫(yī)及民族診療類(lèi)，首先必須有中醫(yī)或者中西醫(yī)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和辨證施治方案。41中藥熏洗、中藥塌漬、中藥封包等，不能同時(shí)重復(fù)應(yīng)用；43針刺，要有辯證和穴位，電針和普通針刺不能同時(shí)收費(fèi)；44灸法是按次收費(fèi)，不能按穴位分解收費(fèi)；45推拿“手指點(diǎn)穴”不能與“落枕推拿治療”、“頸椎病推拿治療”等同時(shí)收費(fèi)；46中醫(yī)肛腸手術(shù)類(lèi)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)等2021年9月之前的含麻醉和藥物

臨床醫(yī)生應(yīng)該把《河南省最新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理手冊(cè)》學(xué)通學(xué)透，最起碼得把本科室涉及到的項(xiàng)目學(xué)透徹，掌握牢固，特別是每一項(xiàng)的備注、說(shuō)明、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容等。此外，還要結(jié)合臨床路徑合理的選擇收費(fèi)項(xiàng)目。（三）省局飛檢和我局全覆蓋檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

一、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

彩色多普勒超聲常規(guī)檢查、左心功能測(cè)定、頸部血管彩色多普勒超聲、糖化血紅蛋白定量測(cè)定”、人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定(Anti-HIV)、血漿D-二聚體測(cè)定（D-Dimer）、全血D-二聚體定量測(cè)定(D-Dimer)、梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定、“I”級(jí)護(hù)理

、

床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、灸法、床邊心電圖加收、3401物理治療項(xiàng)目

、

（一）彩色多普勒超聲常規(guī)檢查包括胸部(含肺、胸腔、縱隔)、腹部(含肝、膽、胰、脾、雙腎)、胃腸道、泌尿系(含雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺)、婦科(含子宮、附件、膀胱及周?chē)M織)、產(chǎn)科(含胎兒及宮腔)、男性生殖系統(tǒng)（含睪丸、附睪、輸精管、精索、前列腺）。檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)涵低于醫(yī)保規(guī)定數(shù)量，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，以腹部為例多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取全價(jià)費(fèi)用，但報(bào)告單上只顯示肝膽脾結(jié)果。（二）左心功能測(cè)定指普通心臟超聲檢查或彩色多普勒超聲檢查；含心室舒張容量(EDV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、短軸縮短率(Fs)、每搏輸出量(sV)、每分輸出量(CO)等，但是報(bào)告單上缺少“每搏輸出量（sV)”、“每分輸出量（CO)”兩項(xiàng)檢查結(jié)果（三）頸部血管彩色多普勒超聲檢查

2根及以下血管的按50%收取項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：含雙側(cè)頸動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)、靜脈，報(bào)告單上只顯示兩項(xiàng)檢查結(jié)果，醫(yī)保規(guī)定應(yīng)按半價(jià)收取費(fèi)用。（四）糖化血紅蛋白定量測(cè)定與物價(jià)中該項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不相符的情況。項(xiàng)目?jī)?nèi)涵:比色法、金標(biāo)法，但試劑盒顯示免疫散射比濁法（五）人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定(Anti-HIV)

編碼2504030190指ELAsA法、編碼2504030191指金標(biāo)法、硒標(biāo)法、編碼2504030192指免疫雙向水平測(cè)流法。注意新的診療目錄里面沒(méi)有膠體金法。（六）血漿D-二聚體測(cè)定（D-Dimer）

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵:全自動(dòng)血凝儀測(cè)定不需要試紙測(cè)定（七）全血D-二聚體定量測(cè)定(D-Dimer)

編碼s250203001項(xiàng)目?jī)?nèi)涵金標(biāo)法、s250203002全血D-二聚體定量測(cè)定(D-Dimer)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵干式法。注意查看編碼是否對(duì)照串換、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵是否正確，要求清單、報(bào)告單與診療目錄通用名稱一字不差，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵里面的方法與試劑盒子上面的方法一致。編碼、通用名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵三對(duì)照（八）梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定

編碼2504030531項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：指酶免法、編碼2504030532項(xiàng)目?jī)?nèi)涵:指凝集法、編碼2504030533項(xiàng)目?jī)?nèi)涵:化學(xué)發(fā)光法，注意查看編碼是否對(duì)照串換、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵是否正確，要求清單、報(bào)告單與診療目錄通用名稱一字不差，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵里面的方法與試劑盒子上面的方法一致。編碼、通用名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵三對(duì)照。注意梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定新的診療目錄里面沒(méi)有膠體金法。項(xiàng)目?jī)?nèi)涵錯(cuò)誤此類(lèi)問(wèn)題全是硬傷，沒(méi)有反駁余地，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉一反三、對(duì)號(hào)入座涉及此類(lèi)問(wèn)題抓緊整改，（九）“I”級(jí)護(hù)理

患者住院周期內(nèi)均收取“I”級(jí)護(hù)理，且住院周期內(nèi)護(hù)理級(jí)別無(wú)變化情況

（十）床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)

收取時(shí)間超住院天數(shù)（十一）灸法

按照穴位收費(fèi)，實(shí)際應(yīng)該按次收費(fèi)。使用中醫(yī)項(xiàng)目例如電針醫(yī)囑應(yīng)有穴位描述和病程應(yīng)該有辨證內(nèi)容（十二）電針、放血療法

與物價(jià)說(shuō)明不相符情況，按照穴位收費(fèi)，實(shí)際應(yīng)該按次收費(fèi)。使用中醫(yī)項(xiàng)目例如電針醫(yī)囑應(yīng)有穴位描述和病程應(yīng)該有辨證內(nèi)容（十三）床邊心電圖加收

非危重患者收取床邊心電圖加收費(fèi)用情況（十四）3401物理治療項(xiàng)目

超2項(xiàng)20計(jì)價(jià)單位，每個(gè)住院周期限支付2個(gè)項(xiàng)目各20個(gè)計(jì)價(jià)單位。（十五）氧氣吸入

住院周期內(nèi)每天收取超24小時(shí)氧氣吸入（十六）闌尾切除術(shù)與腸粘連松解術(shù)

同時(shí)進(jìn)行時(shí)腸粘連松解術(shù)未按半價(jià)進(jìn)行收費(fèi)

（十七）自制粉包

中藥房自制粉包裝袋收取“中藥硬膏熱服帖”費(fèi)用二、重復(fù)收費(fèi)

（一）

急性心肌梗死全定量測(cè)定

同時(shí)收取“血清肌酸激酶-MB同工酶質(zhì)量測(cè)定”、“血清肌紅蛋白測(cè)定”或“血清肌鈣蛋白I測(cè)定”，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：含CTNI、MYO、CK-MB

（二）混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)”同時(shí)收取“基礎(chǔ)麻醉”費(fèi)用的情況（2021年9月前的收費(fèi)情況）

（三）尿常規(guī)自動(dòng)分析重復(fù)收取尿沉渣定量

（四）x線計(jì)算機(jī)體層（ct）掃描重復(fù)收取x線計(jì)算機(jī)體層（ct）成像（三維成像）

（五）肺通氣功能檢查同時(shí)收取肺最大通氣量檢查費(fèi)用三、過(guò)度檢查（一）常規(guī)心電圖檢查（十八導(dǎo)聯(lián)）”作為患者入院常規(guī)檢查（二）血清甲狀腺素測(cè)定、血清促甲狀腺激素測(cè)定、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2無(wú)指征檢查，過(guò)度收取檢查費(fèi)用（三）動(dòng)脈功能測(cè)定、體位血壓測(cè)定、心音圖、動(dòng)脈硬化檢測(cè)、作為患者入院常規(guī)檢查四、分解收費(fèi)（一）人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分解收取下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)（二）乙型肝炎五項(xiàng)分解為乙型肝炎表面抗原測(cè)定(HBsAg)、乙型肝炎表面抗體測(cè)定(Anti-HBs)、乙型肝炎e抗原測(cè)定(HBeAg)、乙型肝炎e抗體測(cè)定(Anti-HBe)、乙型肝炎核心抗體測(cè)定(Anti-HBc)。五、

串換收費(fèi)

（一）串換服務(wù)設(shè)施

康復(fù)治療儀串換為“中藥定向透藥療法”?！爸兴幎ㄏ蛲杆幆煼ā敝委煏r(shí)沒(méi)有相關(guān)中草藥。

（二）頸部血管彩色多普勒超聲串換四肢血管彩色多普勒超聲

（三）電腦骨傷治療儀串換低頻脈沖治療

六、限制藥品

住院或者使用藥品“馬應(yīng)龍痔瘡膏”、“云南白藥酊（酊劑）”、復(fù)方血栓通膠囊、龍珠軟膏、銀杏酮酯滴丸分散片、銀杏葉片、銀杏蜜環(huán)口服溶液這些藥品只限門(mén)診患者使用。百令膠囊限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化。苯磺順阿曲庫(kù)銨限阿曲庫(kù)銨注射劑不能耐受的患者，無(wú)阿曲庫(kù)銨使用記錄。頭孢硫脒、莫西沙星注射液限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)，無(wú)藥敏結(jié)果。多索茶堿注射液限無(wú)法口服且氨茶堿不能耐受的患者等等。七、其它

血液透析無(wú)透析器、血液灌流無(wú)灌流器、血液透析濾過(guò)無(wú)濾過(guò)器等

省局飛檢和我局全覆蓋檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：五、搭車(chē)檢查、搭車(chē)治療、出院帶藥超量普遍存在。六、超限用藥

(一)丹參酮IIA磺酸鈉、限急性冠脈綜合征患者，支付不超過(guò)14天2021.3.1調(diào)整：限明確冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者，支付不超過(guò)14天。（二）注射用天麻素限無(wú)法口服的血管神經(jīng)性頭痛或眩暈癥患者，支付不超過(guò)14天

（三）葛根素注射液

限視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞或突發(fā)性耳聾患者，支付不超過(guò)14天

(四）甘草酸二銨注射液，限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者；（五）鹽酸氨溴索注射液限無(wú)法使用氨溴索口服制劑的排痰困難患者。奧扎格雷鈉、川芎嗪針、胞磷膽堿鈉針、多索茶堿注射液等

七、病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完整、不規(guī)范。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐十分重要的工作，也是一種重要的法律證據(jù)，當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，各級(jí)醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來(lái)對(duì)待，認(rèn)真地寫(xiě)好病歷。（四）飛檢常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題國(guó)家醫(yī)保局、河南省醫(yī)保局（2019-2022）收費(fèi)支付醫(yī)療招采衛(wèi)健其他常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.1重復(fù)收費(fèi)是指：重復(fù)收取該項(xiàng)目費(fèi)用。項(xiàng)目?jī)?nèi)涵：“含”的項(xiàng)目重復(fù)收取取暖費(fèi)和空調(diào)費(fèi)46開(kāi)頭中醫(yī)肛腸相關(guān)手術(shù)已含“麻醉、藥物”費(fèi)用，但又另外收取“麻醉、藥物”費(fèi)用“經(jīng)血管介入”項(xiàng)目中違規(guī)使用耗材“血管縫合器”收取椎管擴(kuò)大減壓術(shù)后重復(fù)收取椎管擴(kuò)大成形術(shù)，同一手術(shù)重復(fù)收取“骨微動(dòng)力系統(tǒng)”心電圖與心電向量捆綁檢查對(duì)不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材單獨(dú)收取費(fèi)用（紗布、棉簽、碘伏、中單、乳膠手套等）“一次性呼吸機(jī)管路”收取“一次性使用呼吸過(guò)濾包”收取急診留觀床位費(fèi)的同時(shí)收取一級(jí)護(hù)理費(fèi)收取真空采血管的同時(shí)收取血樣采集器收取普通導(dǎo)尿包的同時(shí)收取超滑抗菌導(dǎo)尿包收取24小時(shí)重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)的同時(shí)收取包床費(fèi)電子胎心監(jiān)測(cè)和電子胎心連續(xù)監(jiān)測(cè)同一時(shí)間重復(fù)收取指脈氧監(jiān)測(cè)與心電監(jiān)護(hù)同時(shí)收費(fèi)手術(shù)中所需的低值易耗品，定價(jià)時(shí)列入手術(shù)成本因素中考慮，均不另行收費(fèi)：手術(shù)室使用腹腔引流管，手術(shù)室使用吸引器連接管收取“復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)”、“眼前段重建術(shù)”等手術(shù)費(fèi)用時(shí)，重復(fù)收取“黃斑前膜術(shù)”、“結(jié)膜囊成形術(shù)”、“前房成形術(shù)”、“視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)”等手術(shù)費(fèi)用“腦外傷”患者收取“幕上深部病變切除術(shù)”費(fèi)用，重復(fù)收取“大靜脈竇旁腦膜瘤切除術(shù)+血管竇重建術(shù)”費(fèi)用常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.2分解收費(fèi)是指：收取項(xiàng)目?jī)?nèi)涵內(nèi)包含項(xiàng)目。全身麻醉同時(shí)收取普通氣管插管費(fèi)甲狀腺手術(shù)同時(shí)收取喉返神經(jīng)探查術(shù)費(fèi)用剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)收取手取胎盤(pán)術(shù)腹腔鏡一般常規(guī)手術(shù)同時(shí)收取腹腔鏡腸黏連松解術(shù)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)同時(shí)收取人工氣腹術(shù)經(jīng)胸腔鏡手術(shù)同時(shí)收取人工氣胸術(shù)剖腹探查術(shù)和其他已確定術(shù)式的手術(shù)費(fèi)同時(shí)收取“椎間盤(pán)突出”患者，收取“低溫等離子椎間盤(pán)射頻消融術(shù)”費(fèi)用，同時(shí)收取“后路腰椎間盤(pán)銳椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)”、“脊髓后神經(jīng)根粘連松解術(shù)”、“椎管擴(kuò)大減壓術(shù)”等費(fèi)用兩種麻醉同時(shí)應(yīng)用時(shí)，主要麻醉收全額費(fèi)用，另外一種麻醉收取30%的費(fèi)用同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，其中另一手術(shù)費(fèi)收取50%，雙側(cè)器官同時(shí)實(shí)行的手術(shù)，在相應(yīng)單側(cè)手術(shù)費(fèi)的基礎(chǔ)上加收50%，實(shí)際操作中違反此規(guī)定常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.2分解收費(fèi)是指：收取項(xiàng)目?jī)?nèi)涵內(nèi)包含項(xiàng)目。人工關(guān)節(jié)（球頭）、人工關(guān)節(jié)（股骨柄）、人工關(guān)節(jié)（臼杯）、人工關(guān)節(jié)（內(nèi)襯）四項(xiàng)，每項(xiàng)均對(duì)應(yīng)“三大目錄”中的人工關(guān)節(jié)，因分解收費(fèi)造成人工關(guān)節(jié)超醫(yī)保最高限價(jià)給予報(bào)銷(xiāo)將黃斑、視乳頭拆分收取頻域后節(jié)OCT費(fèi)用黑白一次成像（波拉）照片費(fèi)用已包含在影像科相關(guān)檢查中，但又單獨(dú)收取“氣管切開(kāi)護(hù)理”和“吸痰護(hù)理”兩個(gè)項(xiàng)目存在同時(shí)收費(fèi)現(xiàn)象“重癥監(jiān)護(hù)”和“引流管護(hù)理”兩個(gè)項(xiàng)目存在同時(shí)收費(fèi)現(xiàn)象婦產(chǎn)科使用VISHEES4（生物刺激反饋儀）治療時(shí)，分解收取4項(xiàng)物理治療，包括電子生物反饋療法、低頻脈沖治療、婦科特殊治療及作業(yè)療法康復(fù)科收取中頻脈沖電治療時(shí)應(yīng)該按次收費(fèi)，卻按照部位收費(fèi)在收氣管插管術(shù)時(shí)，還收取特殊方法氣管插管術(shù)同時(shí)收取同一切口手術(shù)費(fèi)全價(jià)；同時(shí)收取經(jīng)腹腔鏡子宮全切術(shù)1次、輸卵管切除術(shù)1次、腸粘連松解術(shù)1次收取心臟彩色多普勒超聲檢查與左心功能測(cè)定同時(shí)綁定收取室壁運(yùn)動(dòng)分析費(fèi)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.2分解收費(fèi)是指：收取項(xiàng)目?jī)?nèi)涵內(nèi)包含項(xiàng)目?！爸兴幪厥庹{(diào)配”（實(shí)為片劑）在使用電子纖維胃鏡行手術(shù)治療時(shí)，除收取相關(guān)手術(shù)費(fèi)用外，同時(shí)還收取“電子纖維胃、十二指腸鏡檢查”和“電子纖維食管鏡檢查”費(fèi)用；在使用電子纖維結(jié)腸鏡手術(shù)時(shí)，除收取相關(guān)手術(shù)費(fèi)用外，同時(shí)還收取“電子纖結(jié)腸鏡檢查”費(fèi)用收取“重癥監(jiān)護(hù)”費(fèi)用同時(shí)收取“心電監(jiān)護(hù)”費(fèi)用，診療項(xiàng)目“重癥監(jiān)護(hù)”收費(fèi)中包含“心電監(jiān)護(hù)”指標(biāo)參數(shù)收取“特級(jí)護(hù)理”費(fèi)用同時(shí)收取“其他級(jí)別護(hù)理”費(fèi)用，診療項(xiàng)目“特級(jí)護(hù)理”收費(fèi)中包含“其他級(jí)別護(hù)理”常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.3超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指：高于價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。豫發(fā)改收費(fèi)（2018）283號(hào)文第九條規(guī)定，簡(jiǎn)易病房床位費(fèi)不得超過(guò)本病區(qū)最低床位費(fèi)價(jià)格40%，實(shí)際按70%收費(fèi)超短波治療應(yīng)收取一個(gè)部位費(fèi)用，對(duì)置、并置均按兩個(gè)部位收費(fèi)病房加床床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為“對(duì)因病情需要急需加床的，在征得病人同意后，按照本病區(qū)最低床位費(fèi)的70％收取”，實(shí)際按按正常床位費(fèi)收取在收取一次性吸氧管、避光輸液器、一次性適用精密過(guò)濾器的同時(shí)未按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求治療項(xiàng)目減少1元執(zhí)行微量泵（收費(fèi)編碼1204000062）未按照規(guī)定前3小時(shí)按每小時(shí)4元收費(fèi)，3小時(shí)后按50%收費(fèi)。常用微量泵藥物根據(jù)藥理作用分為以下七類(lèi)：①降壓藥物（硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平）、②降壓降心率藥物（艾司洛爾、地爾硫卓）、③抗心律失常藥物（胺碘酮）、④抗心絞痛藥物(擴(kuò)冠)（硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯）、⑤強(qiáng)心藥物（米力農(nóng)、左西孟旦）、⑥升壓強(qiáng)心藥物（去甲、多巴胺）、⑦利尿藥物（呋塞米）一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)涵包括：口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴、褥瘡護(hù)理。該患者護(hù)理記錄僅有口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗和褥瘡護(hù)理內(nèi)容，相關(guān)費(fèi)用已分別收取，不應(yīng)再重復(fù)收取“一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理”費(fèi)大換藥（30cm2）及特大換藥（50cm2）不符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)準(zhǔn)收取床位費(fèi)（未按審批的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）電腦血糖監(jiān)測(cè)項(xiàng)目鄉(xiāng)級(jí)應(yīng)收5.6元/次，實(shí)際按照12元/次收取常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.4串換收費(fèi)是指：將藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施等原有標(biāo)準(zhǔn)或不予支付，串換名稱結(jié)算?！肮庾又委焹x”項(xiàng)目串換為“紅光治療”項(xiàng)目中醫(yī)骨傷治療將不允許收費(fèi)的“理療電極片”串換為“中藥硬膏熱貼敷療法”將中藥熱奄包串換為收費(fèi)價(jià)格高的中藥硬膏熱貼敷收費(fèi)“空氣波壓力治療儀”項(xiàng)目串換為“射頻電療”項(xiàng)目將“肌肉注射”、“超聲波治療”等屬于醫(yī)院自己編的項(xiàng)目編碼，在申請(qǐng)結(jié)算時(shí)，未按醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)響應(yīng)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)項(xiàng)目編碼小針刀治療應(yīng)按照部位進(jìn)行收費(fèi)，實(shí)際按按壓痛點(diǎn)進(jìn)行收費(fèi)灸法（艾柱灸）應(yīng)按次收費(fèi)，實(shí)際按照艾條柱數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)收取空氣負(fù)離子治療（340100016）（丙類(lèi)），實(shí)際使用空氣消毒機(jī)為病房消毒、“DR檢查4-10次”(實(shí)為術(shù)中C臂透視)中頻脈沖電治療應(yīng)按次進(jìn)行收費(fèi)，實(shí)際按照部位、時(shí)間進(jìn)行收費(fèi)“運(yùn)動(dòng)療法”應(yīng)按45分鐘/次進(jìn)行收費(fèi)，實(shí)際按照部位進(jìn)行收費(fèi)“數(shù)字化攝影”診療項(xiàng)目收費(fèi)計(jì)價(jià)為張，實(shí)際按曝光次數(shù)收取費(fèi)用常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.4串換收費(fèi)是指：將藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施等原有標(biāo)準(zhǔn)或不予支付，串換名稱結(jié)算。無(wú)損傷線針（非報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目）替換為特殊縫線（報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目）酶聯(lián)免疫檢測(cè)法串換為膠體金快速檢測(cè)法、發(fā)光法收費(fèi)將醫(yī)保目錄非報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目中藥配方免煎顆粒串換成報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目中藥飲片藏紅花足浴包串換成各類(lèi)中草藥進(jìn)行收費(fèi)將空氣負(fù)離子治療串換為消毒費(fèi)收取將中藥配方顆粒串換為中藥飲片甲類(lèi)進(jìn)行收費(fèi)將經(jīng)顱磁刺激、腦電仿生電刺激、腦生理治療串換為場(chǎng)效應(yīng)收費(fèi)將腦功能治療儀串換為超聲波治療將可見(jiàn)光治療串換為光動(dòng)力療法將“四肢血液循環(huán)泵”串換為“針刺運(yùn)動(dòng)療法”收費(fèi)將普通瞳孔觀測(cè)串換為雙眼瞳孔直徑測(cè)量關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、中頻脈沖電治療，應(yīng)按次收取費(fèi)用，實(shí)際按部位收取未按照Triage雙抗加心免疫熒光法檢測(cè)，但收取急性心肌梗死全定量測(cè)定費(fèi)用將表皮腫物切除術(shù)串換為骨骼肌軟組織腫瘤切除術(shù)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.4串換收費(fèi)是指：將藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施等原有標(biāo)準(zhǔn)或不予支付，串換名稱結(jié)算。小換藥（＜15cm2）串換為中換藥（15-30cm2）、大換藥（＞30cm2）“中藥顆?！贝畵Q為中草藥計(jì)費(fèi)將醫(yī)保甲類(lèi)、乙類(lèi)診療項(xiàng)目醫(yī)保編碼串換為丙類(lèi)項(xiàng)目醫(yī)保編碼臨床科室與制劑室違規(guī)串換醫(yī)保診療項(xiàng)目“感覺(jué)統(tǒng)合治療”包含訓(xùn)練等15個(gè)項(xiàng)目用時(shí)120-140分鐘，經(jīng)詢問(wèn)患者用時(shí)僅30分鐘，所做項(xiàng)目和時(shí)間均不夠規(guī)定量將“口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、褥瘡護(hù)理、床上洗發(fā)、擦浴”均收成并對(duì)應(yīng)為醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目“一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理”CCU“心衰超濾機(jī)”套用“連續(xù)血液凈化”收費(fèi)將“輸液泵”套收“微量泵”進(jìn)行收費(fèi)將內(nèi)鏡下的結(jié)腸息肉手術(shù)串換為“經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫瘤激光或套扎、電凝術(shù)”收費(fèi)康復(fù)科所做的一些康復(fù)治療項(xiàng)目按照診療項(xiàng)目中“等速肌力訓(xùn)練”進(jìn)行收費(fèi)醫(yī)囑是低密度脂蛋白亞分類(lèi)檢測(cè)1次，收氧化低密度蛋白定量測(cè)定3次常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.4串換收費(fèi)是指：將藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施等原有標(biāo)準(zhǔn)或不予支付，串換名稱結(jié)算?？祻?fù)科病人大量使用康復(fù)機(jī)器人康復(fù)治療，但因無(wú)相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，遂將相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目串換為其他有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目替代記賬收費(fèi)腦電治療為精神科特殊檢查項(xiàng)目，醫(yī)院作為理療項(xiàng)目收費(fèi)常規(guī)心電圖（十八導(dǎo)聯(lián)）（310701031）實(shí)際是使用常規(guī)心電圖（十二導(dǎo)聯(lián)）X線計(jì)算機(jī)體層（210300001普通CT）串換成X線計(jì)算機(jī)體層（210300011,1-8層CT）將“低頻脈沖治療（340100009）”項(xiàng)目串換成“電子生物反饋療法（340100018）”項(xiàng)目收費(fèi)使用超聲脈沖電導(dǎo)治療儀通過(guò)超聲耦合電極貼片對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)按超聲波治療（340100017）項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，但每一次治療分別計(jì)費(fèi)中藥硬膏熱貼敷治療（470000010）1次和中醫(yī)定向透藥療法（420000013）1-2個(gè)部位對(duì)高血壓病人使用硝普鈉注射液靜滴控制血壓，收取控制性降壓（330100016）費(fèi)用，屬套用編碼收費(fèi)自制胃腸復(fù)元膏成藥收取中藥飲片、煎藥費(fèi)和臨方粉碎費(fèi)，并納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)將有特指激素名稱的項(xiàng)目串換為激素類(lèi)及其他項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，詳見(jiàn)豫衛(wèi)基層【2016】23號(hào)文將丙類(lèi)項(xiàng)目“化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測(cè)”（編碼250308011）串換為甲類(lèi)項(xiàng)目“脫氧核糖核酸(DNA)測(cè)序”（編碼270700004）一次性使用不沾電凝鑷串換成腦科深部電極將自行采購(gòu)使用的藥品串換為中藥塌漬治療費(fèi)用西咪替丁注射液（非報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目）替換為復(fù)方丙鈷胺西咪替丁片劑（報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目）將肛門(mén)鏡檢查（11元/次）串換為電子乙狀結(jié)腸鏡項(xiàng)目收費(fèi)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.5虛假結(jié)算是指：偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)或財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證或結(jié)算數(shù)據(jù)等；藥品或耗材進(jìn)銷(xiāo)存賬不符；不能提供藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施收費(fèi)依據(jù)；動(dòng)靜脈置管護(hù)理，所有患者住院醫(yī)療費(fèi)用中均記有該項(xiàng)治療，但無(wú)醫(yī)囑、無(wú)該項(xiàng)診療所需的封管藥品，現(xiàn)場(chǎng)查看，所有在院患者都收取動(dòng)靜脈置管費(fèi)用，但都未行該項(xiàng)診療1.6自定項(xiàng)目收費(fèi)是指：將無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，自定項(xiàng)目并收費(fèi)。目錄中無(wú)LED光動(dòng)力治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)鈉石灰、醫(yī)用粘貼膜、手套、流產(chǎn)包、全麻包、彈力繃帶、紗布繃帶、3M膠帶、中單等不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目均向患者收費(fèi)1.7空掛床是指：病人或病情是虛假的。住院病人住院期間隨意回家，院方表示都是附近村民，家里有需要干的農(nóng)活兒以及家務(wù)。檢查當(dāng)天下午住院病房無(wú)一人在院。常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.9其它超使用次數(shù)多收費(fèi)診療目錄中物理治療限每個(gè)住院周期支付2個(gè)項(xiàng)目、各20個(gè)計(jì)價(jià)單位，實(shí)際計(jì)費(fèi)超此標(biāo)準(zhǔn)，“電子生物反饋療法”、“亞低溫治療”、“氣壓治療”等超使用次數(shù)多收費(fèi)“認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練”超限制次數(shù)使用，該診療項(xiàng)目限一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)4次虛記治療費(fèi)清單顯示有某項(xiàng)治療費(fèi)用，實(shí)際未做此項(xiàng)治療虛記治療費(fèi)無(wú)醫(yī)囑收取檢查費(fèi)用虛記治療費(fèi)違反醫(yī)保管理要求，進(jìn)行高價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目，涉及乙型肝炎病毒定量檢測(cè)及丙肝、梅毒、艾滋檢測(cè)。豫衛(wèi)基層2015[8]文件虛記治療費(fèi)未使用人工晶體卻收取人工晶體費(fèi)用；有“補(bǔ)片”收費(fèi)無(wú)相關(guān)手術(shù)高靠收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)耗材就高不就低（用國(guó)產(chǎn)耗材按進(jìn)口耗材價(jià)格收費(fèi)）高靠收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品，實(shí)際醫(yī)院針對(duì)同一種藥品同一劑型同一規(guī)格，采購(gòu)多個(gè)廠家的藥品，且實(shí)際使用中選擇價(jià)格貴的使用高靠收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)用價(jià)格較昂貴的粉劑代替價(jià)格低廉的飲片多收費(fèi)違反“床位費(fèi)計(jì)入不計(jì)出”的原則多收費(fèi)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)等通過(guò)多計(jì)算使用時(shí)間多收取費(fèi)用常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-收費(fèi)問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例1.9其它冒名頂替院內(nèi)人臉識(shí)別系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院5人捆綁式收費(fèi)無(wú)醫(yī)囑收取一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用，并與床位費(fèi)綁定，按每人每天收費(fèi)多收費(fèi)在收取1次血液透析時(shí)收取4次血透監(jiān)測(cè)降低住院標(biāo)準(zhǔn)“流產(chǎn)”、"先兆流產(chǎn)”、“人工流產(chǎn)”，病史記錄沒(méi)有明顯疾病表現(xiàn)，住院天數(shù)1-3天，采取的治療均可在門(mén)診完成多收費(fèi)婦科手術(shù)病人收取“陰式全子宮切除術(shù)”費(fèi)用外，另外虛計(jì)“陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)”多收費(fèi)肛腸科病人行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，違規(guī)收取“椎管內(nèi)麻醉”費(fèi)用及“腰硬聯(lián)合穿刺包”費(fèi)用（手術(shù)收費(fèi)中已包含麻醉、藥物費(fèi)用）多收費(fèi)乳腺外科病人行乳腺良性腫物切除術(shù)，同時(shí)收取乳腺良性腫物切除術(shù)和任意皮瓣成形術(shù)費(fèi)用，其中任意皮瓣成形術(shù)為虛增收費(fèi)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.1超醫(yī)保支付范圍是指：藥品或診療項(xiàng)目或耗材或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施超醫(yī)保目錄支付范圍，或超醫(yī)保約定支付范圍納入結(jié)算。開(kāi)藥量和用藥周期超限制支付，如口服藥5-10種，開(kāi)藥量2-3個(gè)月小切口收大換藥、中換藥將超出醫(yī)保限定支付次數(shù)的物理治療項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)，低頻脈沖、中頻脈沖等3401項(xiàng)目電針每次限支付6個(gè)穴位，該院電針穴位數(shù)量遠(yuǎn)超病情所需急危病人麻醉適用于AsA分級(jí)：Ⅳ、Ⅴ，急診手術(shù)，小兒（3歲以下）和高齡病人（75歲以上）全身麻醉物理治療每個(gè)住院病程限制使用2個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目限制使用20個(gè)計(jì)價(jià)單位人次常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。淀粉酶測(cè)定臨床用于急性腹膜炎和急性胰腺炎等疾病，不能作為常規(guī)檢查從入院到出院全部護(hù)理等級(jí)為I級(jí)或II級(jí)電針每天限支付3個(gè)計(jì)價(jià)單位，超過(guò)3個(gè)的拒付，普通針刺每次限支付20個(gè)穴位（4個(gè)計(jì)價(jià)單位），超過(guò)4個(gè)的拒付一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用限二級(jí)及以上醫(yī)院藥物吞咽功能障礙訓(xùn)練：限三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院使用二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將限三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三、四級(jí)手術(shù)支付的診療項(xiàng)目（微創(chuàng)解剖系統(tǒng)、超聲刀輔助操作項(xiàng)目）納入醫(yī)保支付范圍支付入院患者第一天收取“床邊心電圖加收”，該項(xiàng)檢查僅限支付危重患者常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。腺苷鈷胺針限巨幼紅細(xì)胞性貧血且有禁食醫(yī)囑或因吞咽困難等，無(wú)法使用腺苷鈷胺口服制劑的患者甲鈷胺注射液限維生素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血且有禁食醫(yī)囑或因吞咽困難等，無(wú)法使用甲鈷胺口服制劑的患者嗎替麥考酚酯分散片，限器官移植益母草注射液，限生育保險(xiǎn)銀杏葉提取物注射液，限有明確的的缺血性腦血管疾病急性期患者銀杏內(nèi)酯注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù)期患者，單次住院最多支付14天。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù)期患者，單次住院最多支付14天。丹參注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的患者斑蝥酸鈉維生素B6注射液，限原發(fā)性肝癌、肺癌法舒地爾，限用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者莫西沙星注射液限其他抗菌藥無(wú)效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎；復(fù)雜性腹腔感染常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。哌拉西林舒巴坦針、頭孢替安注射劑、頭孢美唑注射劑、頭孢西丁注射劑、頭孢米諾注射劑、拉氧頭孢注射劑、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟注射劑頭孢匹羅注射劑、氨曲南注射劑，限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射劑限心絞痛急性發(fā)作、急性心肌梗死復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液，限重癥腦血管急性期、重度顱腦損傷急性期，且使用不超過(guò)14天血塞通注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中風(fēng)偏癱或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者血栓通注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中風(fēng)偏癱或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的患者脈絡(luò)寧注射液限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)百令膠囊▲；限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化參芪扶正注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；與肺癌、胃癌放化療同步使用并有血象指標(biāo)低下及免疫功能低下證據(jù)的患者醒腦靜注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者使用常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。芪明顆粒限Ⅱ型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液，限阿曲庫(kù)銨注射劑不能耐受的患者曲克蘆丁注射液2020版限新發(fā)的缺血性腦梗死，支付不超過(guò)14天丁苯酞注射液限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)14天注射用紅花黃色素，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血瘀阻證冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛塞來(lái)昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布，限二線用藥紅花注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急救搶救臨床證據(jù)的患者常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。參麥注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急救搶救臨床證據(jù)或腫瘤放化療證據(jù)的患者質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、艾司奧美拉唑）針劑限有說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者使用托烷司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊注射劑，限放化療且吞咽困難患者多拉司瓊注射液，限放化療且吞咽困難患者的二線用藥阿扎司瓊注射液，限放化療且吞咽困難患者的二線用藥帕洛諾司瓊注射液，限放化療且吞咽困難患者的二線用藥多索茶堿針，限無(wú)法口服且氨茶堿不能耐受的患者還原性谷胱甘肽限藥物性肝損傷或肝功能衰竭復(fù)方甘草酸苷針、甘草酸二銨針、異甘草酸鎂針、復(fù)方甘草酸單銨針、復(fù)方甘草酸單銨S針、甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液限肝功能衰竭或無(wú)法口服甘草酸口服制劑的患者奧曲肽（生長(zhǎng)抑素）注射液限胰腺手術(shù)，支付不超過(guò)7天；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類(lèi)癌危象圍手術(shù)期，支付不超過(guò)7天；肝硬化所致的食道或胃靜脈曲張出血，支付不超過(guò)5天。常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。氨溴索注射液，限無(wú)法使用氨溴索口服制劑的排痰困難患者蒙脫石口服混懸劑限兒童纖溶酶注射劑限急性腦梗死的急救搶救磺達(dá)肝癸鈉限下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者羥乙基淀粉注射劑限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起的顯著低血容量患者復(fù)方氨基酸注射液、15AA、20AA、6AA限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷診斷證據(jù)結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6-24）注射液，2018版限肝硬化失代償期患者；2020版限肝功能不全（嚴(yán)重肝功能不全者除外）患者的二線用藥重組人粒細(xì)胞刺激因子限放化療后的骨髓抑制炎琥寧注射液限病毒性肺炎三磷酸腺苷輔酶胰島素限缺血性心腦血管疾病鈉鉀鎂鈣葡萄糖限電解質(zhì)失衡或有禁食醫(yī)囑的患者常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.2超醫(yī)保支付限定是指：超醫(yī)保支付限定情形，包括藥品或診療項(xiàng)目或耗材或器械或醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施，如限住院或急診、搶救、醫(yī)院級(jí)別、科別、職稱限定等。胸腺法新，限工傷保險(xiǎn)使用靜注人免疫球蛋白，限原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥；新生兒敗血癥；重型原發(fā)性免疫性血小板減少癥；川崎??；全身型重癥肌無(wú)力；急性格林巴利綜合征胸腺肽，限原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷導(dǎo)致免疫功能低下的患者復(fù)方血栓通膠囊限有明確的視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷證據(jù)舒血寧注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性期患者疏血通注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥患者丹紅注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥患者喘可治注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支氣管哮喘急性發(fā)作的患者雙黃連注射液，限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥患者喜炎平注射液限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥患者恩替卡韋限有活動(dòng)性乙型肝炎的明確診斷及檢驗(yàn)證據(jù)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-支付問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例2.3超用藥范圍是指：超說(shuō)明書(shū)用藥或超適應(yīng)癥用藥或改變用藥途徑等。細(xì)辛腦注射液違規(guī)霧化沙丁胺醇注射液違規(guī)霧化萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素做關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)加到骨水泥里預(yù)防感染中醫(yī)定向透藥療法使用的藥物是“紅花注射液”常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-醫(yī)療問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例3.2重復(fù)治療是指：開(kāi)展作用機(jī)理相同或相近的治療。做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的同時(shí)做左心室造影住院期間同時(shí)使用運(yùn)動(dòng)療法、微波治療、紅外線治療、針刺運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、中頻脈沖電治療、頸椎推拿治療、腰椎推拿治療等多種中醫(yī)、康復(fù)治療項(xiàng)目光動(dòng)力治療和紅外線治療同時(shí)應(yīng)用中藥熏洗治療和中藥直腸滴入治療同時(shí)使用3.3重復(fù)用藥是指：同時(shí)使用藥理作用相同的藥品。同時(shí)應(yīng)用頭孢呋辛針、左氧氟沙星注射液、頭孢克洛緩釋膠囊同時(shí)應(yīng)用左氧氟沙星注射液、哌拉西林針、阿莫西林克拉維酸鈉膠囊同種靜脈藥物和口服制劑聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用藥理作用相近的中藥注射劑使用兩種以上活血藥物，同時(shí)再使用中醫(yī)活血診療項(xiàng)目丹參川芎嗪與血塞通、參芎與血塞通聯(lián)合使用無(wú)二聯(lián)預(yù)防用藥指征，比如注射用頭孢唑林鈉+注射用克林霉素堆砌使用療效相似的血栓通粉針、倍他司汀注射液、杏芎氯化鈉大輸液以及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液抗生素使用違規(guī)同時(shí)使用異甘草酸鎂和甘草酸二胺，二者同為改善肝功能的藥物常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-醫(yī)療問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例3.4無(wú)指征化驗(yàn)是指：與疾病診療無(wú)關(guān)，或短期內(nèi)無(wú)診療依據(jù)反復(fù)多次化驗(yàn)。隨機(jī)血糖、免疫八項(xiàng)電解質(zhì)測(cè)定、甲型肝炎抗體測(cè)定已成為常規(guī)檢查電解質(zhì)測(cè)定、幽門(mén)螺旋桿菌抗體測(cè)定做為常規(guī)檢查項(xiàng)目腫瘤內(nèi)科收取病毒4項(xiàng)化驗(yàn)費(fèi)，涉嫌過(guò)度檢查內(nèi)科、兒科、心腦血管科、康復(fù)科等無(wú)需手術(shù)、無(wú)侵入性操作的情況下化驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)，免疫三項(xiàng)、甲功三項(xiàng)及其他化驗(yàn)檢查項(xiàng)目康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛科常規(guī)篩查疾病化驗(yàn)癌胚抗原測(cè)定、甲胎蛋白測(cè)定、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定無(wú)指征化驗(yàn)心肌酶、甲功七項(xiàng)、腦鈉肽等將頻譜心電圖和心電向量圖打包檢查輸血患者重復(fù)化驗(yàn)血型常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-醫(yī)療問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例3.5無(wú)指征治療是指：與疾病無(wú)關(guān)，或無(wú)治療依據(jù)反復(fù)多次治療。非急重癥患者每天24小時(shí)不間斷吸氧應(yīng)用局部麻醉即可完成手術(shù)的情況下，應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)病人傷口可自然愈合的情況下，使用空氣負(fù)離子治療儀加速傷口愈合將手術(shù)室采用的“用藥物等方式控制手術(shù)中病人血壓用于臨床科室，如用硝普鈉加微量泵等方式降低病人血壓，收取控制性降壓費(fèi)用中頻治療儀同時(shí)收取中頻脈沖電治療、穴位貼敷、超聲波治療費(fèi)用，其中超聲波治療費(fèi)用為不合理收費(fèi)“體外反搏”治療，但是方法是一種輔助療法，被普遍使用超聲刀輔助操作在手術(shù)過(guò)程中屬可用可不用，實(shí)際中被廣泛應(yīng)用，且價(jià)格較高兒科存在收取一級(jí)護(hù)理過(guò)度情況，均在出院當(dāng)天改為二級(jí)護(hù)理小針刀治療”在手術(shù)記錄中未全部標(biāo)明具體部位出血后遺癥患者住院期間，每天做中頻脈沖電治療、溫針、紅外線治療、有氧訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等15個(gè)康復(fù)理療項(xiàng)目，個(gè)別項(xiàng)目一天多次一個(gè)疾病周期內(nèi)同時(shí)使用針刺、艾炙、電針、中頻治療、低頻治療、紅外線治療、蠟療等多種診療項(xiàng)目康復(fù)患者無(wú)論輕重基本上每人要做7項(xiàng)中醫(yī)物理康復(fù)項(xiàng)目（紅外線、牽引、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、電針、中醫(yī)定向透藥治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練），每日1-2次所有住院患者在長(zhǎng)期醫(yī)囑中均開(kāi)具中藥熏蒸治療項(xiàng)目中藥化腐清創(chuàng)術(shù)治療，該項(xiàng)治療適用于“潰瘍初期、膿栓未溶、腐肉未脫或膿水不凈，新肉未生的階段”，實(shí)際應(yīng)用中將該項(xiàng)目應(yīng)用于術(shù)后即將康復(fù)出院患者全麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)收取控制性降壓費(fèi)運(yùn)動(dòng)療法，項(xiàng)目編號(hào)為340200020，限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者，1個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天，每日支付不超過(guò)2次對(duì)肛瘺、肛周膿腫患者進(jìn)行大換藥，創(chuàng)面在30cm2以上適合大換藥，此類(lèi)患者創(chuàng)面達(dá)不到大換藥標(biāo)準(zhǔn)混合痔病人過(guò)度使用心電監(jiān)護(hù)等診療常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-醫(yī)療問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例3.6無(wú)指征檢查是指：與疾病診療無(wú)關(guān)，或短期內(nèi)無(wú)診療依據(jù)反復(fù)多次檢查。把一些非常規(guī)檢查項(xiàng)目納入常規(guī)檢查，如胃功能檢查、C反應(yīng)蛋白檢查在常規(guī)心電圖即可完成診斷的情況下，開(kāi)展頻譜心電圖、心電向量項(xiàng)目普通心臟彩超即可完成診斷的情況下，開(kāi)展室壁運(yùn)動(dòng)分析項(xiàng)目ABO、RH血型鑒定應(yīng)用于輸血和擬輸血病人，應(yīng)用于普通病人心室晚電位、心房晚電位、心電向量在常規(guī)心電圖已能明確診斷的情況下大量開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)科患者，入院查頭部CT未見(jiàn)異常，又查頭MRI和頭、頸MRA（3.0T）血沉、全血粘度測(cè)定、血漿粘度測(cè)定及紅細(xì)胞流變特性檢查等均作為常規(guī)檢查項(xiàng)目闌尾炎患者，卻做了頭部、腰部核磁共振、上腹部CT和胃鏡各一次內(nèi)科患者，無(wú)指征做心力衰竭全定量測(cè)定、急性心肌梗塞全定量測(cè)定、上腹部CT將脫氧核糖核酸DNA測(cè)序、中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）測(cè)定等作為住院病人常規(guī)檢查項(xiàng)目，不符合診療常規(guī)兒科將微量元素測(cè)定、血清肌酸激酶測(cè)定、血清肌酸激酶-MB同工酶活性測(cè)定、衣原體檢查/支原體檢查、電腦血糖檢測(cè)、降鈣素原檢測(cè)（PCT）等作為住院病人常規(guī)檢查項(xiàng)目，不符合診療常規(guī)康復(fù)科將鐵蛋白（Fer）測(cè)定、葉酸（FA）測(cè)定、維生素B12（VitB12）測(cè)定、游離甲狀腺素（FT4）測(cè)定、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）測(cè)定、促甲狀腺激素測(cè)定、視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定等作為住院病人常規(guī)檢查項(xiàng)目臨床各科室普遍存在將認(rèn)知知覺(jué)功能檢查（340200012）等作為常規(guī)檢查兒童康復(fù)科所使用的“兒童行為干預(yù)治療（311503031）、感覺(jué)統(tǒng)合治療（311503014）”等項(xiàng)目超適應(yīng)癥范圍常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-醫(yī)療問(wèn)題（續(xù)）行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例3.7無(wú)指征住院是指：不符合住院指征。3.8掛床住院是指：住院期間未在院。長(zhǎng)期住院患者治療間歇期掛床住院3.9分解住院是指：一次住院分成二次及以上。患者出院當(dāng)天或第二天再次辦理入院，重復(fù)化驗(yàn)、檢查、用藥、治療3.10其它降低住院標(biāo)準(zhǔn)，存在輕癥入院、住院體檢、小病大治常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-衛(wèi)健問(wèn)題行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定內(nèi)涵具體情況舉例5.1資質(zhì)不符是指：違反衛(wèi)健相關(guān)法規(guī)，如超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、診療科目等非精神科違規(guī)收取精神科治療項(xiàng)目，“感覺(jué)統(tǒng)合治療”、“行為觀察和治療”無(wú)資質(zhì)開(kāi)展核醫(yī)學(xué)項(xiàng)目非中醫(yī)醫(yī)師開(kāi)具中草藥處方、開(kāi)具中藥無(wú)辨證康復(fù)項(xiàng)目作業(yè)療法、等速肌力訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法超出執(zhí)業(yè)許可范圍（非康復(fù)科）無(wú)設(shè)備收取相關(guān)設(shè)備的治療費(fèi)屬消化科、呼吸科患者，卻收取適用于燒傷患者的收費(fèi)項(xiàng)目“翻身床治療費(fèi)”住院病人卻收取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健項(xiàng)目的“疾病健康教育”費(fèi)用無(wú)層流潔凈病房檢測(cè)合格報(bào)告，無(wú)收費(fèi)依據(jù)，卻按層流潔凈病房床位費(fèi)（千級(jí)）每日每床200元收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，另同時(shí)收取層流潔凈裝置病床加收35元費(fèi)用除康復(fù)科外，其他科室違規(guī)收取康復(fù)項(xiàng)目（340200003）日常能力評(píng)定行為除康復(fù)科外，其他科室違規(guī)收取康復(fù)項(xiàng)目日常能力評(píng)定行為（340200003）除康復(fù)科外，存在其他科室違規(guī)收取康復(fù)科項(xiàng)目疼痛綜合評(píng)定（340200044）除康復(fù)科外，存在其他科室違規(guī)收取營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)（340200043）吞咽功能障礙訓(xùn)練，項(xiàng)目編號(hào)為340200037，限中、重度功能障礙；限三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院使用非精神科違規(guī)收取精神科特殊檢查“腦電治療(A620)（311502008）”項(xiàng)目費(fèi)用無(wú)精神科執(zhí)業(yè)許可，違規(guī)收取精神科A、B、C類(lèi)量表（311501001、311501002、311501003）費(fèi)用三、四級(jí)手術(shù)未經(jīng)衛(wèi)健部門(mén)批準(zhǔn)；限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)未備案“超聲刀輔助操作”超診療目錄規(guī)定的支付范圍（限支付三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三、四級(jí)手術(shù)）常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題-其他問(wèn)題行為認(rèn)定編碼行為認(rèn)定具體情況舉例6.4其他電子臺(tái)賬存量與實(shí)際存量不符一次性耗材均列入自費(fèi)項(xiàng)目開(kāi)具中藥、中成藥未進(jìn)行中醫(yī)辨證HIS系統(tǒng)收費(fèi)目錄中藥品/診療項(xiàng)目對(duì)照不詳細(xì)，不顯示藥品/診療項(xiàng)目具體名稱第二診斷的疾病用藥、診療、檢查、過(guò)多住院病人收取門(mén)診費(fèi)用（當(dāng)天急診轉(zhuǎn)入院的費(fèi)用除外）乙類(lèi)丙類(lèi)告知未執(zhí)行病例記錄雷同無(wú)日清單長(zhǎng)期醫(yī)囑不規(guī)范，長(zhǎng)期與臨時(shí)醫(yī)囑混亂醫(yī)保登記時(shí)間晚于出院時(shí)間病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范誘導(dǎo)住院患者實(shí)際接受的治療與病歷醫(yī)囑不符藥品進(jìn)銷(xiāo)存不符編造病歷文書(shū)醫(yī)院門(mén)診收付費(fèi)存在刷醫(yī)保卡退還現(xiàn)金的情況診療項(xiàng)目未記錄治療單河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單序號(hào)違規(guī)類(lèi)型具體事項(xiàng)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容1內(nèi)部制度醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度建立執(zhí)行情況2財(cái)務(wù)憑證、醫(yī)學(xué)文書(shū)及資料保管、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄3內(nèi)部培訓(xùn)和自查4信息公開(kāi)自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督5主動(dòng)向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告相關(guān)信息6通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單序號(hào)違規(guī)類(lèi)型具體事項(xiàng)8一般違規(guī)（過(guò)度檢查）電子胎心監(jiān)測(cè)和電子胎心連續(xù)監(jiān)測(cè)同一時(shí)間重復(fù)收取9常規(guī)篩查疾病開(kāi)具癌胚抗原測(cè)定、甲胎蛋白測(cè)定、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、糖化血紅蛋白測(cè)定、甲功五項(xiàng)等10ABO、RH血型鑒定應(yīng)該用于輸血和擬輸血病人，卻常規(guī)用于普通病人11電解質(zhì)測(cè)定、甲型肝炎抗體測(cè)定、幽門(mén)螺旋桿菌抗體測(cè)定作為常規(guī)檢查12無(wú)需手術(shù)、無(wú)侵入性操作的情況下化驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)、免疫三項(xiàng)及乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等測(cè)定13無(wú)指征測(cè)定基礎(chǔ)代謝率14住院病人做乙肝六項(xiàng)檢查，多收乙型肝炎表面前S抗原測(cè)定15同一患者住院期間多次查乙型肝炎五項(xiàng)、丙型肝炎抗體測(cè)定；河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單序號(hào)違規(guī)類(lèi)型具體事項(xiàng)16一般違規(guī)（重復(fù)收費(fèi)）心電監(jiān)護(hù)同時(shí)收取指脈氧監(jiān)測(cè)17急診監(jiān)護(hù)費(fèi)重復(fù)收取床位、診查費(fèi)等費(fèi)用18全身麻醉同時(shí)收取氣管插管術(shù)、基礎(chǔ)麻醉、喉罩插管通氣術(shù)19“經(jīng)電子內(nèi)鏡食管胃十二指腸粘膜切除術(shù)”同時(shí)收取“經(jīng)電子內(nèi)鏡食管胃十二指腸粘膜剝離術(shù)”費(fèi)用20“經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫物激光或套扎、電凝術(shù)”同時(shí)收取“經(jīng)腸鏡特殊治療”費(fèi)用21“鼻內(nèi)窺鏡下低溫消融術(shù)”同時(shí)收取“腺樣體刮除術(shù)”費(fèi)用22“經(jīng)宮腔鏡手術(shù)”同時(shí)收取“宮頸擴(kuò)張術(shù)”費(fèi)用23血液透析同時(shí)收取換藥費(fèi)、動(dòng)脈加壓費(fèi)24氣管切開(kāi)護(hù)理同時(shí)收取吸痰護(hù)理25無(wú)痛腸鏡、無(wú)痛胃鏡收取麻醉費(fèi)26中醫(yī)肛腸項(xiàng)目（含麻醉、藥物）同時(shí)收取麻醉費(fèi)用27一次性導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿（第一天外）同時(shí)收取28血液灌流含透析、透析液，同時(shí)收取血液透析費(fèi)用29同時(shí)收取急診留觀床位費(fèi)和一級(jí)護(hù)理費(fèi)30脊柱椎間融合器植入植骨融合術(shù)同時(shí)收取胸腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)費(fèi)用河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單序號(hào)違規(guī)類(lèi)型具體事項(xiàng)31一般違規(guī)（超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）氣壓治療應(yīng)按部位收費(fèi)，實(shí)際按氣囊數(shù)量收費(fèi)32小針刀應(yīng)按部位收費(fèi)，實(shí)際按壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)收費(fèi)33冷熱濕敷計(jì)價(jià)單位應(yīng)為次，實(shí)際按小時(shí)收費(fèi)34非手術(shù)病人收取“控制性降壓”35超范圍使用非DEHP輸液器（非DEHP輸液器使用范圍：循環(huán)系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥物、脂溶性藥物），且無(wú)減收1元36普通患者收取“床邊心電圖加收”37超范圍使用“選擇性觀看”項(xiàng)目，選擇性觀看限支付1-3歲嬰幼兒38收取有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)卻無(wú)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)39患者使用中藥塌漬治療，中藥塌漬治療由護(hù)理人員操作，無(wú)中醫(yī)辨證40無(wú)等速肌力訓(xùn)練器械收取等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用41外科住院患者使用中醫(yī)特色治療，均無(wú)中醫(yī)辨證施治42無(wú)適應(yīng)癥進(jìn)行體外反搏治療，計(jì)費(fèi)次數(shù)大于實(shí)際次數(shù)43收取反搏治療費(fèi)用，但未收取導(dǎo)管、造影劑費(fèi)用，涉嫌未治療收費(fèi)44護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)收取時(shí)間超住院天數(shù)45從入院到出院全部護(hù)理等級(jí)為I級(jí)或特級(jí)46中醫(yī)定向透藥療法只用電極片，病程記錄無(wú)辨證施治、治則、部位、方法、組方等47放血療法無(wú)穴位記錄；電針、溫針、灸法均無(wú)穴位描述河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單序號(hào)違規(guī)類(lèi)型具體事項(xiàng)48一般違規(guī)（分解項(xiàng)目收費(fèi)）“無(wú)痛電子胃鏡”分解為“電子纖維食管鏡檢查”、“電子纖維胃、十二指腸鏡檢查”和“全身麻醉”三個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)49腹腔鏡手術(shù)同時(shí)收取“人工氣腹術(shù)”、胸腔鏡手術(shù)同時(shí)收“人工氣胸術(shù)”50剖宮產(chǎn)同時(shí)收取人工破膜術(shù)等51將角膜、房角、虹膜、晶體拆分收取頻域前節(jié)OCT費(fèi)用，將視網(wǎng)膜、黃斑、視乳頭等拆分收取頻域后節(jié)OCT費(fèi)用52表面置換用人工膝關(guān)節(jié)分解為膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)、膝關(guān)節(jié)股骨踝、骨關(guān)節(jié)脛骨墊片三項(xiàng)收費(fèi)河南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單序號(hào)違規(guī)類(lèi)型具體事項(xiàng)53一般違規(guī)（串換項(xiàng)目）C型臂透視串換為X線機(jī)模擬定位收費(fèi)54干涉波治療儀使用串換為超聲波治療55將腦電仿生電刺激儀串換為超反射治療56吞咽言語(yǔ)治療儀串換為吞咽功能障礙訓(xùn)練和言語(yǔ)訓(xùn)練57下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器治療串換為“關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練”收費(fèi)58腰椎射頻消融術(shù)串換為心臟射頻消融術(shù)59乙類(lèi)耗材“口腔護(hù)理包（護(hù)理型)、雙極電凝鉗、克氏針、特殊縫線”，串換為丙類(lèi)耗材60乙類(lèi)耗材“避光輸液器”串換為甲類(lèi)耗材61將3m繃帶串換為外固定材料62D-二聚體的酶聯(lián)免疫檢測(cè)法串換為膠體金快速檢測(cè)法收費(fèi)63