中心靜脈穿刺置管術(shù)

中心靜脈穿刺置管術(shù)

及中心靜脈壓的測定

目錄基本概念歷史背景適應(yīng)癥穿刺方法

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

股靜脈并發(fā)癥禁忌癥基本概念中心靜脈----鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈

中心靜脈插管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測與治療必不可少的方法。

中心靜脈壓（cvp)是右房內(nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)大靜脈的血液所產(chǎn)生的流體靜水壓。

臨床上，中心靜脈壓（cvp）為反映右心前負(fù)荷的最佳指標(biāo)，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)，不能代表左心功能。中心靜脈壓的臨床意義

1.中心靜脈壓CVP正常值：5-12cmH2O2。中心靜脈壓CVP

2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心靜脈壓CVP

15-20cmH2O：右心功能不全

臨床意義APCVP

臨床意義降低

5cmH2O血容量嚴(yán)重不足=5-12cmH2O心輸出量減少

容量血管過度收縮

血容量不足或已補(bǔ)充

15cmH2O心功能不全，心排血量

血容量相對過多，肺水腫先兆正常

5cmH2O心肌收縮力良好

血容量輕度不足

15cmH2O容量血管過度收縮

肺血管阻力

歷史背景1952年，Aubaniac.首先介紹了鎖骨下靜脈穿刺。1962年，Wilson.(美國）發(fā)表了監(jiān)測中心靜脈壓的文章。1963---1967年多人發(fā)表經(jīng)驗(yàn)文章。適應(yīng)癥中心靜脈壓監(jiān)測快速輸血、輸液、靜脈給藥肺動脈導(dǎo)管（Swan—Gans導(dǎo)管）插入胃腸道外營養(yǎng)經(jīng)靜脈放置臨時起搏器長期化療有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)給予可能引起周圍靜脈硬化的藥物嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人各類大、中手術(shù)、尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)中心靜脈穿刺插管方法

鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈解剖示意圖股靜脈與股神經(jīng)、股動脈的解剖關(guān)系解剖：

成人長約3-4cm直徑1-2cm起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù)于前斜角肌之前方跨過第一肋骨，靜脈繼續(xù)在鎖骨內(nèi)1/3走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈或頭臂靜脈(于胸骨柄段左、右無名靜脈于胸骨角后方匯合形成上腔靜脈）鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

中心靜脈各分支與胸骨的關(guān)系

中心靜脈穿刺入路選擇。

鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)2標(biāo)定穿刺點(diǎn)：

第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處，即鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處，定為穿刺點(diǎn)。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)3.穿刺方法：

體位：仰臥位，頭偏一側(cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕。將頭低位

15

于標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針穿刺針16G長6cm導(dǎo)管長15-20cm

方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方角度：注射器和穿刺針與額面平行深度：3-5cm不越過胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進(jìn)針時保持抽吸狀態(tài)轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進(jìn)入靜脈，針頭斜面順時針旋轉(zhuǎn)90

，即針尖斜面向腳取下注射器的時機(jī)：先松動注射器，自主呼吸時呼氣相或機(jī)械呼吸時吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺針尾，以免空氣進(jìn)入。插入深度的預(yù)測方法與正確插入位置固定連接測壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)位置鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺方向確定右房位置（CVP零點(diǎn)）的體表標(biāo)志不同穿刺方向的結(jié)果頸內(nèi)靜脈穿刺插管解剖：

(1)與頸內(nèi)、頸總動脈的關(guān)系：先位于頸內(nèi)動脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動脈之后外側(cè)下行，最后在靠近終點(diǎn)處，頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。

(2)與胸鎖乳突肌(SCM)的關(guān)系：頸內(nèi)靜脈上段——在SCM內(nèi)側(cè)下行中段——在SCM二個頭之三角區(qū)后方下段——在SCM之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合，形成頭臂靜脈(無名靜脈)頸內(nèi)靜脈與周圍組織的關(guān)系中心靜脈穿刺最佳途徑的理論基礎(chǔ)和解剖圖解中心靜脈各分支與胸骨的關(guān)系頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇

中間徑路穿刺方法：

1.標(biāo)定穿刺點(diǎn)：SCM三角區(qū)之頂點(diǎn)，即環(huán)狀軟骨之水平延長線與三角區(qū)之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)

2.體位：

頭低位

15

3.方向：與SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行方向，針尖對著同側(cè)乳頭方向，緩慢進(jìn)針并保持注射器抽吸狀態(tài)

4.角度：與額面呈45-60

角

5.深度：2.5-4.0cm不越過鎖骨水平

6.導(dǎo)管插入深度的預(yù)測與位置的判斷

7.勿損傷頸動脈、臂叢神經(jīng)，不可過深或過低穿刺，否則會造成氣胸。

8.取下注射器的時機(jī)：

9.小兒穿刺點(diǎn)的標(biāo)定：SCM中點(diǎn)，貼著SCM鎖骨頭，呈30

角,對著同側(cè)乳頭方向進(jìn)針

10.連接測壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)比較頸內(nèi)靜脈穿刺體位及方向右頸內(nèi)靜脈穿刺的重要解剖標(biāo)志小兒頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端放置部位：

1.頸內(nèi)靜脈-高

2.頸外靜脈

3.頸內(nèi)靜脈-低

4.鎖骨上

5.鎖骨下確定右房位置（CVP零點(diǎn)）的體表標(biāo)志A.胸鎖關(guān)節(jié):鎖骨下靜脈B.胸骨柄中部：頭臂靜脈C.胸骨柄體交界：上腔靜脈D.胸骨柄體交界下5cm：右心房測量導(dǎo)管插入深度的胸壁體表標(biāo)志右頸內(nèi)靜脈解剖股靜脈穿刺插管

1.解剖：

2.標(biāo)定穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下2橫指，股動脈搏動之內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。

3.穿刺方法：

(1)針向頭與皮膚呈45

角進(jìn)針

(2)注射器保持抽吸力，緩慢進(jìn)針，有回血提示進(jìn)入靜脈內(nèi)

(3)將針尾壓低，使之與額面平行

(4)取下注射器插入導(dǎo)管

4.優(yōu)缺點(diǎn)：

下肢主要靜脈股靜脈與股神經(jīng)、股動脈的解剖關(guān)系

靜脈

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

股靜脈成功率高低并發(fā)癥最佳PAC途徑適合長時置管麻醉醫(yī)師易于管理成功率高長時插管最佳途經(jīng)適于PAC低血容量病人成功率高簡易成功率高低近期并發(fā)癥適于PAC要求有經(jīng)驗(yàn)安全固定包扎困難有重要并發(fā)癥可能（動脈損傷）

要求有經(jīng)驗(yàn)并發(fā)癥-氣胸相當(dāng)高的并發(fā)癥

極高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（血栓、靜脈炎）不適于長時置管麻醉醫(yī)師不易管理中心靜脈插管幾種途徑比較

并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（%）（15人報(bào)告9973例）鎖骨下靜脈穿刺插管（%）（67人報(bào)告17326例）穿刺失敗部位錯誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動脈損傷氣胸液胸死亡

1.760.85000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管的禁忌癥（一）頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓（收縮壓》180mmHg)；凝血功能障礙；頸根部和鎖骨周圍有動脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷、氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。中心靜脈穿刺置管的禁忌癥㈡股靜脈

會陰部或腹股溝部有燒傷、感染腹膜炎、腹壓過高下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷下肢癱瘓、股動脈無搏動老年人有肺動脈梗塞的中心靜脈測壓方法1.