中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)科短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemicattack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，TIA與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險信號。2010年我國TIA流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人標(biāo)化的TIA患病率為2.27%，知曉率僅為3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。研究估算，全國有2390萬TIA患者，意味著TIA已成為中國沉重卒中負(fù)擔(dān)的重要推手。

根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，對TIA患者進行早期干預(yù)和治療，能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，也是減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳方法。為進一步推動國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程的順利進行，規(guī)范管理腦卒中高危人群，特編寫《短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范》。1.指導(dǎo)規(guī)范1.1從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)≥

30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時內(nèi)癥狀仍不恢復(fù)者應(yīng)考慮溶栓治療。1.2

在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。1.3對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。2.證據(jù)2.1經(jīng)典的「時間－癥狀」TIA的概念源于20世界50～60年代。1958年，著名神經(jīng)病學(xué)教授MillerFisher提出了TIA概念的雛形，首次提出了TIA的臨床特征：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5至10分鐘。2.21965年第四屆普林斯頓會議以及1975年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的《腦血管病分類大綱》確定了傳統(tǒng)的基于「時間－癥狀」的TIA定義：「突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，且除外非血管源性原因」。2.32002年，美國TIA工作小組提出了新的定義：「由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)」。2.42009年，美國卒中協(xié)會（AmericanStrokeAssociation，ASA）再次更新了TIA的定義：「腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙」。TIA定義的演變過程，體現(xiàn)出人們對TIA這一疾病認(rèn)識的逐步深入。在影像學(xué)檢查尚不發(fā)達的20世界70年代以前，人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持續(xù)時間來定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，彌散加權(quán)

成像（DiffusionWeightedImaging，DWI）等核磁共振檢查技術(shù)的逐漸普及，對傳統(tǒng)「時間－癥狀」TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。

研究顯示，在由「傳統(tǒng)時間－癥狀」定義診斷下的TIA患者中，30%～50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，2009年AHA對TIA定義進行了更新，新TIA定義認(rèn)為有無梗死病灶是鑒別診斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，新的定義淡化了「時間一癥狀」的概念，強調(diào)了「組織學(xué)損害」。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的范疇。傳統(tǒng)定義與新定義的比較見表1。1.指導(dǎo)意見1.1TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以ABCD2評分分層以及影像學(xué)為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預(yù)防。1.2新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：（1）ABCD2評分

≥

3分；（2）ABCD2評分0～2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2天之內(nèi)能在門診完成的患者；（3）ABCD2評分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。1得分A:年齡≥60歲1B:血壓≥140/90mmHg1C:臨床表現(xiàn)

單側(cè)肢體無力2

有言語障礙而無肢體無力1D:癥狀持續(xù)時間≥60分鐘210-59分鐘1E:糖尿?。嚎诜堤撬幓驊?yīng)用胰島素治療1

ABCD2評分能確定TIA患者是否為卒中的高危人群；通常存在單肢無力或言語障礙，尤其是癥狀持續(xù)1小時以上者。

所有的懷疑TIA的患者應(yīng)該進行包括明確卒中風(fēng)險在內(nèi)的全面評估。

應(yīng)在治療的初期就使用ABCD2評分工具進行卒中風(fēng)險系數(shù)評估。ABCD2評分0-3分判定為低危人群，4-5分為中危人群，6-7分為高危人群。

1.3對新發(fā)TIA患者進行全面的檢查及評估（圖1）。檢查及評估內(nèi)容包括：1.3.1一般檢查：評估包括心電圖、全血細(xì)胞計數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。1.3.2血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。1.3.3側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。1.3.4易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。1.3.5心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。1.3.6

根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查注意：由于非致殘性缺血性腦血管病溶栓治療雖然可能獲益，但證據(jù)不充分，可根據(jù)醫(yī)生及患者實際情況個體化選擇是否進行溶栓治療。2.1ABCD2評分公布于2007年，該評分用于預(yù)測TIA后2天內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險。其評分內(nèi)容與ABCD評分相比，增加了糖尿病這一危險因素。ABCD2評分來自于四組人群共計2893人的隊列研究，結(jié)果顯示高危組（6～7分）、中危組（4～5分）和低危組（0～3分）患者在TIA后2天內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險分別為8.1%、4.1%和1.0%，有很高的卒中風(fēng)險預(yù)測價值。目前，ABCD2評分是

ABCD評分系統(tǒng)中應(yīng)用最廣泛的評分，并且在我國人群中也進行了很好的驗證。2.2目前，隨著影像學(xué)技術(shù)的日益普及推廣，影像學(xué)對TIA后卒中發(fā)生風(fēng)險預(yù)測的作用被逐漸重視。如果臨床表現(xiàn)為TIA患者存在新發(fā)腦梗死或顱內(nèi)外動脈狹窄，則卒中發(fā)生的風(fēng)險顯著增加。已經(jīng)有研究質(zhì)疑單純依靠癥狀及病史的評分系統(tǒng)價值，而突出強調(diào)影像學(xué)預(yù)測卒中風(fēng)險的作用，但仍需要更多的研究予以證實。2.3SOS-TIA（Atransientischemicattackclinicwithround-theclockaccess）研究的目的在于洞察對TIA患者進行快速評估、治療能否減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。該研究入組了1085名癥狀發(fā)作24小時內(nèi)的疑似TIA門診患者，對其進行快速評估和診斷，對輕型肯定或可疑TIA患者立即給予抗血栓治療。結(jié)果顯示確診的TIA患者90天卒中發(fā)生率為僅為1.24%，遠低于通過ABCD2預(yù)測的5.96%。2.4EXPRESS（Effectofurgenttreatmentoftransient

ischemicattackandminorstrokeonearlyrecurrentstroke）研究網(wǎng)是一項前后對照研究。研究包括兩個階段，第一階段入組310名TIA患者，治療方式采取TIA門診預(yù)約，首診醫(yī)生推薦治療；第二階段入組281名患者，采取取消預(yù)約，建立TIA門診，確診TIA后立即給予治療。結(jié)果顯示對TIA患者進行早期積極干預(yù)治療，可降低90天卒中發(fā)生風(fēng)險達80%,且未增加出血等不良事件，同時早期積極的強化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院費用和6個月的殘疾率。SOS-TIA和EXPRESS研究結(jié)果顯示，TIA患者的二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施。通過分析英國2010～2012年TIA專病門

診的數(shù)據(jù)庫結(jié)果顯示在TIA專病門診接受診治的TIA或輕型卒中患者90天的卒中發(fā)生率僅為1.3%。因此，TIA門診的建立是行之有效的措施。各國指南也均強調(diào)對TIA患者的早期干預(yù)。由于TIA在發(fā)病機制方面與臨床表現(xiàn)與缺血性卒中非常類似，因此國際上通常將TIA和缺血性卒中列入相同的預(yù)防及治療指南中。為簡化操作流程，本TIA治療的指導(dǎo)規(guī)范具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)請參見中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014。最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將予以補充。1.危險因素控制1.1高血壓1.1.1既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓

≥

140mmHg或舒張壓

≥

90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療；對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。1.1.2既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。1.1.3由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌腡IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響。1.1.4降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素。1.2脂代謝異常1.2.1對于非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降≥

50%或LDL≤

70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預(yù)防更為有效。1.2.2對于LDL-C

≥100

mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險；對于LDL-C<100

mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療。1.2.3由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C≤

70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。1.2.4長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用。1.2.5他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。1.3糖代謝異常和糖尿?。?.3.1TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對TIA患者血糖管理的重視。1.3.2TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。1.3.3對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性卒中和TIA事件，推薦HbAlc治療目標(biāo)為＜7%。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害。1.3.4TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進行綜合全面管理。1.3.5TIA患者伴有胰島素抵抗TIA患者可以根據(jù)個體化清況給與口服吡格列酮治療預(yù)防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風(fēng)險。新證據(jù)：研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險顯著升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良。最新公布的IRIS（lnsulinResistanceInterventionafterStroke）研究表明，對于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中/TIA患者，糖尿病藥物咄格列酮較安慰劑更有可能降低其卒中或心肌梗死（Ml）的風(fēng)險。但該治療會出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術(shù)或住院治療的骨折的風(fēng)險，因此要個體化治療。1.4吸煙：1.4.1建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。1.4.2建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所。1.4.3可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。1.5睡眠呼吸暫停1.5.1鼓勵有條件的醫(yī)療單位對TIA患者進行呼吸睡眠監(jiān)測。1.5.2使用持續(xù)正壓通氣（Continuouspositiveairwayspressure，CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的TIA患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進行CPAP治療。1.6高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.口服抗栓藥物治療：2.1非心源性TIA的抗栓治療：2.1.1對于非心源性TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。2.1.2阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙密達莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物?？寡“逅帒?yīng)在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進行個體化選擇。2.1.3發(fā)病在24內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分

≥

4分）的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥。2.1.4發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥。2.1.5伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥物治療效果的比較尚無肯定結(jié)論。2.1.6非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2心源性栓塞性TIA的抗栓治療2.2.1對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。2.2.2新型口服抗疑劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗疑劑包括達比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。2.2.3伴有心房顫動的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2.4伴有心房顫動的TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機。2.2.5TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征。2.2.6伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍2.0～3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5;范圍2.0～3.0）。2.2.7對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的TIA患者，推薦給予華法林口服抗疑治療（目標(biāo)INR值為2.5;范圍2.0～3.0）。2.2.8對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療。2.2.9不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療。2.2.10對于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療。2.2.11對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有