醫(yī)療行業(yè)電子認(rèn)證應(yīng)用思考課件

電子病歷應(yīng)用電子認(rèn)證思考1電子病歷痛點(diǎn)在哪里2電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證3實(shí)施電子認(rèn)證的效益4目錄Contents推行電子認(rèn)證的困難51電子病歷的概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總各，包括門(mén)〔急〕診病歷和住院病歷。--衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，并可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿(mǎn)足所有的診療、法律和管理需求。--美國(guó)醫(yī)藥研究所〔IOM〕電子病歷的概念電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)立、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門(mén)診、住院患者〔或保健對(duì)象〕臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源?！l(wèi)生部?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)?電子病歷應(yīng)用情況電子病歷知多少很了解了解有點(diǎn)概念不了解合計(jì)住院患者205.5%8421.99%13936.39%13936.39%382100%醫(yī)務(wù)人員4524.32%12265.95%158.11%31.62%185100%合計(jì)6511.46%20636.4%15427.16%14225.04%567100%表1醫(yī)患對(duì)電子病歷了解情況非常健全健全不健全非常不健全合計(jì)住院患者51.3%10627.75%25065.45%215.5%382100%醫(yī)務(wù)人員00%6334.05%10858.38%147.57%185100%合計(jì)50.88%16929.81%35863.14%356.17%567100%表2醫(yī)患認(rèn)為有關(guān)電子病歷的法律法規(guī)是否健全情況您知道電子簽名技術(shù)嗎知道可信時(shí)間戳吧知道電子病歷第三方認(rèn)證吧知道不知道知道不知道知道不知道住院患者15039.27%23260.73%5714.92%32585.08%8421.99%29878.01%醫(yī)務(wù)人員12668.11%5931.89%8244.32%10355.68%8747.03%9852.97%合計(jì)27648.68%29151.32%13924.51%42875.49%17130.16%39669.84%表3醫(yī)患對(duì)電子病歷平安了解情況不同意同意合計(jì)住院患者13836.13%24463.87%382100%醫(yī)務(wù)人員13170.81%5429.19%185100%合計(jì)26947.44%29852.56%567100%表4醫(yī)患是否同意電子病歷實(shí)時(shí)對(duì)病人公開(kāi)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證效勞體系建設(shè)工作的通知〔四〕依據(jù)?電子政務(wù)電子認(rèn)證效勞管理方法?〔國(guó)密局發(fā)〔2021〕7號(hào)〕第八條和第二十三條，非浙江省電子認(rèn)證效勞機(jī)構(gòu)跨區(qū)域?yàn)檎憬√峁╇娮诱J(rèn)證效勞時(shí)，應(yīng)經(jīng)浙江省密碼管理局批準(zhǔn)和備案。

電子病歷標(biāo)準(zhǔn)2021年?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)?2O10年?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)??電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕??電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)(試行)?2O11年?電子病歷根本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)??病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十三條門(mén)〔急〕診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?〔一〕

第八條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)〞；

〔二〕第九條“醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名〞；〔三〕第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

〔四〕第十三條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足國(guó)家信息平安等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷〞等。?電子病歷系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)(試行)?第三節(jié)住院病歷管理功能第二十二條住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改，并保存書(shū)寫(xiě)者與審閱者的雙簽名。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第二十七條醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類(lèi)型的醫(yī)囑〔含門(mén)〔急〕診各類(lèi)處方和醫(yī)囑〕，包含以下功能要求：1.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類(lèi)型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。7.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過(guò)認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員按照上級(jí)醫(yī)師要求下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改、確認(rèn)后生效，并保存書(shū)寫(xiě)者與審閱者的雙簽名。訪問(wèn)控制效勞對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷等醫(yī)療數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人員信息。數(shù)字簽名效勞醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷等業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行電子簽名。數(shù)字簽名由用戶(hù)創(chuàng)立，以確保臨床數(shù)據(jù)的不可否認(rèn)性，包括數(shù)據(jù)文件、診療報(bào)告、記錄中的字段域、平安聲明、XML文檔以及被轉(zhuǎn)換為XML文檔的HL7消息或?qū)ο笾械脑亍?電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)?等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）最低總評(píng)分（分）0級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)------1級(jí)部門(mén)內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級(jí)部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持188/19854級(jí)全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持198/181205級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持246/131707級(jí)完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210?電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)?等級(jí)電子病歷中電子簽名應(yīng)用指標(biāo)0無(wú)電子身份認(rèn)證1各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門(mén)診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證3重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門(mén)診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證5重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門(mén)診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類(lèi)可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名

（2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門(mén)診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類(lèi)可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過(guò)程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告等

（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳美國(guó)電子病歷應(yīng)用趨勢(shì)階段關(guān)鍵能力2014年2015年7級(jí)無(wú)紙化電子病歷，區(qū)域共享2.3%2.5%6級(jí)全醫(yī)療文檔，CDSS，PACS8.2%8.6%5級(jí)閉環(huán)藥品管理13%13.9%4級(jí)CPOE，臨床決策支持15.1%16.6%3級(jí)臨床文檔庫(kù)39.7%38.9%2級(jí)CDR，可控醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)10.8%10.4%1級(jí)實(shí)驗(yàn)室、藥房、放射系統(tǒng)4.2%4.1%0級(jí)基本臨床業(yè)務(wù)自動(dòng)化6.7%5%美國(guó)電子病歷應(yīng)用趨勢(shì)大概80%多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用了電子病歷，其中近90%的電子病歷都應(yīng)用了電子簽名2電子病歷痛點(diǎn)在哪里電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒北京市高級(jí)人民法院法官陳特認(rèn)為：“電子病歷完成之后發(fā)生爭(zhēng)議要進(jìn)行鎖定，肯定是醫(yī)院鎖定，本案中醫(yī)院不知道什么叫鎖定，也沒(méi)有鎖定，鎖定類(lèi)似于紙質(zhì)病歷的封存。涉案醫(yī)院是沒(méi)有選擇CA做認(rèn)證，它的系統(tǒng)自己引入，又沒(méi)有第三方做電子簽名和時(shí)間戳，因此無(wú)法對(duì)電子病歷進(jìn)行鎖定〞。偽造、篡改病歷的表現(xiàn)方式書(shū)寫(xiě)隨意時(shí)間混亂夸大風(fēng)險(xiǎn)和傷害專(zhuān)家推薦遠(yuǎn)程會(huì)診智能知識(shí)庫(kù)電子處方冒名簽字缺頁(yè)增頁(yè)大范圍修改病歷醫(yī)療糾紛時(shí)面臨的問(wèn)題打官司其實(shí)就是打病歷———作為最重要的證據(jù)，病歷直接決定官司成敗一、如何確保電子病歷不被非法篡改，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯？二、在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷的有效鎖定？三、在涉及到電子病歷數(shù)據(jù)司法鑒定的情況下，如何能夠得到明確的結(jié)論，明確得出電子病歷數(shù)據(jù)是否真實(shí)、是否完整、是否被篡改，從而保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)一、身份認(rèn)證強(qiáng)度不夠，容易引起非法使用。二、責(zé)任歸屬不清，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員行為標(biāo)準(zhǔn)性差。三、采用紙面病歷，增加打印耗材及病歷保管本錢(qián)。四、信息明文保存，容易泄露病人隱私。五、手工操作過(guò)多，降低診療效率3電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證電子病歷特點(diǎn)包括醫(yī)療終末靜態(tài)數(shù)據(jù)，也包括醫(yī)療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。作為過(guò)程記錄，包含醫(yī)生、護(hù)士、患者等多類(lèi)參與者。既有數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)，也有文件存儲(chǔ)。異構(gòu)系統(tǒng)生成。電子病歷實(shí)現(xiàn)電子簽名的意義一、醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療環(huán)節(jié)之間，電子記錄的發(fā)送和接收。解決醫(yī)院內(nèi)部管理問(wèn)題，即醫(yī)護(hù)人員之間確實(shí)認(rèn)。二、在醫(yī)療過(guò)程結(jié)束后，病歷歸檔時(shí)，病歷內(nèi)容不再變化。解決病歷固化問(wèn)題，防止病歷在存儲(chǔ)過(guò)程中被有意或無(wú)意修改。三、醫(yī)患之間，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，作為法律證據(jù)。解決數(shù)據(jù)權(quán)威性問(wèn)題，保障病歷的真實(shí)性、原始性，防止醫(yī)院篡改。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)，數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、互信。解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)互認(rèn)，界分?jǐn)?shù)據(jù)責(zé)任。電子病歷實(shí)施電子簽名環(huán)節(jié)分析醫(yī)療過(guò)程中的電子簽名：一、簽名的主體(醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備)在醫(yī)療過(guò)程中，按照上述標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑記錄生理體征。二、未完成醫(yī)療記錄的簽名對(duì)未確認(rèn)完成的病歷記錄，需要反映病歷的最新動(dòng)態(tài)，也需要簽名。三、保證病歷的完整性每次記錄或操作簽名，須保證記錄的完整性，進(jìn)一步保證一份醫(yī)療文檔的完整性，最后才能保證病歷整體的完整性。電子病歷實(shí)施電子簽名環(huán)節(jié)分析電子病歷實(shí)施電子簽名環(huán)節(jié)分析4電子病歷實(shí)施電子認(rèn)證的效益以患者的角度來(lái)看電子病歷互認(rèn)互信，可降低患者在不同醫(yī)院之間就診的本錢(qián)。有利于完善個(gè)人電子健康檔案，管理個(gè)人健康信息。有利于個(gè)健康信息溯源。以醫(yī)院信息科的角度來(lái)看有利于進(jìn)一步推進(jìn)系統(tǒng)間的整合，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)信息化的開(kāi)展。電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證，信息科在電子病歷系統(tǒng)上的工作才是完美收工。讓電子病歷擺脫仍需用紙質(zhì)病歷作法律憑證的為難地位。有利于信息科界定責(zé)任和追溯信息軌跡。電子認(rèn)證可實(shí)現(xiàn)全程無(wú)紙辦公，降低信息科對(duì)打印機(jī)等設(shè)備的維護(hù)工作量。以醫(yī)護(hù)人員的角度來(lái)看以醫(yī)院自身的角度來(lái)看電子病歷能夠支持醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、藥物收費(fèi)占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，是提高醫(yī)院管理水平的一種途徑。實(shí)施電子認(rèn)證可對(duì)醫(yī)院電子病歷的