兒童體格生長及評價

兒童體格生長及評價PAGEPAGE9研究生班講義兒童體格生長及評價(王惠珊)一、體格生長的常用指標1、身長(length)身長為頭部、脊柱與下肢骨骼長度的總和。新生兒出生時僅50厘米。0～6個月的嬰兒每月平均增長2.5厘米，7～12個月的嬰兒每月平均增長1.5厘米，生后第2年身長共增長10厘米左右，以后兒童身高（height）每年增長值波動在5～7.5厘米左右。接近青春期兒童身高每年增長達8厘米左右，女童較男童略早開始2年。身高估算公式：2～10歲兒童身高（厘米）=年齡X7+702、體重(weight)新生兒出生體重平均3公斤，6個月內(nèi)嬰兒體重每月平均增長600克～700克，6～12個月體重每月平均增長250克～300克，之后兒童體重每年增長約2公斤。接近青春期兒童體重每年增長可達6公斤左右。體重估算公式：小于6月嬰兒體重=出生體重（公斤）+月齡x0.77～12月嬰兒體重=6（公斤）+月齡x0.251～10歲兒童體重（公斤）=年齡X2+7（或8）3、頭圍(headcircumference)新生兒出生時頭圍34厘米，1歲內(nèi)增長迅速，上半年8厘米，下半年4厘米，1歲時達46厘米。1歲后增長速度減慢，2歲時48厘米。若有頭小畸形，提示腦發(fā)育不良；若頭圍過大，則要懷疑腦積水。4、胸圍(chestcircumference)胸廓與肺的發(fā)育可以用胸圍測量。胸圍在第一年發(fā)育最快，1～1歲半超過頭圍，第二年增長速度明顯減慢，平均增長3厘米，以后每年平均增加約1厘米。四、體格生長的評價體格生長評價(assessmentofphysicalgrowth)是以正常兒童體格測量數(shù)據(jù)為標準，評價個體兒童或群體兒童體格生長所處水平及其偏離標準值的程度。對個體兒童而言，除判斷其生長、營養(yǎng)狀況外，還可對某些疾病的診斷提供重要依據(jù)，例如對低出生體重、營養(yǎng)不良、肥胖癥、侏儒癥、巨人癥等進行篩選與診斷。對群體兒童而言，可以研究其生長發(fā)育的規(guī)律和特點，從預(yù)防角度早期發(fā)現(xiàn)某一群組兒童偏離正常生長模式的傾向，尋找危險因素，采取干預(yù)措施。生長評價標準生長評價標準（growthstandards）是通過一定參照人群（referencepopulation）的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)制訂的。由于參照人群不同，所制訂評價標準也不同。主要分為以下兩類：1．理想標準理想標準選擇的參照人群是生活在最適宜的環(huán)境中的兒童，即這些兒童的喂養(yǎng)、膳食安排合理，能得到足夠營養(yǎng)素，有良好的生活居住環(huán)境，可以得到及時、良好的醫(yī)療保健服務(wù)。即在適宜環(huán)境中，這些兒童的生長潛力得到充分發(fā)揮，所以體格生長較理想。椐此制訂出的生長評價參考標準為“理想標準”。我國自1996年以來普遍采用的理想標準，是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的美國國家健康統(tǒng)計中心（NCHS）參照人群值制訂的標準。2．現(xiàn)狀標準制訂現(xiàn)狀標準時不嚴格限制參照人群的條件，代表某一國家或地區(qū)兒童生長發(fā)育的一般水平。我國目前應(yīng)用的是中國兒科工作者在1975、1985、1995年分別于中國九大城市獲得的兒童生長發(fā)育衡量數(shù)值而制訂的標準。（二）生長評價方法體格生長的評價，包括體格生長水平、生長速度和身體勻稱程度三方面。常用評價方法有離差法、百分位數(shù)法、指數(shù)法、曲線圖法。均值離差法(deviationmethod)均值離差法又稱標準差法(StandardDeviationUnits)，即將個體兒童的體格測量數(shù)值與生長評價標準中的均值（Mean，X）及標準差比較，根據(jù)實測數(shù)值在均值上下所處位置，確定和評價兒童體格生長情況。此方法適用于評價正態(tài)分布狀況。但兒童體重、身高等體格測量數(shù)值并不完全呈正態(tài)分布，因此在實際應(yīng)用時常以中位數(shù)（M）代替均值。根據(jù)離差范圍的不同，常將X±1SD和X±2SD作為界值點，評價分為六等級、五等級和三等級。均值離差法分級標準見圖2-6-1。___________________________________________-2SD___________________________________________-2SD-1SDM+1SD+2SD六等分：下中下中低中高中上 上五等分：下 中下中中上上三等分：下中上圖2-6-1均值離差法分級標準常用評價指標有以下三種：按年齡的體重(weight/age,W/A)；按年齡的身高(height/age,H/A)；按身高的體重(weight/height,W/H)。均值加減2個標準差為正常范圍，任何一種指標評價為“下”者，均為營養(yǎng)不良。如：W/A評價為“下”稱體重低下；H/A評價為“下”稱生長遲緩；W/H評價為“下”稱消瘦。2．中位數(shù)百分位法這是近年來常用的體格生長評價方法，適用于正態(tài)分布，也適用于偏態(tài)分布。百分位法是將參照人群體格測量值按大小順序排列，求出與某些百分位相對應(yīng)的值。以第50百分位（P50）為中位數(shù)，其余百分位數(shù)為離散距，以此來劃分兒童體格生長的等級。常用百分位數(shù)等級有第3、10、25、50、75、90、97百分位，也有用第3、20、50、80、97百分位劃分者。其中P50相當于離差法中的均值，P3相當于離差法中的均值減2個標準差，P97相當于離差法中的均值加2個標準差。P3～P97包括了全部樣本的95%，屬正常范圍。百分位法數(shù)值分布較均值離差法精細，更能準確分級評價。在評價兒童體格生長狀況的同時，常對其營養(yǎng)狀況也作出判斷。目前通常采用WHO推薦的評價兒童營養(yǎng)狀況的三項主要指標，可以綜合反映兒童近期和遠期營養(yǎng)狀況。此評價以低于P20為“低”，P20～P80為“中”，高于P80為“高”。三項指標綜合評價表按身高的體重按年齡的身高按年齡的體重評價意義高低高肥胖++高中高目前營養(yǎng)好，有營養(yǎng)過度傾向高低中目前營養(yǎng)好，過去營養(yǎng)不良中高高高個子，營養(yǎng)正常中中中營養(yǎng)正常中低低過去營養(yǎng)不良，目前營養(yǎng)正常低高中瘦高體型，目前輕度營養(yǎng)不良低中低目前營養(yǎng)不良+低高低目前營養(yǎng)不良++3．身體指數(shù)法(bodybuildindexmethod)不同地區(qū)、不同年齡及性別的群體，體格生長中所存在的某些差別用單項指標很難反映，如果用某些相對值將這些差別突出，使不同對象間形成某種可比性，就能更清楚地進行比較分析。因此，派生出身體指數(shù)法。此法是根據(jù)人體各部位間的比例關(guān)系，借助一定數(shù)學公式，將兩項及兩項以上指標結(jié)合成指數(shù)，以評價兒童營養(yǎng)、體型等狀況。表2常用的身體指數(shù)名稱體塊指數(shù)（Kaup指數(shù)）身高體重指數(shù)身高胸圍指數(shù)BodyMassIndex（BMI）QueteletIndex公式體重(kg)—————X104身高(cm)2體重(kg)————X1000身高(cm)胸圍(cm)—————X100身高(cm)含義單位面積中所含體重數(shù)，與皮脂厚度關(guān)系密切，常用于衡量營養(yǎng)狀況和肥胖程度。每厘米身高的體重數(shù)，反映人體的密度與充實度。通過胸圍與身高的比例，反映人的體型、胸廓發(fā)育和營養(yǎng)狀況。正常范圍分級BMI營養(yǎng)不良<12偏瘦12～13.5正常15.5～18優(yōu)良15～20肥胖>20隨兒童年齡增長而呈規(guī)律性增加：出生62１歲120２歲138６歲160隨兒童月齡增加先增大，后減小，轉(zhuǎn)折點在2～3個月。青春期突增高峰時降至最低點，然后隨年齡增長上升，成人期穩(wěn)定。4．曲線圖法兒童生長監(jiān)測圖，是根據(jù)同性別、各年齡組兒童體重的數(shù)值（均值離差法或百分位法）標在座標紙上而繪制的圖，它能直觀地觀察兒童體重生長水平、速度和趨勢，可早期發(fā)現(xiàn)生長遲緩。兒童生長監(jiān)測圖的橫坐標是年齡，每月一格?？v坐標是體重。圖中有2條及2條以上參考曲線，一般最上端一條為第97百分位，最下端一條是第3百分位。若小兒體重在上下兩條參考曲線間，且生長曲線與參考曲線走向平行，說明生長水平在正常范圍。如果兒童生長曲線與參考曲線不呈平行走向，而與橫坐標平行，為體重不增。兒童生長曲線與參考曲線走向相反，即本次體重與上次體重之差為負數(shù)，示體重下降。若本次體重減上次體重雖為正數(shù)，但其增長值低于該月齡增長的最低值，即為體重低偏。5．骨齡評價法骨齡（boneage）是指生長過程中的鈣化成熟度。長骨生長主要由骺端軟骨逐步骨化形成，骨化從胎兒期開始，隨兒童年齡增長而加多，至成人期完成。通常采用X線檢查兒童某部位骨化中心的多少及干骼端融合情況來測定骨齡。最常檢查的部位是腕骨，多通過計數(shù)兒童手腕部骨化中心數(shù)目和骨骺愈合數(shù)目，與各年齡兒童的標準值進行比較得出。七、影響兒童體格生長的因素1、遺傳因素：種族、民族和家族對兒童體格生長的影響很深。一般來說，西方人比東方人身材高大，父母的體型、臉型特征、性成熟的遲早等都制約著兒童的生長。性別也影響著生長的速度和限度，青春期后，男童的體重和身高均高于女童。2、營養(yǎng)：營養(yǎng)是影響兒童生長最重要的因素。營養(yǎng)素是兒童體格生長的物質(zhì)基礎(chǔ)，如果由于某種原因造成胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良，則會出現(xiàn)出生低體重，即出生時就體格生長遲緩。生后如果未及時提供足量、比例合適的營養(yǎng)素，兒童體格生長的指標很快就會顯示低下。3、疾?。杭膊和捏w格生長也有十分明顯的阻礙作用。急性感染常引起體重不增和下降，慢性疾病不僅影響體重，還將影響身高的增長。尤其是垂體性侏儒癥、克汀病等內(nèi)分泌病，對生長發(fā)育影響更突出。4、環(huán)境因素：兒童居住、生活的環(huán)境也會對兒童的體格生長有一定的影響。良好的居住環(huán)境（如陽光充足、空氣新鮮、無污染、無噪音等）、完善的醫(yī)療保健服務(wù)、規(guī)律的生活制度、符合年齡的體格鍛煉等，能促進兒童體格生長達最佳狀態(tài)。研究生班講義兒童神經(jīng)心理發(fā)育及評價(王惠珊)一、感知覺發(fā)育感知（sensationandperception）在嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育過程中感知是一個基本的心理過程。照顧嬰兒的行為本身就對嬰兒的視、聽、嗅、味和觸覺提供了刺激，所有這些刺激在嬰兒的認知發(fā)育中起重要作用。視覺刺激在兒童與其環(huán)境聯(lián)系中可提供重要信息，學習過程中約70%的信息來源于視覺。因此視感知的發(fā)展在嬰兒早期發(fā)展中占重要地位。新生兒出生時鼓室沒有空氣，所以聽力低下，聽覺閾限高于成人10～20分貝。生后3～7天聽覺敏銳度有很大提高。嬰兒視聽感知發(fā)展程序見表2-2-1。正常兒童的聽覺強度為0～20分貝。如果聽覺強度在20～40分貝為輕度聽覺障礙，40～60分貝為中度聽覺障礙，60～80分貝為重度聽覺障礙，大于80分貝為極重度聽覺障礙。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)兒童先天和后天性聽覺障礙，并及時進行聽力語言康復(fù)。表1嬰兒視聽感知發(fā)展程序月齡視感知發(fā)展聽感知發(fā)展1月2月4月6月9月12月短暫注視目光跟隨物體移動90°目光跟隨物體移動180°目光跟隨落地物體長時間看遠處人物的移動偏愛注視小物品對鈴聲有反應(yīng)區(qū)別笛聲和鈴聲聽悅耳聲音時微笑對母親語音有反應(yīng)可迅速、直接地尋找聲源聽懂自己的名字，對聲音的反應(yīng)可以控制新生兒的觸覺有高度靈敏性，小嬰兒就能對接觸身體的襁褓或被褥任何不舒服的刺激表示強烈反應(yīng)。特別敏感的是嘴唇、手掌，腳掌、前額、眼簾等處。例如物體接觸嘴唇時，會引起新生兒口部動作；物體接觸手掌時，他立刻就會抓握。大腿、前臂、軀干則比較遲鈍。隨動作發(fā)育，嬰兒的手逐漸在觸覺發(fā)育中占主導地位。二、運動發(fā)育運動（motor）在兒童早期神經(jīng)心理發(fā)育過程中，運動發(fā)育也是嬰兒心理發(fā)育的重要基礎(chǔ)。兒童運動發(fā)育有一定的順序，即不同年齡階段出現(xiàn)不同的運動行為，而且運動的發(fā)育還遵循著如下規(guī)律：（1）從泛化到集中：嬰兒最初的動作為全身性、且欠精確，以后逐步分化為局部、精確動作，也由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)。（2）從上到下：兒童動作發(fā)育是自頭端向足端。（3）從近到遠：即兒童動作發(fā)育是身體中部開始，越接近軀干的部位動作發(fā)育越早，然后逐漸向遠端發(fā)育。（4）先正后反：即兒童正面動作先于反面動作。大運動(grossmotor)兒童的姿勢或全身活動稱大運動，如抬頭、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳躍等。嬰兒2～3個月俯臥抬頭45°～90°，4個月俯臥抬胸，豎頭穩(wěn)定。4～6個月會翻身，拉坐時頭不滯后，扶站自動跳躍。8個月獨坐穩(wěn)，會爬行。10個月會扶欄桿橫走，12個月從一個物體到另一物體能走幾步。12～15個月的幼兒學習獨自走路，練習爬上臺階，15個月應(yīng)該走得穩(wěn)。18～24個月的幼兒會拉玩具倒退行走，自己扶欄上、下臺階。2歲會跑、雙腳跳、扔球和踢球。3歲能兩腳交替上下樓梯，會騎小三輪車。精細動作(finemotor)兒童手和手指的運動和手眼協(xié)調(diào)操作物體的能力稱為精細動作。如抓餅干、捏小米花、握筆繪畫、使用剪子等。精細動作多為小肌肉運動，在全身大肌肉發(fā)育后迅速發(fā)育。而且隨著精細動作水平的提高，手眼協(xié)調(diào)能力愈來愈占重要地位，并貫穿于精細動作中。新生嬰兒不會主動抓握，4～5個月的嬰兒開始伸出雙臂抓取面前的物品。最初用手掌尺側(cè)，6個月用全掌，8個月發(fā)展到橈掌或橈指抓握，10個月為拇食指對指抓握，12個月能靈巧地捏起小丸，并且會輕輕地拋球。精細動作隨著兒童年齡增長，雙側(cè)肢體的配合性動作愈來愈多。如：1～2歲兒童可一手扶瓶子，一手撿豆粒放入瓶中，雙手折紙、玩橡皮泥；2～3歲兒童會畫畫、穿珠子、系紐扣等。而且，隨著精細動作水平的提高，手眼協(xié)調(diào)能力愈來愈占重要地位。應(yīng)給兒童提供各種活動機會，幫助提高兒童精細動作技能，開發(fā)其創(chuàng)造性潛能。三、語言發(fā)育語言（language）為人類所特有。正常兒童語言發(fā)育經(jīng)過發(fā)音、理解和表述三方面。1歲以前的嬰兒主要是咿呀作聲和初步理解，4個月會出聲笑，大聲叫，6～8個月叫名字開始有反應(yīng)，10個月會招手“再見”或拍手“歡迎”，12個月能聽懂幾樣物品的名稱。1歲以后幼兒開始學說話，18個月能說10～20個詞，21～24個月能將2～3個詞組合起來。2歲會用代詞“我”、“你”，2歲半能說歌謠，3歲會回答簡單問題。1～3歲是口語發(fā)育的關(guān)鍵期，先說單詞，然后組成句子，逐步完善。表2兒童發(fā)育簡明程序表年齡大運動精細動作語言2月抬頭45°兩手輕握拳發(fā)出元音4月抬胸兩手胸前相握大聲笑6月坐伸手夠物發(fā)唇音8月爬兩手傳遞模仿拍手10月扶站拇食指捏小丸咿呀學語12月扶走輕拋球有意識叫人15月走得好放小丸入瓶指身體部位2歲跑、雙腳跳正確握筆用代詞“我”3歲上下樓梯一步一級穿珠子回答簡單問題4歲獨腳跳使用剪子會講小故事四、神經(jīng)心理發(fā)育的測量與評價兒童神經(jīng)心理發(fā)育水平表現(xiàn)在感知、運動、語言、能力、性格等方面，對這些能力及特征的檢查統(tǒng)稱心理測驗。心理測驗即用一定的實驗手段，用量化的方法，觀察人的心理發(fā)育。兒童心理測驗主要用于檢查智力低下、行為異常、情緒紊亂，可協(xié)助臨床判斷是否有心理障礙，并評價治療效果和判斷預(yù)后。（一）智力測驗的目的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷發(fā)育上有問題的兒童，以便早期矯治；評價兒童智力低下的程度；對一些神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患是否伴有心理發(fā)育異常提供依據(jù)；在治療疾病或智力發(fā)育干預(yù)過程中進行效果評價；為科研和流行病學調(diào)查提供手段；發(fā)現(xiàn)和確定超常兒。（二）智力測驗的分類按年齡分：新生兒測驗、嬰幼兒測驗、學齡前兒童測驗、學齡兒童測驗；按測驗對象分：個別測驗與集體測驗；按測驗范圍分：單項能力測驗與綜合能力測驗；按測驗精度分：篩查性測驗與診斷性測驗。智力測驗的種類較多，目前從兒科實用角度多采用篩查法與診斷法的分類。表4篩查法與診斷法比較篩查法診斷法測查特點方法簡單、快速方法詳細、復(fù)雜測查目的將智力發(fā)育可能有問題的小兒篩選出來對智力發(fā)育有問題的小兒作出全面評價測查時間5-15分鐘1-2小時測查結(jié)果正?；虿徽Q或DQ缺點只能定性，不能算智商測驗費時間，測查員需專門培訓應(yīng)用對象正常兒高危兒可能有問題的小兒篩查結(jié)果有問題的小兒需進行智力干預(yù)的小兒科研所需對象常用量表0-4歲DDSTGesell發(fā)育診斷量表Bayley嬰兒智力量表兒-心量表4-7歲繪人試驗50項量表PPVTWPPSIStanford-Binet7-16歲繪人試驗學習成績WISCStanford-Binet（三）兒童智力測驗1．篩查測驗（1）丹佛發(fā)育篩查測驗（Denverdevelopmentalscreeningtest，DDST）該量表是由美國丹佛學者Frankenberg和Dodds為0～6歲兒童設(shè)計的。DDST篩查量表由104個項目組成，分布在個人-社交能區(qū)、精細動作-適應(yīng)性能區(qū)、語言能區(qū)和大運動四個能區(qū)。結(jié)果異常和可疑者應(yīng)進一步作診斷性測驗。（2）繪人試驗適用于4～12歲。測驗時只需讓小兒畫一個人，無需任何指導語言，然后根據(jù)評分標準對兒童所畫的小人進行評價。兒童在繪畫中表現(xiàn)出注意力、記憶力、觀察力、想象力和創(chuàng)造力