急危重病監(jiān)護新理念課件

急危重癥護理新理念

中國人民解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進修學院北京301醫(yī)院急診科孟慶義1急危重病監(jiān)護新理念一.護理意識的轉(zhuǎn)變:二諦:即真諦和俗諦。中觀派的基本思想是緣起性空論，認為世間出世間萬事萬物，都是由眾多因素相依相持而形成的，是有，稱假有，這就是世俗諦，沒有獨立不變的自性，是空，稱性空，這就是真諦，所以真俗二諦，就是空、有二諦。這是就外在的物境而言。以主觀認識而論，謂世俗諦是有，這是世間一般人的常識見解；言真諦為空是二乘圣者特有的超世見解。1急危重病監(jiān)護新理念1.病情預見意識危重病特點之一:

病情變化急驟；預見性護理很重要；上帝總是青睞有準備的頭腦；凡事預則立，不預則費；監(jiān)護的意義：把握病情變化

1急危重病監(jiān)護新理念意外猝死心源性猝死絕大多數(shù)由冠心病所致。冠狀動脈主干或主要分支的急性閉塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂肺栓塞占死亡原因的10%左右。在老年人，臥床的病人和手術后的病人，要注意靜脈血栓形成。

腦性猝死多為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血、腦干出血、基底動脈閉塞等1急危重病監(jiān)護新理念誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反應、

腦出血、

低體溫、

橫紋肌溶解、

洗胃后低滲

低血糖癥

甲醇中毒

韋尼克腦病

急性脫髓鞘病變飲酒后猝死：1急危重病監(jiān)護新理念誤吸主要機制：各種原因?qū)е碌囊庾R水平降低，伴有聲門或咳嗽反射減退，以及上消化道的自然防御功能障礙（如食道括約肌關閉不全）時，可發(fā)生誤吸。誤吸危害：物理性,生物性預防：胃腸減壓，使用鎮(zhèn)吐劑或抗酸劑或加速胃腸蠕動的藥物。體位及喂養(yǎng)。1急危重病監(jiān)護新理念簡單二步吞咽激發(fā)試驗日本Teramoto等報道了一種簡單易行，只需1根細鼻導管的二步吞咽激發(fā)試驗（STS-SPT），可在各種易發(fā)生吸入性肺炎的患者中，檢測吞咽功能障礙。因此，STS-SPT對區(qū)分易發(fā)生誤吸者和吞咽功能正常人的特別有用。方法:病人在仰臥位經(jīng)鼻導管（內(nèi)徑0.5mm）向咽上部,第一步注入0.4ml水第二步注入2.0ml水.觀察吞咽反應和吞咽潛伏期。導管開口在咽上部的合適位置可由目測確定。潛伏期指注水到吞咽開始之間的時間，根據(jù)觀察喉部特征性運動確定，用跑表測定；注水后3秒內(nèi)出吞咽反應者為正常。由于STS-SPT不需殊裝置，只需一根細的鼻導管，所以適用于所有虛弱的老年病人，并可以在床邊完成。1急危重病監(jiān)護新理念腦卒中后吞咽困難

調(diào)整進食體位進食時，患者取30°～45°仰臥位，頸部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹一側，使食物能順利地通過咽部。頸部前屈體位能減少食物通過咽部的時間，是預防誤吸的一種方法，頸部后伸則作用相反。研究證明，側臥45°進食比直立體位引起誤吸的危險性小。疲勞會增加誤吸的危險，進食前應注意休息，靜臥1～2小時，進食后為避免食管反流，應保持坐立位0.5～l小時。1急危重病監(jiān)護新理念改變食物性狀的方法一般采用半流質(zhì)、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠食物，食物要柔軟，有適當?shù)酿ば?，不易松散，這樣在通過咽部時不易殘留且容易變形。要注意每次攝入的量，即一口量，一口量過多會滯留于咽部而導致誤吸，或從口中溢出，一口量過少又難于誘發(fā)吞咽反射，一般從5ml開始酌情增加。食物的溫度及患者的口腔衛(wèi)生，也要引起重視。1急危重病監(jiān)護新理念2.護理風險意識危重病特點之二:

潛在生命危險大護理風險意識的評估與建立護理操作的風險；護患關系的風險；監(jiān)護的意義：預防猝死等意外事件1急危重病監(jiān)護新理念搬運意外：頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動）；顱內(nèi)壓力變化-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)的移動；心臟腫瘤，下肢栓子移動-肺栓塞；縱隔移動對肺功能的影響；心包移動對心臟的影響；1急危重病監(jiān)護新理念3.協(xié)助診斷意識危重病特點之三:致病原因不清護理操作針對性的反思；無地放矢；護理相關信息資料的收集與觀察；監(jiān)護的意義：進一步明確診斷“病”與“癥”的內(nèi)涵1急危重病監(jiān)護新理念患者女性，48歲，已婚，漢族。因“突發(fā)意識障礙7小時”于2007年1月18日入急診ICU。顱腦CT示基底節(jié)區(qū)腦出血，并破入側腦室、三腦室、四腦室。急診行微創(chuàng)右側血腫穿刺置管引流術，側腦室穿刺置管引流術。術中順利，術后入急診監(jiān)護室。入急診病房后予羅氏芬抗感染、泵入胰島素控制血糖，支持、對癥治療?；颊咔邦~部有一穿傷口出現(xiàn)腦脊液漏，量多，縫合傷口后癥狀消失，但患者術后一直發(fā)熱。1急危重病監(jiān)護新理念患者術后發(fā)熱最可能的原因為：顱內(nèi)感染！1急危重病監(jiān)護新理念急診科

區(qū)域布局與感染控制中國人民解放軍總醫(yī)院急診救治中心軍醫(yī)進修學院門診教研室北京301醫(yī)院急診科孟慶義1急危重病監(jiān)護新理念集中式的布局原則是國際標準的現(xiàn)代化醫(yī)院的一個最基本的標志之一，能為病人提供最大程度的照顧，有利于提高醫(yī)護人員的工作效率；有利于提高醫(yī)技設備的使用效率。1急危重病監(jiān)護新理念一、靜態(tài)管理與區(qū)域布局在整體的區(qū)域內(nèi)，一定要設置相對隔離的區(qū)域。細致的流程設計，空調(diào)設計、其它隔離和消毒措施這是保證醫(yī)院安全的非常重要的基本措施。集中式布局有利于提高醫(yī)院的整體潔凈等級，仍然是現(xiàn)代化醫(yī)院設計的理想模式，但它必須以合理的分區(qū)、分流設計和采取必要的技術措施為保證。1急危重病監(jiān)護新理念1、功能分區(qū)區(qū)域布局：在于首先將醫(yī)院的每一個功能作為一個“塊”（block）,而不是“房間的組合”而理解。醫(yī)院的每一個功能將成為一個內(nèi)部完整的區(qū)域，它們通過水平走道或垂直交通核與醫(yī)院其它部分聯(lián)系起來。功能區(qū)的出入口根據(jù)分區(qū)的不同性質(zhì)，采取不同級別的隔離措施。對于分隔傳染區(qū)與清潔區(qū)的出入口，必須設置雙門前室、風淋和其它相關隔離設備。1急危重病監(jiān)護新理念2、醫(yī)患分區(qū)要把病人區(qū)和醫(yī)生區(qū)分開。醫(yī)生要有一個獨立區(qū)，包括醫(yī)生的工作入口、工作室和休息室等。這樣的措施對保證醫(yī)院安全，最大程度地避免交叉感染是非常重要的。按照傳統(tǒng)的理解，醫(yī)患分區(qū)主要是為了提高醫(yī)護人員的舒適標準，在很多情況下仍然是一種奢侈的概念。嚴格的醫(yī)患分區(qū)概念在于一方面更好地保護醫(yī)院的救治力量，另一方面可以更好地控制交叉感染，應該成為貫穿醫(yī)院每一個角落的一項必要原則。1急危重病監(jiān)護新理念3、區(qū)域分區(qū)封閉的區(qū)域，對于醫(yī)院內(nèi)部的空氣流動方向的組織與控制是至關重要的。只有在形成了完整封閉的區(qū)域和區(qū)域性質(zhì)確定的情況下，設定相鄰區(qū)域的相對正負壓，從而對空氣流動方向進行組織與控制才有意義。這絕不僅僅是針對明確的與傳染性疾病有關的區(qū)域的要求，而應該是對醫(yī)院所有區(qū)域的要求。作為向公眾開放的醫(yī)院，對病人的來源和病種進行絕對的控制是不現(xiàn)實的。如同建筑設計中的防火分區(qū)一樣，醫(yī)院建筑中的獨立分區(qū)將使不可抗拒的意外的災害性后果限制為最低。

1急危重病監(jiān)護新理念二、動態(tài)管理與區(qū)域布局醫(yī)院的運行是一個動態(tài)的過程，僅僅靠良好的分區(qū)設計還不足以達到安全的現(xiàn)代化醫(yī)院硬件設計要求。根據(jù)傳染病的流行傳播三角形關系。病原、宿主、環(huán)境這三個方面相互起作用。醫(yī)院布局中：人流、物流、氣流的組織是至關重要的。1急危重病監(jiān)護新理念1.人流的組織需要有明確的規(guī)劃。醫(yī)務工作人員工作區(qū)域，工作流程病患者住院治療活動區(qū)域，診治流程從總入口到具體房間，一般門診病人、—般急診病人、重癥急救病人、醫(yī)護工作人員、探視或陪伴家屬、形成獨立而不交叉的流線。1急危重病監(jiān)護新理念2.物流的組織食物藥品運送分發(fā)，清潔物流污染廢棄物的收集焚燒、污染廢水排放處理，都需要作詳細分析，采取嚴密的措施。潔物、污物等,必須從總入口到具體房間，形成獨立而不交叉的流線。1急危重病監(jiān)護新理念人流與物流的交叉區(qū)域現(xiàn)代化醫(yī)院設計將迫切地要求實現(xiàn)對門診和急診病人的一站式服務。按照傳統(tǒng)的模式，讓病人來回奔波于診斷和治療點與收費處之間，既談不上對病人無微不至的關懷，對醫(yī)院自身安全也構成巨大隱患?，F(xiàn)代化醫(yī)院應該盡快實現(xiàn)以信用卡或其它與醫(yī)療保險部門的合作服務方式取代現(xiàn)金結算，并通過智能化系統(tǒng)盡早實現(xiàn)對病人的一站式服務。在現(xiàn)代醫(yī)院中，信息流如計算機綜合布線、數(shù)字化圖文傳輸?shù)燃夹g將發(fā)揮其巨大的潛力。不同性質(zhì)人流和物流必須有效地分開。1急危重病監(jiān)護新理念3.氣流的組織對于飛沫等有可能空氣傳播的呼吸道傳染病，尤其要重視氣流組織。專門的工程技術措施是保證高等級醫(yī)院安全性的必要條件。通風系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)的選擇與設計要特別慎重?？刂坪粑到y(tǒng)傳染性病的感染途徑，一定要通過正負壓來控制氣流流動方向，對已污染空氣一定要采取消毒和過濾措施，其排放方式和位置一定要經(jīng)過周密考慮。通過技術手段所能達到的效果，是靠單純地開窗換氣所不能比擬的。這樣的技術措施還包括在醫(yī)院的全范圍內(nèi)實現(xiàn)空氣處理系統(tǒng)，實現(xiàn)全面的安全材料使用等。1急危重病監(jiān)護新理念病房應有良好的通風設備注意氣流的走向排風扇的應用；空調(diào)加風扇；空氣消毒

強調(diào)病房的通風，特別強調(diào)自然風的通風對流，保持室內(nèi)空氣與室外空氣的交換，自然通風不良則必須安裝足夠的通風設施（排氣扇）。加熱熏蒸消毒，每天上、下午各消毒1次。1急危重病監(jiān)護新理念1急危重病監(jiān)護新理念二.護理模式轉(zhuǎn)變由傳統(tǒng)的功能制護理向以病人為中心(缺乏反饋和效果評價）的整體護理進行轉(zhuǎn)變。整體護理是一種護理行為的指導思想或稱護理觀念，是以人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為基礎框架，并且把護理程序系統(tǒng)化地運用到臨床護理和護理管理中去的指導思想。整體護理的目標是根據(jù)人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合個人的最佳護理。

1急危重病監(jiān)護新理念歷史回顧1980年，美國波士頓大學護理專家李式鸞博士來華講學，將“護理程序”引入我國，打開了中國護理與世界護理接軌的大門。李式鸞博士當時重點介紹了美國70年代興起的“PrimaryNursing”護理分工制度，受國內(nèi)正在推行的農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制的影響，譯為“責任制護理”。即由護士對病人從入院到出院全面負責的一種工作制度，護士對病人實行8小時在班，24小時負責制。1急危重病監(jiān)護新理念1994年后，美國喬治梅森大學護理與健康科學學院吳袁劍云博士來華講學。她根據(jù)了解到的中國護理臨床和教育實際，設計了既適合中國國情又與國際先進護理接軌的系統(tǒng)化整體護理（SystematicApproachtoHolisticNursingCare）的護理改革。并幫助國內(nèi)多家醫(yī)院建立了模式病房，隨后整體護理在我國逐步普及，不斷完善。1急危重病監(jiān)護新理念"NoHiddenPatient"

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1急危重病監(jiān)護新理念1急危重病監(jiān)護新理念病人的理解1急危重病監(jiān)護新理念情緒障礙ICU轉(zhuǎn)出的病人，對于住在ICU僅留有很少記憶或沒有印象，或僅記住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在沒有窗戶的重癥監(jiān)護病房中要比住在有大窗戶房間的病人會留有更多不愉快的記憶。一些病人唯一的印象是噩夢，他們常有遭受折磨和迫害的感覺，或有妄想、錯覺。病患、使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑、重癥監(jiān)護病房的非自然環(huán)境、沒有正常的白天黑夜、持續(xù)的噪音均可引起噩夢和錯覺。1急危重病監(jiān)護新理念感覺失調(diào)和定向力障礙心理失調(diào)患者可有意識模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產(chǎn)生幻覺?？沙霈F(xiàn)癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護病房精神病”或急性焦慮癥。患者感到許多恐懼和不愉快的刺激，如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機脫開、呼吸機的聲音、輸液泵和監(jiān)護儀的報警?；颊邥械江h(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離?；颊哌€會發(fā)現(xiàn)缺乏時間概念、做夢，經(jīng)常產(chǎn)生人格解體和痛苦經(jīng)歷的幻覺。1急危重病監(jiān)護新理念預防措施亮度：工作人員應改變燈光的亮度，以加強白天和夜晚的區(qū)別。窗戶：重癥監(jiān)護治療病房的重要設計特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當。鐘表：鐘面要大且清晰易讀。物品：患者應置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂氛圍的環(huán)境中。語言：能對一些簡單問題進行回答，如今天的情況如何。1急危重病監(jiān)護新理念鼓勵家庭成員參與護理和交談：護理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當病情平穩(wěn)時，應有較長時間的睡眠而不被打擾：應做到集中采集檢測數(shù)據(jù)，保證舒適的體位，保暖，解除疼痛，減低環(huán)境噪音和燈光亮度。當病情改善時，應鼓勵患者獨立自理，并能適應周圍環(huán)境。1急危重病監(jiān)護新理念1急危重病監(jiān)護新理念換位思考從病人角度去考慮問題；束縛帶的問題急性心肌梗死吸氧與體位1急危重病監(jiān)護新理念三、護士新定位護理人員的身份："醫(yī)生合作者"要求護理人員:不但要有高超的護理技術，還要建立廣博的知識體系；不但要有豐富的臨床經(jīng)驗，還要有扎實的理論基礎；不但要有嚴謹?shù)乃季S方法，還要有科學的思維方式。1急危重病監(jiān)護新理念士字意五行：金

會意。從一,從十。善于做事情,從一開始,到十結束。本義:古代男子的美稱【說文】士，事也。數(shù)始于一，終于十，從一從十。師【師】字意五行：金會意。從幣,從垖。垖(duī)是小土山,帀(zā)是包圍。四下里都是小土山,表示眾多。本義:古代軍隊編制的一級。二千五百人為一師【玉篇】範也。敎人以道者之稱也。【註】師，長也。又神名。1急危重病監(jiān)護新理念部分醫(yī)療權利的獲得；緊急氣管插管；急癥的處置（CPR)；醫(yī)療方案制定的建議患者體位監(jiān)護方案1急危重病監(jiān)護新理念四、思維方式轉(zhuǎn)變“于不疑處有疑，方為進矣”。作為一名優(yōu)秀的護理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什么這樣做”。知其然，還應知其所以然。1急危重病監(jiān)護新理念“病理生理為導向”注意思維的邏輯性1.急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現(xiàn)這個問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護與處理？（未來）有什么后果？紀事者必提其要，纂言者必鉤其玄。

--唐韓愈〈進學解〉1急危重病監(jiān)護新理念病理生理為導向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預后不良；藥物作用；冠脈再通的標志；應激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；針對性治療胃復安，654-2，制酸劑，甘露醇，胃管，喂養(yǎng)；1急危重病監(jiān)護新理念可能后果分析：誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化功能受損；賁門撕裂；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對聲帶及咽部的影響；逆蠕動，胃黏膜充血，胃腸休息1急危重病監(jiān)護新理念標與本古代治療箭傷的笑話內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：1急危重病監(jiān)護新理念病理生理為導向:低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念AMI早期治療與監(jiān)護；體位早期危險性:溶栓后早期危險性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時辰節(jié)律:1急危重病監(jiān)護新理念五、注意細節(jié)1、細節(jié)決定成敗有機磷農(nóng)藥中毒

商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無關。可能是中毒病例病情突然加劇的原因之一。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細.

<韓非子.喻老>1急危重病監(jiān)護新理念2、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關系；1急危重病監(jiān)護新理念低血糖與進食；腹瀉與胃腸道休息；反復刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負荷與補液試驗；細節(jié)決定成敗1急危重病監(jiān)護新理念胃管損傷及穿孔:掙扎時插管插入困難：氣管插管的球囊與食道痙攣；與誤吸的關系：沿胃管反流；洗胃時體位，與洗胃量三腔兩囊管：對心臟的影響；1急危重病監(jiān)護新理念體位心肺腦復蘇：恢復自主循環(huán)前后的差別機械通氣，抱球位昏迷：昏睡體位洗胃時體位防止胃食道反流與誤吸時體位；自身輸血時的體位，體位與老年患者的容量敏感狀態(tài)。1急危重病監(jiān)護新理念急性肺水腫的體位；肺部感染的體位引流；俯臥位通氣：改善通氣-灌注比值。ICU內(nèi)常規(guī)體位：傾斜位有助于早期進行活動。1急危重病監(jiān)護新理念體位變動的意義坐起后憋氣減輕：HF;憋氣與體位無關：肺部疾病，氣胸，心包積液，雙側胸腔積液；喜側位：患側胸腔積液反射性心跳停搏：胸腔積液患者1急危重病監(jiān)護新理念激惹(agitation)定義：動作過多和出現(xiàn)有害動作。醫(yī)療護理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的變化（疼痛、恐懼等）；治療：心理護理、音樂療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。1急危重病監(jiān)護新理念高鉀血癥的治療葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射。可使細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L,注意低血糖。注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。也可將10%CaCl或葡萄糖酸鈣20-30ml加入5-10%GS中靜脈滴入，但效果差。注射鈉鹽伴有低鈉血癥：3-5%NaCl100-150ml無有低鈉血癥：應用5%碳酸氫鈉100-150ml,（不能與鈣劑一起注射）不僅能通過提高血漿pH，并且還能通過對K+的直接作用而促使K+進入細胞內(nèi)。1急危重病監(jiān)護新理念血壓的測量假性高血壓:Osler手法聽診間歇:收縮壓高而舒張壓正常的機理.主動脈瓣狹窄，血壓可極高主動脈瓣返流，舒張壓聽不情1急危重病監(jiān)護新理念橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯袖帶放于前臂上，在橈動脈處聽診1急危重病監(jiān)護新理念間接測壓值有趨于“正常”的傾向，盡可能采用“直接測壓”。1急危重病監(jiān)護新理念目前常用的袖帶法不適宜休克病人，自動袖帶與動脈直接測壓，相差高時可達30-50mmHg?；颊呖赡芤烟幱谖ｋU狀態(tài)，但自動袖帶測量的讀數(shù)往往會顯示“正?！?/p>

危重病患者最好采取動脈直接測壓。1急危重病監(jiān)護新理念預防性應用利多卡因的問題轉(zhuǎn)運時機的選擇問題轉(zhuǎn)運途中的誤吸問題轉(zhuǎn)運途中的交感興奮問題急性心肌梗死轉(zhuǎn)運1急危重病監(jiān)護新理念急救設備應用問題北京解放軍總醫(yī)院急診科孟慶義1急危重病監(jiān)護新理念一.概述在醫(yī)療衛(wèi)生領域,越來越復雜的醫(yī)療設備和現(xiàn)代化的醫(yī)療手段給患者帶來的風險和損傷已經(jīng)達到了令人吃驚的程度。最近在世界最負盛譽的兩所醫(yī)院進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，就診患者中嚴重或潛在的嚴重醫(yī)療事故率為6.7%。哈佛的研究發(fā)現(xiàn):4％的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70％的不良事件導致暫時性失能，14％的異常事件導致死亡。1急危重病監(jiān)護新理念哈佛醫(yī)療實踐研究(HarvardMedicalPracticeStudy)審閱了紐約市3萬名住院患者的醫(yī)療記錄，發(fā)現(xiàn):所有損傷中，導致了患者死亡的占13.6%。如果將該數(shù)字推廣到整個美國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，則在醫(yī)院的醫(yī)療過程中，估計每年有超過12萬的美國人死于可預防的醫(yī)療事故。醫(yī)療本身對住院患者造成的損傷(“負面作用”)占3.7%，其中半數(shù)以上是可以預防的。1急危重病監(jiān)護新理念醫(yī)療設備的質(zhì)量問題設計生產(chǎn)：結構和原理缺陷，操作界面、標識和說明書有問題，動物和臨床驗證不足使用中的問題:性能退化、參數(shù)不準欠維護和檢測使用不當，記錄不詳設備數(shù)量和復雜性增加缺乏安全管理和質(zhì)量記錄使用、維護、檢測、庫存、設備故障等1急危重病監(jiān)護新理念二.呼吸機Case1:

2000年1月，西安某法院開庭審理了一起醫(yī)患糾紛;西安某大學第一醫(yī)院使用呼吸機接二連三出現(xiàn)失誤，最終導致3名病人死亡。針對西安醫(yī)學會對患者死因作出的醫(yī)療事故鑒定。2001年3月21日，69歲的西安人因胃底賁門癌入住某大學普外科手術治療。5月4日，用上了呼吸機。5月8日因呼吸機嚴重漏氣(錯誤1)，搶救無效死亡。西安醫(yī)學會認為，醫(yī)方的過失構成一級甲等醫(yī)療事故。1急危重病監(jiān)護新理念Case2:2000年8月，某市民15歲的獨生子因“特發(fā)性脊柱側彎”入住某大學第一醫(yī)院骨科治療。同年8月23日，因值班護士給呼吸機更換氧氣不熟練，造成供氧暫停(錯誤2)

，患者后來因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。鑒定認為“醫(yī)務人員在某些專業(yè)性技術操作中尚有不足之處”。1急危重病監(jiān)護新理念Case3:

2004年1月28日，17歲的商洛少年入住醫(yī)院內(nèi)分泌科;2月8日，醫(yī)院決定對患者實行氣管切開呼吸機輔助呼吸手術。患者的氣管被切開后，主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)氣管套管和呼吸機連接口不能對接(錯誤3)

，搶救無效死亡。1急危重病監(jiān)護新理念Case4:一位慢性支氣管炎伴呼吸衰竭患者，正在用呼吸機進行輔助呼吸；突然空氣壓縮泵停止工作；醫(yī)護人員只能用簡易氣囊呼吸器臨時替代，并緊急借來一臺新的空氣壓縮泵，重新起用呼吸機。由于一度通氣不良，患者病情加重。原因：空氣壓縮泵存在過熱保護(錯誤4)

；啟示：建立醫(yī)工人員深入臨床的制度，協(xié)助解決醫(yī)療設備使用中的技術問題。1急危重病監(jiān)護新理念Case5:搶救中，連續(xù)3臺呼吸機“拋錨”

患者于7月31日因哮喘病由觀察室轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)中心醫(yī)院十病區(qū)（神經(jīng)科和血液?。４蠹s45分鐘，醫(yī)生和護士推著呼吸機進入病房，但呼吸機的電源插座卻無法插入。“有人提議趕快找電源拖線板，有人提議趕快找皮球，場面很混亂。”其父有點激動，“電源接好后，呼吸機報警后自動關閉。醫(yī)生第二次打開電源，但顯示屏出現(xiàn)英文字母.‘LOWBATTERY’（電壓偏低）。”其父學過化工儀表專業(yè)，他能懂那幾個英文字母的含義，直覺告訴其父呼吸機有問題。1急危重病監(jiān)護新理念后來另換了一臺呼吸機才開始正常工作。但沒想到的是，次日中午，其父的妹妹發(fā)現(xiàn)呼吸機電源出現(xiàn)故障。“護工打掃衛(wèi)生時碰到了電源，嚇死我們了，趕緊按鈴呼救。”同一病房的家屬郁小姐告訴記者，“當時我們覺得呼吸機聲音不對，很小，老人的女兒問醫(yī)生，但醫(yī)生說就這聲音?！?/p>

12時45分左右，其父說護士拔下呼吸管吸痰瞬間，呼吸機的儀表突然報警并熄滅，當呼吸管接入后，儀器才恢復“正常”，呼吸科的醫(yī)生觀察后，說好像泵壓偏低。1急危重病監(jiān)護新理念

“就在她檢查呼吸管時，儀器的顯示發(fā)生不正常的閃爍和報警，并關機。患者拼命地掙扎，臉色漲得通紅?！?/p>

“當時老人臉色發(fā)紫，原來一直閉著眼，后來突然瞪大眼睛，肯定很痛苦，只是說不出。”

護士找來第三臺呼吸機后。“呼吸機開機兩分鐘左右，也出現(xiàn)了報警并關機。到14時38分，兩個多小時，才換上正常的呼吸機。”8月7日，因搶救無效死亡。1急危重病監(jiān)護新理念Case6數(shù)年前，某邊遠省級醫(yī)院的監(jiān)護病房，反復發(fā)生嚴重的院內(nèi)感染，原因不明。后請北京某醫(yī)院的專家會診，拆開呼吸機后，發(fā)現(xiàn)呼吸機內(nèi)有一只早已死亡的老鼠。原因：該呼吸機從沒有拆卸清洗過，所以用過呼吸機的患者常發(fā)生嚴重的院內(nèi)感染，呼吸機成為“奪命機”。啟示：建立醫(yī)療設備的日常維護制度，明確醫(yī)護人員和醫(yī)工人員的職責。1急危重病監(jiān)護新理念空氣過濾網(wǎng)，包括空氣壓縮泵和有些呼吸機主機中可清洗的空氣濾網(wǎng)。具體清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機器中取出，用清水洗凈表面塵埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位。一般每48-72小時清潔1次，無需常規(guī)消毒。1急危重病監(jiān)護新理念Case7某醫(yī)院急診室病人搶救時，使用呼吸機時發(fā)現(xiàn)故障，不能工作，而病人沒有搶救成功。盡管醫(yī)院認為病人病情十分嚴重，即使呼吸機正常，病人搶救成功的希望也很小，呼吸機的故障也屬意外。但是，病人家屬認為由于呼吸機的故障與病人搶救不成功有直接因果關系，引發(fā)的了醫(yī)療糾紛。在處理糾紛中，醫(yī)院沒有呼吸機的使用維護記錄，沒有能證明急診室的呼吸機在使用前是正常的，是使用中突發(fā)的故障。沒能證明是一次意外事件，只有作為醫(yī)療事故處理。原因：進氣管與出氣管反接1急危重病監(jiān)護新理念Case8家用和急救用的設計不同，連續(xù)應用時間短。1急危重病監(jiān)護新理念例9：某醫(yī)院急診室病人搶救時，使用呼吸機時發(fā)現(xiàn)故障，而病人沒有搶救成功。

例10：ICU一例病人死亡，病人家屬投訴：監(jiān)護儀報警半小時，醫(yī)生護士沒有去處理，是醫(yī)院管理失職。例11

呼吸機的氧濃度監(jiān)測用氧電池失效，沒有及時更換，導致呼吸機氧濃度監(jiān)測報警的失效。

1急危重病監(jiān)護新理念呼吸機檢了191臺，不合格64臺，不合格率為34%。主要問題是參數(shù)失準、氣道過壓保護和報警功能失靈。對病人的潛在危害是容易造成氣壓傷、氧中毒或低氧血癥、CO2儲留、無法脫機，甚至死亡。1急危重病監(jiān)護新理念基于呼吸機建立的人工氣道系統(tǒng)是一個多環(huán)節(jié)的復雜系統(tǒng),存在高度不確定的應用風險性.使用呼吸機的醫(yī)護人員不具備專業(yè)水平。呼吸機應該讓專業(yè)人員管理，“這就像有的人連駕照都沒有就敢開車一樣”。建議將呼吸機應用中的質(zhì)量控制納入醫(yī)院的醫(yī)療風險管理,實行呼吸機的專業(yè)化操作,培養(yǎng)業(yè)務精、懂管理、以醫(yī)療設備質(zhì)量控制為重點的臨床工程師參加呼吸機管理小組,制定規(guī)范的<呼吸機臨床應用指南>、結合醫(yī)院實際情況,建立行之有效的呼吸機風險監(jiān)測與預警機制,將是減少或避免呼吸機導致的醫(yī)療事故發(fā)生的關鍵.1急危重病監(jiān)護新理念二.監(jiān)護與除顫設備Case1:設備打印記錄時間與實際時間不同，臨床記錄上時間的不一致，引起糾紛。由于監(jiān)護儀的時鐘沒有定期校準，比實際時間晚了35分，造成病人死亡的實際時間比監(jiān)護儀打印記錄死亡時間晚35分的假象，病人家屬認為醫(yī)生在病人死亡后35分鐘才發(fā)現(xiàn)，有不可推卸的責任。1急危重病監(jiān)護新理念Case2某急診科的醫(yī)護人員，準備給一位快速心房纖顫的患者進行緊急同步電復律，治療過程中，發(fā)現(xiàn)除顫器同步功能不起作用；不得以使用非同步進行轉(zhuǎn)復，電擊后患者的心臟節(jié)律有原來的心房纖顫變?yōu)樾氖翌潉樱视诌M行一次非同步電擊，患者心律才恢復為竇性心律。原因：沒有連接除顫器的心電監(jiān)護導線啟示：除顫器型號眾多，醫(yī)護人員規(guī)范化培訓勢在必行。1急危重病監(jiān)護新理念Case3某急診科的醫(yī)護人員，準備給一位室性心動過速患者進行緊急同步電復律，治療過程中，幾次操作均發(fā)現(xiàn)除顫器不放電？處理：使用非同步進行轉(zhuǎn)復，電擊后如變?yōu)樾氖翌潉樱稍龠M行一次非同步電擊，以恢復為竇性心律。1急危重病監(jiān)護新理念除顫器檢了117臺，其中不合格25臺，有14臺輸出能量偏低，1臺充電時間大于1分鐘，1臺充放電次數(shù)少于3次/分鐘，4臺沒有能量輸出，1臺同步延遲時間超過100ms。對臨床的危害主要是延誤搶救，降低病人搶救成功率。據(jù)美國心臟協(xié)會研究，除顫每延遲一分鐘，病人生存的概率就減少10%。1急危重病監(jiān)護新理念美國醫(yī)療機構對公共場所的除顫器進行了檢測，發(fā)現(xiàn)有20%的不合格率，和我們的21%的不合格率接近。哈佛醫(yī)學院研究人員調(diào)查結果表明：在過去10年，美國約有370名病人由于除顫器故障導致?lián)尵仁《劳觥?急危重病監(jiān)護新理念心電圖躁動的影響1急危重病監(jiān)護新理念Case818歲，膝蓋外科術前ECG

1肢體導聯(lián)顛倒（左右手反接）解釋：1導聯(lián)P,QRS,T波均倒置。右位心也可出現(xiàn)這種改變，但右位心還伴有左胸導聯(lián)R波逐漸降低,左右手反接胸導聯(lián)無變化1急危重病監(jiān)護新理念Case91急危重病監(jiān)護新理念輸液泵和注射泵硬性規(guī)定不能用輸液泵輸入含鉀液體，因護士操作失誤可能導致患者致死。某些輸液泵對99.9以上的數(shù)字忽略小數(shù)點，如設定輸液速度為130.1ml/hr，護士按130.1，機器顯示1301。原因：醫(yī)療設備的結構和原理缺陷啟示：建立質(zhì)量監(jiān)測體系，保證醫(yī)療設備的可靠性。1急危重病監(jiān)護新理念輸液泵和注射泵檢了248臺，不合格43臺，不合格率為17%。存在的質(zhì)量問題是流量不準、失控、氣泡報警功能喪失，存在的使用問題是輸液管很少用原裝的，其替換品型號混亂、質(zhì)量堪憂，注射器的規(guī)格和注射泵的控制參數(shù)設置不一致。1急危重病監(jiān)護新理念醫(yī)療設備相關的糾紛往往醫(yī)院敗訴，且賠償數(shù)額巨大；醫(yī)生失誤：水平有限；用藥問題：個體差異；一般認為，與醫(yī)療設備相關的糾紛不可饒恕。1急危重病監(jiān)護新理念不良事件還造成巨額的財政開支:英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英磅，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英磅。美國每年預計要為可預防的醫(yī)療不良事件花費約170億～290億美元。Anerrorresultingfromthewayadeviceisused,ratherthanadevicemalfunction.1急危重病監(jiān)護新理念在醫(yī)療過程中，由于患者的脆弱與診斷、治療的許多不確定性，造成了相當比例的醫(yī)療不良事件或醫(yī)療錯誤發(fā)生，而這些錯誤中雖有一部分來自個人的疏忽或技術的不良，但是更大部分來自系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境中的潛藏失誤。安全醫(yī)療環(huán)境的建立應該摒棄苛責個人的文化而以系統(tǒng)改善為導向。1急危重病監(jiān)護新理念在復雜的體制中，能增加安全性的不是忠告本身，而是對設備、職位設置、輔助體系和組織機構的合理設計。1999年美國醫(yī)學研究所發(fā)表了著名的報告——“錯誤凡人皆有：構建一個更安全的保健系統(tǒng)”。

1急危重病監(jiān)護新理念仔細的養(yǎng)成：日常生活做起；時間管理藝術；失敗的經(jīng)驗總結；觀察力的培養(yǎng)；觀察力的訓練主要測重于目力和耳力的訓練?？茨闶欠衲苡行У厥褂米约旱难邸⒍?、鼻、舌、身，獲得準確的感性材料，同時，也看你是否對看到的、聽到的事物進行了深入理解和準確把握。所以觀察力的訓練是伴隨著理解思維而進行的，同時也檢查你的記憶力，即你是否見多識廣，你是否一看就清楚，或者一聽就明白。1急危重病監(jiān)護新理念六.護理藝術：簡單導向反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認為，認識是在實踐基礎上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理。急診工作中一些簡便有效的診斷方法，最能體現(xiàn)這種境界，如:聞呼出氣味判斷胃內(nèi)出血，數(shù)心率診斷心房撲動等。1急危重病監(jiān)護新理念三大常規(guī)重視便常規(guī)：潛血的重要性。尿常規(guī)：比重、糖、酮體、硝酸鹽；血常規(guī)：淋巴細胞記數(shù)與白蛋白水平反映營養(yǎng)狀況；RBC壓積(HCT)反映血液稀釋狀況；MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV,PDW,MPV;善學者盡其理，善行者究其難。

——《荀子大略》1急危重病監(jiān)護新理念生命體征重血壓，輕心率，呼吸和體溫呼吸的意義:淺快呼吸ARDS和膿毒血癥的早期征象;嘆息性呼吸1急危重病監(jiān)護新理念溫度液體輸入的溫度問題；心律失常，高凝狀態(tài)，高血糖；體溫的問題:連續(xù)監(jiān)測的意義;預防用退燒藥問題;亞低溫（33-34.5℃）可達到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實施和控制。1急危重病監(jiān)護新理念向眼部吹氣診斷癔病

癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，在懷疑患者為癔病時，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動作的一種表現(xiàn)。1急危重病監(jiān)護新理念問話診斷哮喘

哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類發(fā)聲是通過呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調(diào)的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。

1急危重病監(jiān)護新理念手掌印跡診斷休克毛細血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評價毛細血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問題.此時可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。1急危重病監(jiān)護新理念聞血腥味診斷胃內(nèi)出血

上消化道出血時，如胃內(nèi)充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。此時醫(yī)生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。1急危重病監(jiān)護新理念觸摸胸廓診斷胸腔積液

當患者胸腔積液時，液體可向外推壓胸廓，在相當于胸腔積液平面的外胸廓，可產(chǎn)生切跡。積液平面以下，胸廓向外，積液平面以上，胸廓向內(nèi)；此時從上向下觸摸胸廓時，在胸腔積液平面，可感覺到明顯胸廓外型的變化。此法還可用于心界左側心緣范圍的判定。1急危重病監(jiān)護新理念看神態(tài)診斷急性心肌梗死

急性心肌梗死的胸痛和胸悶與典型心絞痛相似。但前者往往程度較重且不易緩解，休息和服用硝酸甘油一般無效，且常常持續(xù)30分鐘以上。梗死性胸痛與心絞痛一樣，也是位于胸骨后的壓榨性疼痛，可放散至上肢或下頜。特征是壓榨性的，而不是神經(jīng)性的。此時，部分患者用，握緊拳頭，放在胸前，來描述“胸痛”這種痛苦狀態(tài)。這個現(xiàn)象也叫Levine's征。1急危重病監(jiān)護新理念看姿勢判斷病變部位

腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側彎，以緩解患側腹部的張力。所以，右側病變時，患者腰多彎向右側。故根據(jù)彎腰的姿勢，可初步判定病變部位。1急危重病監(jiān)護新理念看舌頭區(qū)分紫紺中央性紫紺靜脈血混入動脈血的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功能低下，紫紺呈全身分布，如紫紺型先心病及肺部疾病。周圍性紫紺周圍循環(huán)血流瘀滯，造成局部組織耗氧過多或周圍血管收縮，末梢組織缺氧，紫紺分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克。1急危重病監(jiān)護新理念看舌頭判斷病情1急危重病監(jiān)護新理念監(jiān)護儀看一眼：判斷房顫轉(zhuǎn)復心房纖顫藥物轉(zhuǎn)復：一般藥物：f波逐步變小，轉(zhuǎn)為竇律;奎尼丁：f波逐步變大，Af邊變?yōu)锳F,轉(zhuǎn)為竇律;1急危重病監(jiān)護新理念看一眼：診斷心房撲動<150次/min:竇性心動過速150~250次/min:室上性心動過速250~350次/min:心房撲動>350次/min:心房顫動心室率在125~175次/min:心房撲動伴2：1傳導1急危重病監(jiān)護新理念看一眼：診斷容量不足脈搏血氧飽和度儀的指脈波（脈氧波）對于使用機械通氣的病人來說，最簡單實用的方法，就是觀察脈搏血氧飽和度的指脈波波形是否有隨呼吸周期變化而出現(xiàn)的波動。有波動即意味著有效循環(huán)血容量不足，應及時予以補充。1急危重病監(jiān)護新理念Respiratorychangesinarterialpressureinamechanicallyventilatedpatient.Thepulsepressure(PP;systolicminusdiastolicpressure)isminimal(PPmin)threeheartbeatsafteritsmaximalvalue(PPmax).Therespiratorychangesinpulsepressure(ΔPP)canbecalculatedasthedifferencebetweenPPmaxandPPmin,dividedbythemeanofthetwovalues,andexpressedasapercentage:ΔPP(%)=100×(PPmax–PPmin)/([PPmax+PPmin]/2).Inthiscase,thehighvalueofΔPP(30%)suggeststhatthepatientwouldbepotentiallyresponsivetovolumeresuscitation.1急危重病監(jiān)護新理念看一眼：診斷頸髓損傷外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。阻斷交感神經(jīng)傳出纖維后，副交感神經(jīng)（心臟迷走神經(jīng)）相對興奮；產(chǎn)生負性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。1急危重病監(jiān)護新理念看一眼：診斷窒息心臟迷走神經(jīng)興奮，腺苷類物質(zhì)大量釋放；產(chǎn)生負性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。1急危重病監(jiān)護新理念大巧不工凌厲剛猛，無堅不摧，弱冠前以之與河朔群雄爭鋒。紫薇軟劍，三十歲前所用，誤傷義士不祥，乃棄之深谷。重劍無鋒，大巧不工。

四十歲前恃之橫行天下。四十歲后，不滯于物，草木竹石均可為劍。自此精修，漸進于無劍勝有劍之境。

-獨孤求敗

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(博大精深)物理學原理主動脈壁間動脈瘤；人工呼吸與反流（Venturi效應

)；病人的搬運方法。主動脈瓣反流化學原理溺水問題；藥物：控釋、緩釋與半衰期的意義；硝酸甘油貼膜問題。1急危重病監(jiān)護新理念數(shù)學原理Bayes定理的應用；高特異性檢查，高敏感性檢查敏感性與特異性的關系正常值的認識界限的確定。人為因素的影響、人群的影響、時間的影響、量化