醫(yī)院醫(yī)囑開具與執(zhí)行規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)囑開具與執(zhí)行規(guī)范1.目的規(guī)范醫(yī)院醫(yī)囑書寫和管理，有效保障醫(yī)患雙方權(quán)益。2.適用范圍各臨床科室3.定義3.1

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。它是對患者實施所有醫(yī)療和急救措施的法律依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須按相關(guān)法律法規(guī)及以下規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，不得拖延或隨便更改。4.工作程序4.1

醫(yī)囑規(guī)范4.1.1

醫(yī)囑開具資格：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由我院授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以書面形式開具或通過電腦HIS系統(tǒng)錄入，醫(yī)師在紙質(zhì)醫(yī)囑單上簽署全名。4.1.2

醫(yī)囑種類：分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑（ST醫(yī)囑）。

長期醫(yī)囑：有效期大于24小時，用于重復(fù)執(zhí)行不少于兩次的醫(yī)囑，醫(yī)師開出停用醫(yī)囑后才失效。

臨時醫(yī)囑：有效期在24小時之內(nèi)、只執(zhí)行一次，并且應(yīng)在2小時內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑。凡轉(zhuǎn)科、出院一律開臨時醫(yī)囑，注明轉(zhuǎn)科或出院。4.1.3

醫(yī)囑書寫要求（主要適用于急診科）：

醫(yī)囑書寫必須使用中國藥典規(guī)定的中、外文法定藥名，并寫清劑量及用法。醫(yī)囑內(nèi)容必須完整、準(zhǔn)確、清楚，格式規(guī)范。不允許寫“醫(yī)囑同前”而省略具體的內(nèi)容。

使用藍(lán)色或黑色筆把醫(yī)囑記錄在病歷中指定的醫(yī)囑單上。

醫(yī)囑必須注明下達(dá)時間，具體到分鐘。

如需要取消醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)使用紅色標(biāo)注“取消”字樣，簽名并注明停藥時間。

藥物醫(yī)囑的書寫要求參見衛(wèi)生部《處方管理辦法》、最新《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》及藥事管理制度中《藥品管理及使用制度》《處方管理制度》執(zhí)行。

麻醉藥品、精神藥品處方的書寫要求見《麻醉藥品和精神藥品管理制度》。4.1.4

電腦開具醫(yī)囑要求：

醫(yī)師使用本人工號登錄HIS系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)囑錄入，并在打印紙質(zhì)醫(yī)囑單上使用藍(lán)色或黑色筆簽署簽名，要求字跡清晰。

開具X線、超聲、CT、MRI、胃鏡等檢查醫(yī)囑時必須在系統(tǒng)中錄入臨床適應(yīng)癥或開具理由。

取消醫(yī)囑：.1

已錄入但護(hù)士尚未確認(rèn)的醫(yī)囑，可直接在HIS系統(tǒng)中取消；.2

已錄入并確認(rèn)的長期醫(yī)囑，在HIS系統(tǒng)中停止醫(yī)囑；.3

已錄入并確認(rèn)的臨時醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4.1.5

醫(yī)囑執(zhí)行：

醫(yī)師原則上應(yīng)在每日上午10點以前開出住院患者的長期醫(yī)囑。

護(hù)士或藥劑師收到電子醫(yī)囑單后須仔細(xì)查看，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后才可執(zhí)行。對開寫不規(guī)范的醫(yī)囑，護(hù)士或藥劑師需請開寫醫(yī)師重新開具，經(jīng)開寫者簽名后再執(zhí)行。

護(hù)士或藥劑師執(zhí)行醫(yī)囑后注明時間并簽名。

進(jìn)行手術(shù)、分娩要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，術(shù)后醫(yī)師需重開醫(yī)囑，護(hù)士按新醫(yī)囑執(zhí)行。

抗生素醫(yī)囑：預(yù)防性用藥僅開具臨時醫(yī)囑，經(jīng)驗性用藥醫(yī)囑時間不超過72小時，治療性用藥時間不超過5天。

患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室時所有醫(yī)囑即自動停止，必須重新開具醫(yī)囑。4.2

口頭醫(yī)囑：在進(jìn)行無菌操作、搶救患者或其他必須立即處置的情況下，醫(yī)師無法進(jìn)行書寫或錄入，而通過口頭直接下達(dá)的醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行參見《口頭醫(yī)囑管理規(guī)定》。5.

支持性文件5.1《處方管理辦法》5.2《病歷書寫基本規(guī)范與管理