2023遠(yuǎn)程心電圖危險分級診斷的中國專家共識(完整版)

2023遠(yuǎn)程心電圖危險分級診斷的中國專家共識（完整版）隨著現(xiàn)代通信和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。尤其是近年來可穿戴設(shè)備蓬勃發(fā)展，遠(yuǎn)程心電居家監(jiān)測走進(jìn)了千家萬戶。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)是在傳統(tǒng)心電圖的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的一項新興檢測手段，是指在心電信息系統(tǒng)支持下，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)如計算機(jī)或手機(jī)，遠(yuǎn)距離采集心電數(shù)據(jù)并傳輸至心電診斷中心，人工分析診斷后，報告回傳至基層醫(yī)療單位或居家監(jiān)測者，具有及時、有效、便捷的優(yōu)勢，可用于心律失常篩查、一過性癥狀相關(guān)事件的捕捉及心肌缺血檢測，實現(xiàn)了實時監(jiān)測、危急預(yù)警、個體化健康管理等功能。心電圖是心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動，在某一導(dǎo)聯(lián)上的記錄，可受到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、自主神經(jīng)的活性、張力等各種因素不同程度的影響，心電圖波形可隨機(jī)、瞬時發(fā)生改變。院內(nèi)心電圖診斷需結(jié)合患者的癥狀和其它輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷，而遠(yuǎn)程心電圖診斷往往無法第一時間獲取患者臨床相關(guān)信息并給予客觀評估，心電圖診斷存在誤差及風(fēng)險。如何更好地應(yīng)用遠(yuǎn)程心電圖診斷，為患者提供臨床就醫(yī)指導(dǎo)，平衡醫(yī)療獲益和風(fēng)險，亟需對遠(yuǎn)程心電圖診斷進(jìn)行危險分級。共識背景近年來，國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布和制定了心電圖的危急值及報告流程，國內(nèi)發(fā)布的《心電圖危急值2017中國專家共識》已被臨床廣泛應(yīng)用，尤其是在遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)領(lǐng)域，使許多危急重癥患者得到及時有效的救治。然而，由于基層醫(yī)生對于異常心電圖認(rèn)知水平還有待提高，往往不能根據(jù)心電圖波形異常，提供合理診療措施，容易造成過度醫(yī)療或病情延誤。因此，多位臨床和心電學(xué)專家就遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級的制定、應(yīng)用和管理提出了建議，倡導(dǎo)形成完善的國內(nèi)遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級評估標(biāo)準(zhǔn)，以期更好服務(wù)臨床。危險分級參考《心電圖危急值2017中國專家共識》、《2017ISHNE/HRS動態(tài)心電圖和體外心電監(jiān)測/遠(yuǎn)程監(jiān)測專家共識》遠(yuǎn)程心電圖診斷醫(yī)生告知標(biāo)準(zhǔn)和危急值報告要求，特邀請國內(nèi)心血管病與心電學(xué)領(lǐng)域64名知名專家與教授，秉承急慢分診的原則，共同起草了遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級專家共識。希望該共識能夠推動我國遠(yuǎn)程心電圖診斷的進(jìn)一步發(fā)展，也期待廣大同仁在臨床實際應(yīng)用過程中，提出更多積極的建議，以便專家共識再版時內(nèi)容更加完善，更加貼合臨床需求。遠(yuǎn)程心電圖診斷分為危急、預(yù)警和普通3個危險層級：心電圖表現(xiàn)為可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙或威脅患者生命的情況時，需要及時干預(yù)治療，心電圖危險層級標(biāo)記為“危急”。心電圖表現(xiàn)為異常，有可能會導(dǎo)致病情加重，尚未出現(xiàn)血流動力學(xué)異常或威脅患者生命安全的情況時，心電圖危險層級標(biāo)記為“預(yù)警”。心電圖表現(xiàn)為正?；蜉p微異常，但一般不會對患者造成危急狀況時，心電圖危險層級標(biāo)記為“普通”。一.危急心電圖（一）疑似急性冠狀動脈綜合征心電圖改變1.損傷型ST段改變：（1）ST段抬高：至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段抬高；40歲及以上男性V2~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，40歲以下男性≥0.25mV，或女性≥0.15mV；除V2~V3外，其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（除外合并左室肥厚或左束支阻滯）。30歲以下男性V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，女性與30歲及以上男性V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV；后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05mV。（2）ST段壓低：V2~V3導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段J點(diǎn)處壓低≥0.05mV；至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的ST段J點(diǎn)處水平型或下斜型壓低≥0.1mV。2.缺血性T波改變：（1）新發(fā)生的T波高聳；（2）新發(fā)生的冠狀T波（至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波對稱性倒置，這些導(dǎo)聯(lián)必須有R波或R>S）。3.壞死型Q波改變：至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生的壞死型Q波，Q波深度≥1/4后繼R波，Q波時限≥0.03s，且粗鈍或伴切跡。除外肥厚性心肌病的Q/T分離。以上心電圖必須結(jié)合病人的臨床胸痛癥狀及持續(xù)時間。（二）嚴(yán)重快速性心律失常1.心室顫動2.心室撲動3.室性心動過速（1）室性心動過速，心室率≥150bpm，持續(xù)時間≥30s或持續(xù)時間不足30s伴血流動力學(xué)障礙；（2）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；（3）多形性、多源性室性心動過速；（4）雙向性室性心動過速。4.寬QRS心動過速伴有血流動力學(xué)改變5.各種類型的室上性心動過速，心室率≥200bpm6.心房顫動伴心室預(yù)激，最短RR間期≤250ms（三）嚴(yán)重緩慢性心律失常1.嚴(yán)重心動過緩（竇性心動過緩、過緩的交界性逸搏心律、室性逸搏心律、竇性停搏、竇房阻滯）、高度及三度房室阻滯，平均心室率≤35bpm。2.RR間期≥3.0s。（四）束支阻滯1.與既往心電圖比較，新發(fā)生的左、右束支阻滯（不除外急性心肌缺血）。2.疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（新發(fā)生的右束支阻滯、新發(fā)生的SⅠQⅢTⅢ）。3.雙束支阻滯、左右束支交替性阻滯、完全性左束支阻滯伴PR間期延長（尤其是PR間期有進(jìn)展）、完全性右束支阻滯合并分支阻滯伴PR間期延長。（五）其他1.提示嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂心電圖改變（1）QT間期或QT（U）間期顯著延長（QTc≥550ms）；（2）竇室傳導(dǎo)；（3）帳篷樣T波改變。2.Niagara瀑布樣T波改變T波巨大倒置>1.0mV，可達(dá)2.0mV以上，以V2~V5導(dǎo)聯(lián)多見，也可出現(xiàn)于肢體導(dǎo)聯(lián)上；T波前支與ST段融合，后支與U波融合，T波波谷呈圓鈍；QTc間期顯著延長可達(dá)0.7~0.95s；3.顯性T波電交替4.RonT型室性早搏或超短聯(lián)律間期室性早搏二.預(yù)警心電圖1.非特異性ST段改變伴有相應(yīng)的臨床癥狀：ST段偏移<0.05mV，但形態(tài)改變不具備特異性，不能據(jù)此判斷某種疾病。2.緩慢性心律失常（1）顯著的竇性心動過緩，平均心室率在35~45bpm；（2）房性逸搏心律、交界性逸搏心律、室性逸搏心律；（3）二度竇房阻滯、二度房室阻滯；（4）2.0s≤RR間期<3.0s。3.快速性心律失常（1）各種類型的室上性心動過速，心室率<200bpm；（2）與既往心電圖相比，新發(fā)生的心房撲動/心房顫動；（3）室性心動過速（心室率<150bpm）；（4）寬QRS心動過速（QRS波群寬大畸形，時限≥0.12s，頻率≥100bpm），不伴有血流動力學(xué)改變；（5）頻發(fā)早搏（頻率≥6次/min）；（6）成對房性早搏；（7）成對交界性早搏；（8）成對室性早搏。4.疑似心肌心包病患心電圖改變（1）心電圖表現(xiàn)為：竇性心動過速；ST-T改變；多為房室阻滯，21%出現(xiàn)室內(nèi)阻滯；QRS波群低電壓等，結(jié)合心肌鈣蛋白升高血生化心肌酶增高考慮符合急性心肌炎主要心電圖改變（同時出現(xiàn)2種及以上改變者）。（2）心電圖表現(xiàn)為：竇性心動過速；PR段下移（aVR導(dǎo)聯(lián)除外）；多個導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高（aVR導(dǎo)聯(lián)除外），符合急性心包炎主要心電圖改變（同時出現(xiàn)2種及以上改變者）。（3）肥厚性心肌病心電圖表現(xiàn)：①前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)電壓增高；V2~V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；T波深倒置（可達(dá)1.0mV）；結(jié)合超聲心動圖檢查考慮符合心尖肥厚型心肌病心電圖改變（同時出現(xiàn)2種及以上改變者）；②V5~V6導(dǎo)聯(lián)電壓增高；前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)窄而深的異常Q波且T波直立；結(jié)合超聲心動圖檢查考慮符合室間隔肥厚型心肌病心電圖改變（同時出現(xiàn)2種及以上改變者）。（4）心電圖表現(xiàn)為：Epsilon波；V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；頻發(fā)、多源呈左束支阻滯型室性早搏或短陣室性心動過速；結(jié)合影像學(xué)檢查考慮符合致心律失常右室心肌病心電圖改變。5.起搏心電圖（1）植入起搏器后出現(xiàn)的任何起搏異常、感知異?；蚱鸩飨嚓P(guān)心律失常；（2）埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入后出現(xiàn)抗心動過速起搏或電擊治療（恰當(dāng)或非恰當(dāng)治療，可能為室性心動過速，也可能為心房顫動伴快心室率）；（3）心臟再同步化治療（CRT）或植入式心臟再同步治療心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRTD）治療后QTc間期≥500ms（左室心外膜起搏可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）。注：對于植入心臟人工器械患者出現(xiàn)持續(xù)性不適癥狀，均提示需做動態(tài)心電圖檢查或起搏器程控等檢查進(jìn)一步查明原因。6.早期復(fù)極下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯J波7.Brugada波樣心電圖改變8.心室預(yù)激波9.其他（1）U波倒置和U波增大；（2）480ms≤QTc間期<550ms；（3）P波增寬：P波的時限≥110ms；（4）P波高尖：P波振幅肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV，胸前導(dǎo)聯(lián)>0.20mV；（5）QTc間期縮短（QTc間期≤340ms）；（6）一度房室阻滯（PR間期≥210ms）；（7）全導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓；（8）室內(nèi)阻滯（QRS時限≥120ms）。三.普通心電圖不符合以上危急心電圖和預(yù)警心電圖者歸為普通心電圖。臨床指導(dǎo)遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級的臨床就醫(yī)指導(dǎo)建議推薦見下表：表1臨床就醫(yī)指導(dǎo)建議臨床規(guī)范《遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級中國專家共識》臨床應(yīng)用適用于下列情況：1.僅限于10s有效靜息遠(yuǎn)程傳輸心電圖。不包括采樣率過低、偽差等導(dǎo)致的波形失真，以及遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖、遠(yuǎn)程長時程實時監(jiān)測心電圖等。2.僅適用于12導(dǎo)聯(lián)及以上導(dǎo)聯(lián)心電圖。單導(dǎo)聯(lián)或其他多導(dǎo)聯(lián)心電圖不建議用于心肌缺血診斷分級，心律失?？蓞⒄毡竟沧R適當(dāng)分級。3.適用于診斷中心醫(yī)師（技師）出具報告，心電人工智能診斷應(yīng)由人工審核完成。4.適用于基層醫(yī)療單位及居家監(jiān)測傳輸?shù)倪h(yuǎn)程心電圖。5.遠(yuǎn)程心電圖危險診斷分級僅針對本次心電圖。6.遠(yuǎn)程心電圖危險診斷分級以標(biāo)識形式標(biāo)注于心電圖報告中。如為危急心電圖，與傳輸基層醫(yī)療單位或居家監(jiān)測者所預(yù)留聯(lián)系方式即刻報告。臨床意義1.遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級臨床價值遠(yuǎn)程心電圖危險分級可提供心電圖信息，實現(xiàn)不同級別心電風(fēng)險的預(yù)警，給予臨床就醫(yī)指導(dǎo)建議，使心電醫(yī)師（技師）有據(jù)可依，臨床治療有的放矢。非心血管專業(yè)人員不需充分掌握心電圖專業(yè)知識，可依據(jù)三級遠(yuǎn)程心電分層結(jié)論快速決斷是否需要心內(nèi)科會診或處置。2.遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級效益落實主動健康策略，推動居家心電自助篩查，實現(xiàn)早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，既要避免患者盲目就醫(yī)浪費(fèi)醫(yī)療資源，也要避免患者不愿就醫(yī)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至惡性心血管事件，增加致死致殘率。居家自助篩查時，通過紅黃綠燈式的三級危險分層快速決斷是否需要就診，科學(xué)就醫(yī)，節(jié)約醫(yī)療資源。3.遠(yuǎn)程心電圖診斷危險分級應(yīng)用效能推動國家分級診療，提升基層與上級醫(yī)院協(xié)同效率。落實基層心電采集、上級醫(yī)院診斷，指導(dǎo)基層干預(yù)，推動區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，通過遠(yuǎn)程心電三級危險診斷分級可快速決斷診治策略，必要時及時轉(zhuǎn)診，提高協(xié)同效率。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)未來展望盡管遠(yuǎn)程心電監(jiān)測具有實時監(jiān)測、癥狀相關(guān)性心電捕捉、人工智能（AI）自動識別與危急值報警等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中仍存在問題，如偽差與干擾對