戰(zhàn)略導(dǎo)向下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究

引言近幾年，隨著我國醫(yī)療制度的逐步健全，政府加大了對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助力度，使人們的身體健康狀況得到基本的保障，這一舉措極大地促進(jìn)了我國的整體實(shí)力。但是，在實(shí)際的實(shí)行過程中，許多公立醫(yī)院在執(zhí)行策略、預(yù)算等方面都有很大的行為脫節(jié)，許多預(yù)算沒有被充分利用，同時(shí)也沒有把績(jī)效評(píng)估和預(yù)算管理放在首位，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行僅僅是走過場(chǎng)，沒有任何實(shí)際意義。所以，在實(shí)行全面預(yù)算的前提下，要達(dá)到公立醫(yī)院的整體經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)，才能推動(dòng)醫(yī)療改革的最終目標(biāo)。一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的背景加強(qiáng)整體預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是醫(yī)改新形勢(shì)下公立醫(yī)院改革的要求，也是醫(yī)院發(fā)展的必要手段。國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)），指出現(xiàn)今醫(yī)院必須建立好自主的全面預(yù)算管理制度。次年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，同時(shí)，也再次強(qiáng)調(diào)了全面預(yù)算管理的重要性，提出了執(zhí)行這一管理是實(shí)施醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的重要指標(biāo)。隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的愈發(fā)激烈，公立醫(yī)院的發(fā)展也越來越依賴于自身的發(fā)展，因此，為了提高醫(yī)院的生存和發(fā)展，必須加大對(duì)公眾在醫(yī)療費(fèi)用上的補(bǔ)助。例如，“醫(yī)保”預(yù)算的實(shí)施，可以在一定程度上控制住院患者的住院療養(yǎng)費(fèi)用，減少患者在經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，并提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力，從而達(dá)到既有經(jīng)濟(jì)效益又有社會(huì)資源整合的目的。二、戰(zhàn)略導(dǎo)向下全面預(yù)算管理的重要性全面預(yù)算其特征就是全面化管理，醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容涵蓋各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事務(wù)，可以增加、分配和更好地控制醫(yī)院資源的流動(dòng)。為了能夠充分響應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部的供應(yīng)需求，首先要能熟練運(yùn)用科學(xué)的管理手段，其次要積極地優(yōu)化全面預(yù)算的管理流程。為適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，公立醫(yī)院應(yīng)善于運(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)管理手段，積極推行全面預(yù)算管理制度。在公立醫(yī)院的醫(yī)改背景下，想要實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理融合，就需要與醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，使預(yù)算管理與醫(yī)院的整體發(fā)展相適應(yīng)，現(xiàn)如今，如何使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備得到最大限度地維護(hù)、減少醫(yī)療費(fèi)用的損失，使得醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)管理和服務(wù)質(zhì)量得到改善，是目前醫(yī)院管理人員亟待解決的問題。三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題（一）全面預(yù)算管理缺乏戰(zhàn)略導(dǎo)向性就當(dāng)前的情況而言，很多基于戰(zhàn)略導(dǎo)向的公立醫(yī)院都沒有深刻意識(shí)到其所發(fā)揮的重要性。戰(zhàn)略目標(biāo)的制定、戰(zhàn)略選擇和決策只是形式，核心競(jìng)爭(zhēng)力的培育和長期預(yù)測(cè)已經(jīng)停滯，全面預(yù)算管理如果不制定醫(yī)院的長期戰(zhàn)略，將導(dǎo)致只關(guān)注短期經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，忽視長期經(jīng)營目標(biāo)，導(dǎo)致短期預(yù)算指標(biāo)與醫(yī)院未來的戰(zhàn)略和長期發(fā)展規(guī)劃相沖突，以及各期編制的預(yù)算指標(biāo)之間缺乏關(guān)聯(lián)性，這往往使預(yù)算的全面管理本末倒置。（二）全面預(yù)算管理全員參與氛圍尚難形成“以人為本”這一理念是全面預(yù)算管理所要具備的，但就目前的內(nèi)部管理環(huán)境來看，還是很少有案例能夠鼓勵(lì)所有人都參與到全面預(yù)算管理當(dāng)中。在其分析執(zhí)行的過程中，如果能與責(zé)任部門進(jìn)行對(duì)接，同時(shí)進(jìn)行分析互動(dòng)，那么就能潛移默化地引導(dǎo)全體員工產(chǎn)生控制成本的節(jié)約意識(shí)，讓各個(gè)員工都具備團(tuán)結(jié)意識(shí)，能夠真正認(rèn)識(shí)到成本控制的重要性，用心革新工作、降低醫(yī)院用材的成本。（三）全面預(yù)算編制不科學(xué)不合理醫(yī)院預(yù)算總體上而言是不穩(wěn)定的，在資金預(yù)算的管理中難以找到一種科學(xué)、合理的預(yù)算編制辦法。最主要的缺點(diǎn)就在于預(yù)算范圍比較小，沒有完全覆蓋到全部的醫(yī)療活動(dòng)，造成了總體財(cái)務(wù)報(bào)表的不精確性。其次，總體預(yù)算大部分沒有與醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營相結(jié)合，使得預(yù)算的執(zhí)行效果很差，醫(yī)院無法在預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行更好的管理。（四）全面預(yù)算管理控制不到位從多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，國內(nèi)大部分的公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到了預(yù)算管理的重要程度。然而，在實(shí)踐中，部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)并不明白，預(yù)算管理涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動(dòng)，需要醫(yī)院集團(tuán)全體員工的參與和合作。他們單方面認(rèn)為“預(yù)算編制完成的最終結(jié)果是主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，由財(cái)務(wù)部門計(jì)算，財(cái)務(wù)部門編制”，因此，其他部門參與預(yù)算編制的員工被動(dòng)參與，沒有積極性，導(dǎo)致預(yù)算缺乏合理性和完整性，影響未來預(yù)算的實(shí)施和評(píng)估。（五）全面預(yù)算管理考核結(jié)果運(yùn)用不到位當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院并沒有將全面預(yù)算管理的成果應(yīng)用到醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，各部門對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的重視程度主要還是集中在收入指標(biāo)的增長上，從而造成了對(duì)績(jī)效的短期評(píng)價(jià)。各個(gè)部門要能夠通過等級(jí)劃分來計(jì)算最終的員工獎(jiǎng)勵(lì)分配系數(shù)，否則，沒有所謂的獎(jiǎng)懲機(jī)制的設(shè)立，就會(huì)存在一種“誰愛管誰來管”的一種工作懈怠現(xiàn)象。造成這一問題的主要原因是大部分醫(yī)院全面預(yù)算管理的結(jié)果評(píng)估不足，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與實(shí)際院內(nèi)的考核指標(biāo)結(jié)合不力，最終生成的預(yù)算評(píng)估也未能充分調(diào)動(dòng)員工積極性。除此以外，總體預(yù)算評(píng)估缺乏對(duì)員工的透明公開，也在一定程度上影響了最終評(píng)估結(jié)果的執(zhí)行效果。（六）全面預(yù)算管理方面的人員匱乏完善的財(cái)政預(yù)算管理體制是目前我國公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的一項(xiàng)重要政策。當(dāng)前，國內(nèi)很多醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，由于缺乏有效的全面預(yù)算管理，導(dǎo)致醫(yī)院的整體管理制度不夠健全，不能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映各部門的財(cái)務(wù)狀況，而預(yù)算管理的出現(xiàn)從而加大了對(duì)醫(yī)院的軟性制約，使得預(yù)算控制成為醫(yī)院的一種重要手段?？傊?，全面預(yù)算財(cái)政管理是極為重要的，但很多情況下，預(yù)算管理人員的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力低下，針對(duì)醫(yī)院的預(yù)算編制工作也不夠完善。同時(shí)，由于醫(yī)院缺乏專業(yè)的財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)與指導(dǎo)，使醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作難以進(jìn)行，加上工作的繁重，審計(jì)時(shí)間和人力資源不足，造成審計(jì)覆蓋面窄，影響醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理水平的提高。（七）全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)不夠完善醫(yī)院信息化與全面預(yù)算管理工作的發(fā)展有異曲同工之妙，都需要有信息化的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，隨著醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)的不斷增長，醫(yī)院必須從傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)向以信息化為手段的管理模式。但是，目前很多醫(yī)院還沒有建立起獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。所以，要想在預(yù)算中完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，就必須采用高級(jí)的辦公軟件。在這一過程中，由于缺少信息系統(tǒng)的支持，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)很可能會(huì)出現(xiàn)遺漏，導(dǎo)致很多時(shí)候很難進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)共享。比如，醫(yī)院內(nèi)部存在著許多系統(tǒng)，而各個(gè)系統(tǒng)之間也存在著相互獨(dú)立的關(guān)系，這也導(dǎo)致了HIS、物資、財(cái)務(wù)等系統(tǒng)的信息不能完全同步，從而影響到預(yù)算的準(zhǔn)確性。四、醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化措施（一）全面預(yù)算管理戰(zhàn)略目標(biāo)分解設(shè)計(jì)首先，要對(duì)醫(yī)院的歷史資料進(jìn)行全面的可行性分析，并對(duì)醫(yī)院的發(fā)展前景作出前瞻性的預(yù)測(cè)；其次，按照醫(yī)院的中長期發(fā)展戰(zhàn)略，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)；最后，根據(jù)各科室的實(shí)際情況及影響因素，確定了各科室的年度工作目標(biāo)，并將其分為不同的功能科室和臨床科室。其中，定量的指標(biāo)可以幫助管理者清晰醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，了解各部門的支出與收益的比率，從而合理地調(diào)整醫(yī)院的財(cái)政收支，增強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)營成本，從而提升醫(yī)院的整體運(yùn)營水平。（二）加強(qiáng)宣傳力度，提高職工預(yù)算管理意識(shí)在很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于過分關(guān)注自身的經(jīng)濟(jì)效益而忽略其公共服務(wù)的本質(zhì)。首先，許多醫(yī)院管理者不了解自己的角色，沒有建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，沒有對(duì)醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)做出反應(yīng)。其次，部分財(cái)務(wù)部的管理者也對(duì)成本知之甚少，他們認(rèn)為總體預(yù)算工作與其他部門無關(guān)，而只與財(cái)務(wù)部的工作有關(guān)。因?yàn)闆]有接受正規(guī)的訓(xùn)練，很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政狀況已經(jīng)出現(xiàn)了停滯，甚至出現(xiàn)了衰退的跡象。有些人不能遵守職業(yè)操守，工作狀態(tài)松懈，會(huì)降低整體預(yù)算的抗御能力，從而影響到預(yù)算的編制，從而影響到醫(yī)院的長期發(fā)展。（三）科學(xué)合理編制全面預(yù)算由于醫(yī)院集團(tuán)某些部門的財(cái)務(wù)指標(biāo)存在著較大的偏差，為了達(dá)到預(yù)期的收益完成比例，存在著虛假的統(tǒng)計(jì)、故意減少的收益、忽略了各個(gè)項(xiàng)目的精確度，造成了預(yù)算的高低錯(cuò)位，使預(yù)算的制定與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營規(guī)劃產(chǎn)生了偏差。因此，預(yù)算工作者應(yīng)該主動(dòng)收集包括年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)、醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率和完整性。（四）強(qiáng)化全面預(yù)算管理的控制大多數(shù)的醫(yī)院，都有自己的政策，但執(zhí)行起來卻非常困難，就像是預(yù)算審批，如果不能將預(yù)算和審批流程相結(jié)合，在審批的過程中，就會(huì)出現(xiàn)一些問題。因此，必須強(qiáng)化全面預(yù)算管理的控制，其主要的健全控制方法有：1.建立和完善預(yù)算績(jī)效考評(píng)體系（1）建立一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算績(jī)效評(píng)估制度，對(duì)各個(gè)部門、各個(gè)單位進(jìn)行評(píng)估，并將其納入績(jī)效考核，并實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，確?？?jī)效與懲罰相結(jié)合。（2）制定考核制度和方法，認(rèn)真、嚴(yán)格地組織和執(zhí)行，對(duì)業(yè)績(jī)不理想的項(xiàng)目進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)對(duì)下一年度的同類工程經(jīng)費(fèi)進(jìn)行調(diào)整或取消，確保用最小的成本達(dá)到最佳效果。（3）定期對(duì)醫(yī)療工作者進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估。預(yù)測(cè)、評(píng)估，都是在一定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行的，既能有效地控制員工的積極性，又能兼顧考核的強(qiáng)度，從而達(dá)到持續(xù)改善、改善管理、提升效益的目的。2.預(yù)算評(píng)估的主體與目標(biāo)的合理定義預(yù)算評(píng)價(jià)組織由兩個(gè)層次組成：預(yù)算管理委員會(huì)和各層級(jí)的內(nèi)部預(yù)算單位。預(yù)算評(píng)價(jià)的目標(biāo)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員。第一，從上到下的評(píng)價(jià)。從上到下，都是按照等級(jí)劃分來衡量的。第二個(gè)原則是：預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算評(píng)價(jià)分開，即預(yù)算評(píng)價(jià)應(yīng)直接向上級(jí)直接反映，不需要通過職員級(jí)別進(jìn)行自上而下的預(yù)算評(píng)估，增大了上級(jí)對(duì)預(yù)算管理的集權(quán)評(píng)估。（五）強(qiáng)化全面預(yù)算管理績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用根據(jù)預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際情況，通過預(yù)算管理的方法和基本指標(biāo)來檢驗(yàn)預(yù)算執(zhí)行的效果，以促進(jìn)全面預(yù)算管理的全面執(zhí)行，并制定出合理的獎(jiǎng)懲管理措施，為改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面預(yù)算管理工作、制定獎(jiǎng)懲機(jī)制等工作奠定了基礎(chǔ)。其次，強(qiáng)化整體預(yù)算，可使各科室工作最優(yōu)化，精簡(jiǎn)工作程序，并能較好地評(píng)價(jià)各項(xiàng)工程的經(jīng)濟(jì)效益，從而降低醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用。（六）引進(jìn)全面預(yù)算管理人才，提升員工專業(yè)素養(yǎng)在醫(yī)院的人才引進(jìn)上，許多醫(yī)院缺少的是綜合預(yù)算管理的專家，而在全面的預(yù)算執(zhí)行中，很多醫(yī)院都面臨著預(yù)算管理問題，久而久之，這些問題難以得到真正有效的解決，造成了后續(xù)編制上的錯(cuò)誤，沒有了對(duì)這一制度上的全面落實(shí)。因此，在引進(jìn)高素質(zhì)高水平的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的同時(shí)，也要積極組織有關(guān)的內(nèi)部綜合財(cái)務(wù)管理的培訓(xùn)。預(yù)算管理部門應(yīng)將各部門的人員運(yùn)用到已有的管理實(shí)踐案例，運(yùn)用培訓(xùn)的方法進(jìn)行實(shí)踐，同時(shí)在培訓(xùn)過程中突出重點(diǎn)，使學(xué)員能夠互相交流經(jīng)驗(yàn)心得，發(fā)現(xiàn)問題所在，并對(duì)其加以改善。（七）建立完善的全面預(yù)算信息系統(tǒng)為了加快全面預(yù)算進(jìn)度，有效推動(dòng)醫(yī)院預(yù)算的智能化控制，必須建立健全的激勵(lì)機(jī)制，完善員工守則的預(yù)算評(píng)估體系，將預(yù)算結(jié)果納入各部門后，再進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，以達(dá)到預(yù)算管理的目的。其中，預(yù)算評(píng)估應(yīng)遵循公平性、可控性、激勵(lì)性和及時(shí)性原則。年末，財(cái)務(wù)部對(duì)各科室年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效考核，將醫(yī)院各科室預(yù)算編制情況作為考核指標(biāo)，考核結(jié)果作為提出下一年度預(yù)算的重要依據(jù)。同時(shí)，為了能夠提高全面預(yù)算管理的信息化水平，推出了相應(yīng)的管理策略，如全面預(yù)算管理軟件的智能化應(yīng)用、審計(jì)信息的更新、預(yù)算的傳遞與編制等方面的預(yù)算管理，建立了計(jì)算機(jī)輔助管理體系。結(jié)語總之，就公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益而言，全