患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書合同編號：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方為患者，需要接受醫(yī)療服務(wù)，為確保甲方的權(quán)益得到保障，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.甲方在此明確授權(quán)乙方代表甲方處理與甲方接受醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有事宜。2.乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，有權(quán)利和義務(wù)代表甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、協(xié)商，確保甲方的醫(yī)療需求得到滿足。二、授權(quán)期限1.本授權(quán)委托書的有效期自雙方簽字之日起生效，至甲方康復(fù)或終止醫(yī)療服務(wù)之日終止。2.如甲方需要延長授權(quán)期限，應(yīng)提前書面通知乙方。雙方另有約定的，從其約定。三、授權(quán)內(nèi)容1.乙方有權(quán)代表甲方選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)項目。2.乙方有權(quán)代表甲方簽署與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的文件，包括但不限于知情同意書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等。3.乙方有權(quán)代表甲方處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。四、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)范圍內(nèi)的職責(zé)，確保甲方的醫(yī)療權(quán)益得到充分保障。2.乙方應(yīng)遵守醫(yī)療法律法規(guī)，不得利用甲方授權(quán)從事違法活動。3.乙方應(yīng)妥善保管甲方的個人信息，確保甲方的隱私得到保護(hù)。五、違約責(zé)任1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本授權(quán)委托書的約定，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對方因此造成的損失。2.乙方在授權(quán)范圍內(nèi)的行為，如有過錯，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭議解決1.本授權(quán)委托書簽訂后，如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本授權(quán)委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本授權(quán)委托書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者身份證明文件2.受托方資質(zhì)證明文件3.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單5.知情同意書6.醫(yī)療糾紛處理協(xié)議7.授權(quán)委托書副本二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時間支付醫(yī)療費(fèi)用，視為違約。2.乙方未按約定履行受托職責(zé)，視為違約。3.乙方利用甲方授權(quán)從事違法活動，視為違約。4.雙方未按約定履行協(xié)商義務(wù)，導(dǎo)致合同無法履行，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指患者，授權(quán)方。2.乙方：指受托方，負(fù)責(zé)代表甲方處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方處理的與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜。4.授權(quán)期限：指授權(quán)委托書的有效期限。5.違約行為：指雙方未按約定履行合同義務(wù)的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按時支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法：乙方應(yīng)及時提醒甲方支付醫(yī)療費(fèi)用，如甲方仍不支付，乙方有權(quán)按約定終止服務(wù)。2.問題：乙方未按約定履行受托職責(zé)。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方及時履行受托職責(zé)，如乙方仍不履行，甲方有權(quán)解除合同。3.問題：乙方利用甲方授權(quán)從事違法活動。解決辦法：甲方有權(quán)立即解除合同，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.問題：雙方因履行合同發(fā)生爭議。解決辦法：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為患者，需要接受醫(yī)療服務(wù)。2.甲方無法親自處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的事宜