消化系統(tǒng)疾病-肝硬化的病理表現(xiàn)（病理學(xué)）

肝硬化01一、肝硬化的概述02二、門脈性硬化03三、壞死后性硬化目錄CONTENTS教學(xué)目標1知識目標1.掌握肝硬化晚期的臨床理聯(lián)系

2.熟悉肝硬化的病理變化2能力目標1能辨識肝硬化的大體標本和組織切片的病變特點2.能進行相關(guān)臨床案例分析3素質(zhì)目標1.培養(yǎng)認真、科學(xué)、嚴謹、求實的工作作風(fēng)；2.培養(yǎng)團隊協(xié)作能力和人際溝通能力。重難點重點門脈性肝硬化的病理變化、晚期臨床病理聯(lián)系難點假小葉特征和晚期臨床病理聯(lián)系任務(wù)一：肝硬化的概述病理學(xué)請同學(xué)敘述肝硬化的概念。課堂互動病理學(xué)概念：是指多種原因引起的肝細胞彌漫性變性、壞死，纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，三者反復(fù)交替進行而導(dǎo)致肝變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。發(fā)病年齡：20～50歲，男女無明顯差異。臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，晚期出現(xiàn)門脈高壓癥和肝功能障礙。肝硬化（livercirrhosis）病理學(xué)分類：國際形態(tài)分類：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分割型。國內(nèi)綜合分類：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性等。我國發(fā)病率：門脈性肝硬化最常見，其次為壞死后性肝硬化。肝硬化（livercirrhosis）病理學(xué)任務(wù)二：門脈性肝硬化病理學(xué)請同學(xué)敘述門脈性肝硬化的病因和病理變化。課堂互動病理學(xué)1.病毒性肝炎：我國肝硬化的主要原因。HBV、HCV感染與肝硬化有密切關(guān)系。2.慢性酒精中毒：歐美國家主要原因。乙醇→乙醛→肝細胞脂肪變性→肝硬化。3.營養(yǎng)不良：甲硫氨酸、膽堿類物質(zhì)缺乏使肝合成磷脂障礙，導(dǎo)致肝硬化。4.毒物中毒：四氯化碳、辛可芬等損傷肝細胞引起肝硬化。（一）病因和發(fā)病機制病理學(xué)肝硬化的形成經(jīng)歷——三種病變：①肝細胞彌漫性變性、壞死；②肝細胞結(jié)節(jié)狀再生；③纖維組織彌漫性增生。二個改建：①肝小葉結(jié)構(gòu)改建；②肝內(nèi)血液循環(huán)途徑改建。（一）病因和發(fā)病機制病理學(xué)課堂教學(xué)—復(fù)習(xí)肝內(nèi)部血液循環(huán)病理學(xué)課堂教學(xué)—復(fù)習(xí)肝組織結(jié)構(gòu)（肝小葉）病理學(xué)發(fā)病機制模式圖：肉眼觀察：早中期肝臟體積正?；蚵源螅|(zhì)地正?；蛏杂?。晚期肝體積明顯縮小，重量減輕，硬度增加，被膜增厚，表面和切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小一致，直徑多在1.5~5mm，一般不超過10mm。切面見圓形或類圓形島嶼狀結(jié)構(gòu)，其大小與表面的結(jié)節(jié)一致，周圍有灰白色纖維組織條索或間隔包饒。（二）病理變化病理學(xué)課堂互動—大體標本觀察病理學(xué)課堂互動—辨識門脈性肝硬化大體標本病理學(xué)課堂互動—辨識門脈性肝硬化大體標本病理學(xué)光鏡觀察：

正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被假小葉取代。假小葉：是指由廣泛增生的纖維組織分隔包饒了原有的肝小葉及結(jié)節(jié)狀再生的肝細胞所形成的肝細胞團。假小葉特點：①肝細胞索排列及走向紊亂，可見變性、壞死和再生的肝細胞；②再生的肝細胞核大、深染，可見雙核；③小葉中央靜脈缺如、偏位或兩個以上，可見包繞的門管區(qū)；④包饒假小葉的纖維間隔寬窄比較一致，內(nèi)有少量炎細胞浸潤和小膽管增生。（二）病理變化病理學(xué)課堂互動—辨識肝臟正常組織結(jié)構(gòu)病理學(xué)課堂互動—辨識病理切片病理學(xué)病理學(xué)課堂互動—辨識病理切片1.門脈高壓癥門靜脈壓力：13～24cmH2O→30～50cmH2O。原因：①竇后壓迫：假小葉壓迫小葉下靜脈。②竇性阻塞：小葉中央纖維化，中央靜脈及肝竇增厚，閉塞，肝內(nèi)血管網(wǎng)受損，減少。③竇前吻合：肝動脈與門靜脈吻合，動脈血流入門靜脈，加重門脈高壓。（三）臨床病理聯(lián)系病理學(xué)（1）脾大：因長期慢性淤血而腫大，可引起脾功能亢進。（2）胃腸道淤血、水腫：門靜脈壓力升高，胃腸靜脈回流受阻，導(dǎo)致胃腸壁淤血、水腫，影響胃腸的消化和吸收功能，患者可出現(xiàn)腹脹和食欲減退等癥狀。1.門脈高壓癥病理學(xué)（3）腹水：為淡黃色透明的漏出液，嚴重者腹部明顯隆起。腹水形成的原因：①門靜脈高壓→胃腸道淤血→毛細血管流體靜壓增加→液體漏入腹腔。②胃腸道淤血、缺氧→毛細血管壁通透性增加→液體漏入腹腔。③肝功障礙→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓降低→組織液生成增多→腹水。④肝功障礙→醛固酮和ADH滅活作用減少→鈉水潴留→腹水形成。⑤腹水形成→有效血液循環(huán)量減少→醛固酮和ADH分泌增加→腹水形成。⑥有效血液循環(huán)量減少→心房鈉尿肽分泌減少→腹水形成。1.門脈高壓癥病理學(xué)（4）側(cè)支循環(huán)建立：（1）食管胃底靜脈叢曲張（主要）：如破裂可引起大嘔血，為主要死因之一。（2）直腸靜脈叢曲張：痔瘡、便血→貧血。（3）腹壁（臍周）靜脈叢曲張：“海蛇頭”現(xiàn)象。1.門脈高壓癥病理學(xué)脾淤血腫大病理學(xué)食管胃底靜脈叢曲張病理學(xué)“海蛇頭”現(xiàn)象腹水和腹壁靜脈叢曲張病理學(xué)直腸靜脈叢曲張病理學(xué)（1）蛋白質(zhì)合成障礙；（2）出血傾向；（3）雌激素的滅活作用減弱（4）黃疸；（5）肝性腦?。ǜ位杳裕?。2.肝功能障礙病理學(xué)（1）蛋白質(zhì)合成障礙：

肝細胞受損后，合成蛋白的功能降低，使血漿蛋白減少。白/球蛋白比值下降甚至倒置。（2）出血傾向：肝硬化患者可有皮膚、黏膜或皮下出血。這主要是由于肝臟合成凝血因子減少所致。另外與脾大、脾亢及血小板破壞過多也有關(guān)系。2.肝功能障礙病理學(xué)（3）對激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣（多見于頸部、胸部和面部等），肝掌；男性睪丸萎縮，男性乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)。（4）黃疸：

為肝細胞性黃疸，主要與肝細胞壞死及毛細膽管淤膽有關(guān)。（5）肝性腦病：

最嚴重的后果，為肝功能極度衰竭的表現(xiàn)，常見死因之一。2.肝功能障礙病理學(xué)課堂互動—門脈性肝硬化CPC病理學(xué)課堂互動—門脈性肝硬化CPC病理學(xué)課堂互動—門脈性肝硬化CPC病理學(xué)課堂互動—門脈性肝硬化CPC病理學(xué)任務(wù)三：壞死后性肝硬化病理學(xué)請同學(xué)敘述壞死后性肝硬化的病理變化。課堂互動病理學(xué)1.病毒性肝炎多由亞急性重型肝炎遷延而來。慢性肝炎的反復(fù)發(fā)作過程中，若壞死嚴重時，也可發(fā)展為本型肝硬化。2.藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒某些藥物或化學(xué)物質(zhì)可引起肝細胞彌漫性中毒性肝壞死，繼而出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀再生而發(fā)展為壞死后性肝硬化。（一）病因和發(fā)病機制病理學(xué)肉眼觀察：肝臟體積縮小，變硬，以左葉為甚。肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)大小懸殊，最大結(jié)節(jié)直徑可達5~6cm，切面纖維間隔較寬，且厚薄不均。（二）病理變化病理學(xué)光鏡觀察：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，被假小葉取代；肝細胞壞死范圍及其形狀不規(guī)則，故假小葉形態(tài)大小不一，較大的假小葉內(nèi)可見完整肝小葉；假小葉內(nèi)肝細胞有不同程度的變性、壞死；纖維間隔較寬，其內(nèi)有大量炎細胞浸潤及小膽管增生。（二）病理變化病理學(xué)壞死后性肝硬化光鏡觀察病理學(xué)病理學(xué)壞死后性肝硬化光鏡觀察肝細胞壞死較嚴重→病程較短。肝細胞壞死較嚴重→肝功能障礙明顯且出現(xiàn)早，而門脈高壓癥較輕且出現(xiàn)晚。本型肝硬化的癌變率較門脈性肝硬化高。（三）臨床病理聯(lián)系和結(jié)局病理學(xué)回顧案例病理學(xué)患者，男，45歲。半年前開始出現(xiàn)腹脹，食欲不振，腹部漸膨隆，下肢浮腫。曾于l5年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝炎。入院查體：意識清楚，面色灰暗，皮膚、鞏膜明顯黃染。上臂、前胸可見散在蜘蛛痣，手掌大小魚際發(fā)紅，腹水(+)?；灆z查：總蛋白減少，白/球比值倒置，總膽紅素升高，直接膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。B超示：門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水，腹水為漏出液。CT：肝凹凸不平密度減弱不均。肝裂增寬、肝各葉失調(diào)。解析：（1）診斷：門脈性肝硬化。（2）依據(jù)：臨床表現(xiàn)和病史、實驗室檢查、B超及CT檢查結(jié)果。病理學(xué)小結(jié)肝硬化