護(hù)理核心制度(14項(xiàng))

護(hù)理核心制度（14項(xiàng)）

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度

I目的

明確護(hù)理質(zhì)量管理構(gòu)架，對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

II范圍

護(hù)理人員

in制度

一、醫(yī)院成立由院長、分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、

科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目

標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

（一）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（一級）：由2—3人組成，病區(qū)

護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及

時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析,

制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登

記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。

（二）科護(hù)理質(zhì)量控制組（二級）：由3—5人組成，科護(hù)士

長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)

行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對

于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

（三）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（三級）：由8—10人組成，

護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目

的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記

表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月

在護(hù)士長會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師

以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體

溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，

不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)

護(hù)理部。

四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改

進(jìn)。

五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月

30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，

填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情

況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與

管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)

容。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

2.病房管理制度

I目的

保持病房整潔舒適，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積

極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展

衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)

則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書,

教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走

路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，

未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須

按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做

私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不

接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回

并做終末處理。

七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人

管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定

處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會(huì)，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、

后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不

斷改進(jìn)工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)師與護(hù)士及

時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、

廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

十、注意節(jié)約水電，按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長

明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次,

每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

3.搶救工作制度

I目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵然颊?，保障患者安全?/p>

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和

搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分

秒必爭。

二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急

救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定

專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意

挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保

證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī),

確保搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單,

記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確

執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍,

確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安甑以備事后查對。及時(shí)記錄護(hù)理記錄

單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、

昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。

預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

4.分級護(hù)理制度

I目的

加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,

保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情

和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。

二、分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)

理和三級護(hù)理。

三、各?？聘鶕?jù)本專業(yè)患者的疾病特點(diǎn)細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

（一）特級護(hù)理

1.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（1）病

情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥

監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或

大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)

密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生

命體征的患者。

2.特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化,

監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）

根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入水量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基

礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)

理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)

施床旁交接班。

（二）一級護(hù)理

L具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（1）病

情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床

的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活

部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患

者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，

正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)

理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，

實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護(hù)理

L具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：（1）病

情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。

2.二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察

患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)

囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)

理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護(hù)理

1.具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：（1）生

活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期

的患者。

2.三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察

患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)

囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

5.護(hù)理交接班制度

I目的

規(guī)范交接班內(nèi)容，確?；颊咧委熥o(hù)理工作的連續(xù)性。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)連續(xù)值班制，值班人員履行各班職責(zé)

護(hù)理患者。

二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，時(shí)間一般不超

過15分鐘。由N班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告夜間危重及新入院患者的病情、

診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長根據(jù)報(bào)告做必要的總結(jié)，扼要布

置當(dāng)天工作。

三、交班時(shí)，由護(hù)士長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士共同巡視病房，各自對自

己所分管的危重患者、手術(shù)患者、待產(chǎn)婦、分娩后產(chǎn)婦、小兒、

新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居k限藥品及醫(yī)療器械、被服等

當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前

10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交班報(bào)告和護(hù)理記錄單。

交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒及新入院

患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因

交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物

品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容：

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查

患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)；當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、

手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）患者等及急救藥品器械、

特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法：

（一）文字交接：責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

（二）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大

手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（三）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

6.查對制度

I目的

確保患者得到正確的治療和護(hù)理，保障患者的安全。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、處理醫(yī)囑、打印服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)

真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑

要班班查對，每天總查對。每周大查對兩次,護(hù)士長參加并簽名。

每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查”、“八對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、時(shí)間、用法、

濃度。

三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)

囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過

的空安甑。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血

試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。

輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。將血袋上的

條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和

藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)

行。

六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對標(biāo)簽上的各

項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。

七、手術(shù)查對制度

（一）六查十二對：

六查：①到病房接患者時(shí)查；②患者入手術(shù)間時(shí)查；③麻醉

前查；④消毒皮膚前查；⑤開刀時(shí)查；⑥關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間

號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特

殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

（二）手術(shù)取下的標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可

與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

（三）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽

字。

八、消毒供應(yīng)中心查對制度

（一）回收器械物品時(shí).：查對名稱、數(shù)量、初步處理情況、

器物完好程度。

（二）清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸

泡消毒時(shí)間，酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

（三）包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。

（四）滅菌前:查對器械敷料包裝規(guī)格、重量是否符合要求，

裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要

求。

（五）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。

植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

（六）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、

滅菌標(biāo)識等。

（七）隨時(shí)檢查備用的各診療包是否在有效期內(nèi)及保存條是

否符合要求。

（八）一次性無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽

樣檢查。

（九）及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

7.給藥制度

I目的

確?；颊甙踩盟帯?/p>

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問

的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、

用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

八對：床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作

規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）

并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效

果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥

物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢

查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多

種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到

現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由消毒供應(yīng)中

心回收處理。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措

施。向患者做好解釋工作。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

8.護(hù)理查房制度

I目的

檢查護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)護(hù)理措施，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、護(hù)理部主任查房

（一）護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律,

無菌技術(shù)操作，責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量，以及危重患者護(hù)理、消毒隔

離管理，護(hù)士服務(wù)態(tài)度及患者滿意度等，并記錄查房結(jié)果。

（二）每兩月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，記錄詳細(xì)查房結(jié)果。

（三）選擇疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先

通知病區(qū)查房內(nèi)容，由病區(qū)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡明報(bào)

告患者一般資料、診斷、治療經(jīng)過、護(hù)理問題、安全風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理

措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

（四）每月按護(hù)理工作要求進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，

促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、科護(hù)士長查房

（一）科護(hù)士長定時(shí)巡視病區(qū)，查病區(qū)秩序和護(hù)士崗位責(zé)任

制執(zhí)行情況。

（二）每月進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任

查房。

（三）定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護(hù)士長查房

（一）護(hù)士長隨時(shí)巡視病區(qū)，查責(zé)任護(hù)士職責(zé)落實(shí)情況、勞

動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

（二）每月兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查

房，并做好查房記錄。

（三）組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查

典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討

論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

四、參加醫(yī)師查房

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士實(shí)行每天醫(yī)護(hù)一體化查房，以便了解

病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

五、有條件的科室，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、

護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

9.護(hù)理會(huì)診制度

I目的

協(xié)助解決護(hù)理疑難問題，提高護(hù)理質(zhì)量。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室、專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作

技術(shù)，均可申請護(hù)理會(huì)診。

二、科間會(huì)診時(shí)，由申請會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出并填寫護(hù)

理會(huì)診單，護(hù)士長同意后，送至被邀請科室。被邀請科室接到通

知后24小時(shí)內(nèi)完成（急會(huì)診者10分鐘完成），并書寫會(huì)診記錄。

三、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或上級護(hù)師主持,

召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。

四、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上或?qū)？谱o(hù)士,

或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會(huì)診時(shí)，由護(hù)理部組織，申請科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介

紹患者的情況，并認(rèn)真記錄落實(shí)會(huì)診意見。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

V附件

《護(hù)理會(huì)診流程》

附件:

護(hù)理會(huì)診流程

10.患者健康教育制度

I目的

規(guī)范健康教育流程，提高患者防治疾病的相關(guān)知識，促進(jìn)疾

病康復(fù)。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識

的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

（一）個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公

共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；

急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者

時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

（二）集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)

作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄

像等形式進(jìn)行。

（三）文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育

處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

（一）門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)

的衛(wèi)生知識宣傳。

（二）住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容

中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在

健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家

屬簽名。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

11.病房一般消毒隔離管理制度

I目的

提高病房消毒質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感

染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消

毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

三、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕

式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。

患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)

及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單等用品。

五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用速干手

消毒劑擦洗。

六、各種診療護(hù)理用品用后按感染管理要求進(jìn)行處理，特殊

感染的患者采用一次性用品，用后裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)并

粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿

隔離衣、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及

剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且

標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?

2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1?2次。

十二、重點(diǎn)部門：如手術(shù)部、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、重癥醫(yī)

學(xué)科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血液凈化室等執(zhí)行相應(yīng)部

門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

12.護(hù)理安全管理制度

I目的

規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工

作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對,

護(hù)士長每周總查對兩次并登記、簽名。

三、毒、麻、居IJ、限藥品做到安全使用，專人管理，專柜保

管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班

交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，

用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識

清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)

放。

七、對于所發(fā)生的護(hù)理不良事件，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并

上報(bào)護(hù)理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止

意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電器,

確保用電安全。

十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)

理預(yù)案。

IV參考依據(jù)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

13.護(hù)理不良事件報(bào)告制度

I目的

及發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，采取有效防范措施，保障患者安全。

II范圍

護(hù)理人員

III制度

一、各級護(hù)理人員須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，確保患者安全,

對新入院患者、病情危重、高齡等患者進(jìn)行全面評估，采取保護(hù)

性措施，防止跌倒、墜床、壓瘡