新生兒休克病例分享

新生兒休克——病例分享青島市市立東院兒科劉文東患兒基本情況性別：男 年齡：10分鐘出生地：山東省青島市市立醫(yī)院入院時(shí)間：2018-07-28供史者：患兒家長(zhǎng)、產(chǎn)科醫(yī)師可靠性：真實(shí)病史主訴：孕28+1周早產(chǎn)，皮膚青紫10分鐘。

現(xiàn)病史：患兒系G1P1

,孕28+1周，珍貴兒，胎膜早破10小時(shí)，順產(chǎn)分娩，臍帶繞頸1周，羊水Ⅰ度污染，胎盤(pán)無(wú)異常，BW1355g，Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)3分（心率1分，反應(yīng)1分，肌張力1分）-5分鐘評(píng)6分（皮膚顏色、肌張力、呼吸、反應(yīng)各扣1分）。生后全身皮膚青紫，無(wú)自主呼吸，反應(yīng)差，肌張力低下，心率約60次/分，立即予以清理呼吸道，心臟按壓及人工正壓通氣，心率上升至90次/分，呼吸表淺、不規(guī)則，予以氣管插管，復(fù)蘇囊輔助呼吸，心率漸升至130次/分，急轉(zhuǎn)入兒科。體格檢查查體：T:

不升

℃，P：150次/分，R：60次/分，早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)差，呼吸表淺、不規(guī)則，皮膚青紫，全身布滿胎脂，前囟平軟，瞳孔等大等圓，三凹征陽(yáng)性，口唇微紺，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及中小水泡音，心音尚有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，臍部無(wú)滲血，四肢肌張力低下。入院時(shí)胸片

血常規(guī)、CRP、PCT變化檢查時(shí)間WBC(10^9/L)N%L%RBC(10^12/L)Hb(g/L)PLT(10^9/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)2018/7/2821.3755.536.25.2320215726.821.532018/8/240.4784.514.34.671791478.915.582018/8/527.372.325.63.91147852.2710.522018/8/1215.725423.72.26852202.520.58細(xì)菌培養(yǎng)初始診斷新生兒呼吸窘迫綜合征宮內(nèi)感染（GBS）新生兒肺炎新生兒窒息（重度）極低出生體重兒早產(chǎn)兒（孕28+1周，AGA）入院初期一般診治情況呼吸機(jī)輔助呼吸（初始SIMV有創(chuàng)通氣8天，SNIPPV5天，后箱式吸氧）舒普深青霉素+舒普深美羅培南+青霉素舒普深+青霉素第18天時(shí)病情變化患兒夜間出現(xiàn)經(jīng)皮SPO2下降，給予布地奈德霧化好轉(zhuǎn)晨起再次出現(xiàn)SPO2下降，伴嘆氣樣呼吸、不規(guī)則，SPO2降至50%，心率下降到50次/分。胃管內(nèi)抽出墨綠色液體。查體：反應(yīng)差，血壓55/28mmHg，皮膚花紋明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，前囟平軟，頸軟，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕啰音，心尖波動(dòng)彌散，心音低鈍，四肢肌張力偏低，四肢末梢涼，雙下肢涼至膝關(guān)節(jié)下CRT＞8S，休克評(píng)分6分。胸片提示肺內(nèi)炎癥改變，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y、代謝性酸中毒、貧血（HB90g/L）搶救診治初級(jí)及高級(jí)生命支持呼吸機(jī)輔助呼吸多巴胺和多巴酚丁胺血管活性藥物持續(xù)靜滴給予生理鹽水、碳酸氫鈉擴(kuò)容、糾酸治療糖皮質(zhì)激素小劑量肝素洗滌紅細(xì)胞重拳出擊：美羅培南+利奈唑胺胸部正位片

血常規(guī)、CRP、PCT、凝血功能變化檢查時(shí)間WBC(10^9/L)N%L%RBC(10^12/L)Hb(g/L)PLT(10^9/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)D-二聚體（ug/mL）APTT(S)2018-8-1726.9978.514.45.4615912015.9372.9413.9965.22018-8-1821.1474.414.33.381031622.4124.352.411.062018-8-2118.2267.818.63.451051821.460.86美羅培南+利奈唑胺舒普深美羅培南+利奈唑胺72.9424.350.86血?dú)夥治鲎兓獨(dú)夥治鯬HPO2（mmHg）PCO2（mmHg）乳酸(mmol/L)BE(mmol/L)2018-8-16(07:30am)6.8944.627.612.1-26.372018-8-16(15:30pm)7.31103.532.83.7-10.262018-8-177.42100.233.22.1-7.642018-8-187.317624.21.7-4.232018-8-197.41159.417.31.2-2.06細(xì)菌培養(yǎng)補(bǔ)充診斷新生兒休克（感染性）新生兒貧血呼吸衰竭代謝性酸中毒后續(xù)病情撤離呼吸機(jī)心電監(jiān)護(hù)正常感染指標(biāo)正常細(xì)菌培養(yǎng)陰性生命體征穩(wěn)定細(xì)菌培養(yǎng)討論本患兒診治體會(huì)：（1）本患兒早期提示無(wú)乳鏈球菌感染，屬于宮內(nèi)感染，我們根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗感染治療，效果比較理想（2）后期患兒出現(xiàn)休克，考慮感染導(dǎo)致，胃液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，ESBL陽(yáng)性，結(jié)合患兒病情，還是考慮本次休克與此菌感染相關(guān)，我們給予及時(shí)搶救，加強(qiáng)抗感染后病情有效控制（注意院感防控）（3）本病人治療欠缺：初始和后期我們沒(méi)有做血培養(yǎng)和腦脊液檢測(cè)，根據(jù)患兒病情特點(diǎn)還是應(yīng)該完善相關(guān)檢查。（4）體會(huì)：新生兒膿毒癥、休克，需要我們?cè)缙谧R(shí)別，聯(lián)合用藥，減少并發(fā)癥的發(fā)生

是由多種病因引起的新生兒急性微循環(huán)功能不全的綜合征。由于主要生命器官的微循環(huán)灌流量不足，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、缺氧及代謝紊亂，最終引起多臟器功能障礙。新生兒休克討論新生兒休克常見(jiàn)分類：①心源性休克：最常見(jiàn)于圍產(chǎn)期缺氧所致缺血性心肌損害。②感染性休克：受母親疾病、產(chǎn)程、宮內(nèi)感染等多種因素的影響。③低血容量性休克：主要見(jiàn)于胎盤(pán)出血、胎-胎輸血、胃腸道出血和產(chǎn)傷引起的出血休克發(fā)病機(jī)制：微循環(huán)障礙

一般分為代償期和失代償期（1）代償期：又稱微循環(huán)痙攣期，在細(xì)菌及其毒素的作用下，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血管收縮。（2）失代償期：微循環(huán)淤血期，是休克的失代償階段。大量血液淤滯于微循環(huán)中。血管內(nèi)壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量

降低，有效循環(huán)量降低。臨床表現(xiàn)：休克的臨床表現(xiàn)在休克的不同階段有所不同。新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。1.早期：休克代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。此期主要是血管收縮的表現(xiàn)如皮膚蒼白，肢端發(fā)涼上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部。心率增快安靜時(shí)超過(guò)160次/min。股動(dòng)脈博動(dòng)減弱。腦缺氧表現(xiàn)如反應(yīng)低下（嗜睡），肢體肌張力降低。檢查前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，＞2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，說(shuō)明微循環(huán)障礙，對(duì)早期診斷休克有重要意義。

2.中期：休克的失代償階段又稱微循環(huán)淤血期。由于血流淤滯，回心血量減少，有效循環(huán)血量降低。心率減慢至120次/min，股動(dòng)脈很難摸到。①皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋②表現(xiàn)昏睡或昏迷，心音低鈍③前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間＞3s。④尿量減少連續(xù)8h＜2ml/kg、水腫，出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。3.后期：主要表現(xiàn)為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見(jiàn)，多死于肺出血及呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：在休克的不同階段有所不同。早期：微循環(huán)痙攣中期：微循環(huán)淤血晚期：MOF/DIC新生兒休克評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分皮膚顏色前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間皮膚溫度

股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓(Kpa)0正常<3正常正常>8.01蒼白3-4發(fā)涼弱6.1-8.0

2花紋>4冷觸不到<6.1

注*3分為輕度休克4-6分為中度休克7-10分為重度休克治療原則：早期診斷，病因治療、擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物、正性肌力藥物、呼吸支持、糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療。1.去除病因：明確病因，抗休克措施才更有效。2.支持治療：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)記錄患兒重要指標(biāo)變化。(如神志、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)奏、四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈，經(jīng)皮氧飽和度等）注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢。3.擴(kuò)容，糾正酸中毒（1）擴(kuò)容原則：低血容量性休克：10～20ml/kg，30min輸完。心源性休克：適當(dāng)限制液體量，改善心功能為主。感染性休克：液體體內(nèi)重新分配，注意限制液量。擴(kuò)容有效：血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h)（2）糾酸原則：時(shí)機(jī)：改善通氣、充分補(bǔ)液后，pH＞7.25不必再補(bǔ)堿藥物：5%碳酸氫鈉監(jiān)測(cè)手段：血?dú)夥治?.血管活性藥物：時(shí)機(jī)：血管活性藥物必須在擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用（1）兒茶酚胺類：①多巴胺：機(jī)制：主要興奮β-受體，中小劑量可使心排血量增加外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。劑量：5～10μg/(kg·min)②多巴酚丁胺：機(jī)制：多巴胺的同工異構(gòu)體，主要作用為增加心肌收縮力，對(duì)外周血管無(wú)作用。劑量：5～15μg/(kg·min)。③異丙腎上腺素：機(jī)制：心率緩慢時(shí)可應(yīng)用，目的：維持心率在120～160次/min。劑量：0.1μg/(kg·min)（2）抗膽堿能藥物：機(jī)制：解除血管平滑肌痙攣、降低外周阻力的作用。①山莨菪堿(654-2)：0.2～0.5mg/kg②東莨菪堿：0.03～0.05mg/kg休克治療中需要注意的問(wèn)題1.呼吸支持2.激素使用

3.肝素1.呼吸支持：維持良好的通氣和換氣功能，防止組織缺氧和CO2潴留，維護(hù)肺泡擴(kuò)張，減輕肺水腫是現(xiàn)代休克治療的主要進(jìn)展之一。

呼吸支持治療的指征（1）出現(xiàn)呼吸困難和缺氧癥狀。（2）出現(xiàn)呼吸肌疲勞或中樞性呼吸衰竭癥狀。（3）有肺出血先兆。（4）病情繼續(xù)加重及惡化。2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、塞米松等，可阻斷炎性介質(zhì)，對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征和DIC防治有較好的效果。3.肝素：主張