成人鼻腸管的留置與維護(hù)

本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-2021243165基本要求維護(hù)術(shù)語和定義置管拔管并發(fā)癥預(yù)防及處置目錄術(shù)語和定義11.1鼻腸管一種由鼻腔插入，經(jīng)咽部、食管、胃，置入十二指腸或空腸，用于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的管道。常使用的鼻腸管有螺旋型鼻腸管、三腔喂養(yǎng)管和液囊空腸導(dǎo)管。術(shù)語和定義適用于①

存在吞咽困難、胃食管反流或胃癱等高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者；②

無法耐受經(jīng)胃管喂養(yǎng)的患者。一種頭端具有螺旋型結(jié)構(gòu)的鼻腸管1.2螺旋型鼻腸管一種具有喂養(yǎng)腔、吸引腔及壓力調(diào)節(jié)腔的鼻腸管1.3三腔喂養(yǎng)管一種頭端具有液囊結(jié)構(gòu)的空腸導(dǎo)管與一根特制的導(dǎo)管組合成的鼻腸管1.4液囊空腸導(dǎo)管術(shù)語和定義基本要求2基本要求操作前應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、病情、吞咽功能、口鼻腔情況、胃腸功能及配合程度。0102置管前，應(yīng)與患者和/或家屬溝通，確認(rèn)已知情同意。基本要求留置期間，應(yīng)按規(guī)范頻率觀察患者的病情、管道固定與通暢情況、有無導(dǎo)管移位、脫出及其他并發(fā)癥，做好記錄。0102一般情況下，應(yīng)依據(jù)鼻腸管使用說明書建議的導(dǎo)管使用期限更換。置管3置管3.1螺旋型鼻腸管置管

測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注第一記號(hào)，在距離第一記號(hào)25cm處和50cm處標(biāo)注第二、第三記號(hào)。

按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號(hào)處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。

向?qū)Ч軆?nèi)注入20ml生理鹽水，將導(dǎo)絲撤出25cm，繼續(xù)插入導(dǎo)管至第二記號(hào)處。

在導(dǎo)管外露距鼻部40cm處，將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)。置管3.1螺旋型鼻腸管置管

觀察導(dǎo)管外露刻度變化，等待導(dǎo)管隨胃腸蠕動(dòng)向空腸移動(dòng)。

當(dāng)導(dǎo)管第三記號(hào)處到達(dá)鼻部時(shí)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。

選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管。

協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。

標(biāo)注導(dǎo)管置入長度和日期。置管3.2三腔喂養(yǎng)管置管

測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注第一記號(hào)，在距離第一記號(hào)45cm處標(biāo)注第二記號(hào)。

按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號(hào)處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。

經(jīng)空腸腔向胃內(nèi)注入空氣，注氣量為每公斤體重10ml，最多不超過500ml。

協(xié)助患者取右側(cè)90°臥位。

左右輕捻導(dǎo)管隨吸氣向前推送至第二記號(hào)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。

選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管。

協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。

標(biāo)注導(dǎo)管置入長度、日期。置管3.3液囊空腸導(dǎo)管置管

測(cè)量鼻尖—耳垂—?jiǎng)ν幌戮壍拈L度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注記號(hào)。

按下列步驟排氣：

按留置胃管法將導(dǎo)管插入至記號(hào)處，確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。

將胃管端固定于鼻部。抽盡液囊內(nèi)氣體及液體1234取注射器抽吸3ml生理鹽水經(jīng)空腸導(dǎo)管末端紅色開口注入1ml生理鹽水保持空腸導(dǎo)管及前端液囊垂直向下，使液囊下端為液體，上端為氣體氣體液體生理鹽水置管3.3液囊空腸導(dǎo)管置管

空腸導(dǎo)管末端紅色開口端接注射器注入1.5～2ml生理鹽水。

在空腸導(dǎo)管外露距鼻部20～30cm處將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)，撤出導(dǎo)絲。

觀察空腸導(dǎo)管外露刻度變化，等待其隨胃腸蠕動(dòng)向空腸移動(dòng)。

當(dāng)外露導(dǎo)管進(jìn)入鼻部20～30cm時(shí)，抽取消化液，檢測(cè)pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。

選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管。

協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)空腸導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置。

抽出液囊內(nèi)液體和氣體。

標(biāo)注導(dǎo)管置入長度、日期。鼻腸管固定方法1.人字型+高舉平臺(tái)法（鼻部皮膚完好時(shí)）

查看鼻部皮膚完好。

用酒精棉片擦拭固定處皮膚。

取7cm×3cm膠布一條，從3cm端向?qū)?cè)剪開至2/3處，呈人字型。將膠布未剪開端貼于鼻部，剪開的兩段膠布分別以順時(shí)針、逆時(shí)針方向自上而下纏繞導(dǎo)管。

另取一條5cm×3cm膠布，將導(dǎo)管順勢(shì)以高舉平臺(tái)法固定于同側(cè)耳垂或面頰。鼻腸管固定方法2.蝶形固定法+高舉平臺(tái)法（鼻部皮膚損傷時(shí)）

查看鼻部皮膚損傷情況。

選取導(dǎo)管固定部位，用酒精棉片擦拭皮膚。

取兩條15cm×2cm的膠布，在每條膠布兩個(gè)長邊近中線處分別剪出深0.5cm、長2cm的缺口。將一條膠布缺口處纏繞粘貼導(dǎo)管，膠布兩端向上粘貼于兩側(cè)面頰。另一條膠布缺口處以反方向纏繞粘貼導(dǎo)管，膠布兩端向下粘貼于口唇兩側(cè)。

另取一條5cm×3cm膠布，將導(dǎo)管順勢(shì)以高舉平臺(tái)法固定于同側(cè)耳垂或面頰。維護(hù)4維護(hù)喂養(yǎng)前后、注藥前后及導(dǎo)管夾閉時(shí)間超過24h時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行沖管。使用20～30ml生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水脈沖式?jīng)_管。應(yīng)在喂養(yǎng)結(jié)束沖管后蓋保護(hù)帽。持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，宜每4h脈沖式?jīng)_管一次。拔管5拔管清潔鼻腔，檢查鼻腔黏膜完整性。04檢查導(dǎo)管是否完整。03戴清潔手套，囑患者屏住呼吸，拔除導(dǎo)管。02拔管前，用20～30ml溫開水沖管，再注入空氣10ml，關(guān)閉導(dǎo)管末端。01并發(fā)癥預(yù)防及處置6并發(fā)癥預(yù)防及處置6.1皮膚、黏膜損傷應(yīng)每日觀察鼻黏膜及鼻部皮膚情況。01.更換膠布時(shí)，宜用溫水濕潤膠布，待松動(dòng)后再去除。02.出現(xiàn)皮膚、黏膜損傷時(shí)，宜用生理鹽水清潔，遵醫(yī)囑給予外用藥物。03.并發(fā)癥預(yù)防及處置6.2堵管01020304宜使用腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑喂養(yǎng)。堵管時(shí)，用三通連接導(dǎo)管，兩個(gè)端口分別連接10ml空注射器和有10ml生理鹽水的注射器，通過旋轉(zhuǎn)閥門反復(fù)向外抽吸，遵醫(yī)囑使用藥物疏通。注入固態(tài)藥物時(shí)，應(yīng)充分研磨、溶解后再注入。禁止直接插入導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管。05疏通管路失敗時(shí)，應(yīng)拔除。并發(fā)癥預(yù)防及處置6.3移位或脫