門靜脈高壓癥護(hù)理版

關(guān)于門靜脈高壓癥護(hù)理版提問什么是門靜脈門靜脈解剖概要怎么理解門靜脈門靜脈循環(huán)門靜脈壓力的形成門靜脈高壓的原因第2頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的組成門靜脈解剖概要第3頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第4頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門靜脈循環(huán)腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈肝竇脾靜脈

下腔靜脈肝靜脈中央靜脈第5頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門靜脈壓力形成

Ohm流體力學(xué)定律：血管壓力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）。

門靜脈壓力=流入血流量×流出阻力。

血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加對(duì)維護(hù)門靜脈高壓起重要作用。

第6頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月正常門靜脈壓力：1.27kPa~2.35kPa（13~24cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。門靜脈壓﹥2.45kPa(25cmH2O)→門靜脈高壓。PH病人大都增至2.9~4.9kPa（30~50cmH2O）。(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)

第7頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門靜脈高壓原因第8頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月正常肝小葉肝炎后肝硬化（肝內(nèi)型）第9頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月肝前型及肝后型第10頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月最多見>95%門靜脈高壓肝前型肝后型肝硬化肝外型肝內(nèi)型門靜脈高壓癥的分型血栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎第11頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（一）脾大、脾功能亢進(jìn)所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×10^9/L血小板計(jì)數(shù)<70×10^9/L~80×10^9/L第12頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（二）門體交通支擴(kuò)張胃底、食管下段交通支食管胃底靜脈破裂出血、嘔血、黑便直腸下段、肛管交通支繼發(fā)性痔前腹壁交通支海蛇頭腹膜后交通支第15頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門體交通支第16頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月食管靜脈曲張第17頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月腹壁靜脈曲張第18頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（三）腹水第19頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月肝功能損害，白蛋白合成減少門脈系毛細(xì)血管床濾過壓升高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，輸出不暢抗利尿激素在肝內(nèi)分解減少形成腹水的原因第20頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月

其他癥狀

蜘蛛痣肝掌其他臨床表現(xiàn)第21頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月

黃疸男性乳房發(fā)育其他臨床表現(xiàn)第22頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月總結(jié)：門靜脈高壓癥由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高。

臨床表現(xiàn)：脾大、門體交通支擴(kuò)張、腹水。第23頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷

1．根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合肝病病史

2．血液學(xué)檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力（Child-Pugh分級(jí)）

3.食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍）

4.胃鏡檢查（非常有幫助）

5.B超或多普勒超聲（了解門靜脈血流量及直徑、血流方向）第24頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷

6．CT、MRI和門靜脈造影(portalangiography)CT三維重建FormSabistonTextbookofSurgery,17thed.

第25頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月治療

藥物治療

內(nèi)鏡治療

介入治療

手術(shù)治療

第26頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月1．降低門靜脈壓力的藥物

普萘洛爾（心得安）、生長(zhǎng)抑素（思他寧）、奧曲肽（善寧）、安體舒通、速尿第27頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月2．食管靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：①血管加壓素+硝酸甘油；②特利加壓素；③生長(zhǎng)抑素或奧曲肽。控制急性出血首選生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。

第28頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第29頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月生長(zhǎng)抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺以Ⅰ型受體為主（SSR1）從激素受體來(lái)看，思他寧的止血療效比善寧要好生長(zhǎng)抑素或奧曲肽第30頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月心得安急性出血期不主張用，在出血間期預(yù)防有效應(yīng)長(zhǎng)期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標(biāo)準(zhǔn)，靜息心率50-60次/分第31頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑第32頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)鏡治療

1．硬化治療術(shù)（EVS）硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈內(nèi)形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無(wú)水酒精。

2．套扎治療術(shù)（EVL）用橡皮套圈結(jié)扎。

第33頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第34頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月

對(duì)急性出血病人首選內(nèi)鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達(dá)80%~90%。內(nèi)鏡和手術(shù)均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有效方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能代替。內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)無(wú)明確界限。第35頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣，對(duì)ChildC級(jí)病人也適用。內(nèi)鏡治療是一種局部止血措施，復(fù)發(fā)出血率較高。第36頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月介入治療

經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)第37頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月5．經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt,TIPSS）1989年首次應(yīng)用于臨床。TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對(duì)急診出血控制率為88%~100%，術(shù)后腹水消失率為70%~75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。

第38頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第39頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月外科治療脾功能亢進(jìn)食管靜脈曲張破裂出血腹水第40頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月外科手術(shù)主要針對(duì)食管靜脈曲張破裂出血：分流術(shù)、斷流術(shù)、分流+斷流術(shù)。脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。頑固性腹水：腹腔（右）頸（內(nèi)）靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，美國(guó)LeVeen等1974年報(bào)告。終末期肝?。焊我浦残g(shù)，1年生存率為79%，5年生存率為71%。第41頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)方式

1．門體靜脈分流術(shù)1.1非選擇性分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)腸腔靜脈分流術(shù)第42頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月1.2選擇性分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)冠腔靜脈分流術(shù)第43頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月

分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：降壓明顯，止血效佳，達(dá)85%~100%；能改善胃黏膜功能。缺點(diǎn)：分流術(shù)后肝血供減少、肝營(yíng)養(yǎng)因子減少，可致肝萎縮、脂肪變；肝性腦病達(dá)38%；吻合口血栓形成可致再出血。手術(shù)病死率12%，5年生存率65%。

第44頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月2．門奇靜脈斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)1966年Hassab提出。方法：切斷、結(jié)扎胃小彎上1/2血管并游離食管下段5㎝，使胃近斷及食管下段達(dá)到無(wú)血管化。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單、止血效果好，止血率達(dá)96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能較差者。缺點(diǎn)：側(cè)支循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，導(dǎo)致門靜脈高壓性胃黏膜病變（PHG），引起術(shù)后再出血。注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可致再出血。術(shù)后5年和10年再出血率為6.0%~13.3%。目前我國(guó)斷流術(shù)與分流術(shù)之比為2.86/1。第45頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第46頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第47頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月聯(lián)合斷流術(shù)Hassab術(shù)+食管下段橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下段及近端胃切除術(shù)、胃底及食管下段切開曲張靜脈縫扎術(shù)、吻合器阻斷食管及胃壁內(nèi)的反常血流。經(jīng)胸?cái)嗔餍g(shù)

第48頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第49頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第50頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月第51頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月3．分流術(shù)+斷流術(shù)Hassab術(shù)+周圍型門體分流術(shù)：腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸腔搭橋分流術(shù)、脾腎分流術(shù)。

第52頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對(duì)于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。第53頁(yè),共56頁(yè)，星期六，2024年，5月頑固性腹水的治療最有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過一個(gè)單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動(dòng)，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報(bào)道手術(shù)后的病死率高達(dá)20％。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)