手術(shù)室管理制度

手術(shù)室管理制度一、手術(shù)室工作制度1．手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，執(zhí)行手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)，保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)入手術(shù)室必須穿戴手術(shù)室的清潔鞋、衣、帽及口罩。2．手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置，并經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械、藥品未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意一律不得外借。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對(duì)方可使用。3．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)有無菌物品存放柜，放置有序，每周進(jìn)行滅菌處理，標(biāo)明物品種類及消毒日期，消毒過期、未消毒和無標(biāo)志的物品嚴(yán)禁使用。4．手術(shù)前后必須詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目。使用手術(shù)包前應(yīng)查對(duì)滅菌有效日期及滅菌標(biāo)準(zhǔn)，滅菌物品有效期7天。手術(shù)完畢后及時(shí)清除污物，洗刷地面，清洗手術(shù)器械、手套、敷料，消毒手術(shù)室。5．沖洗器具、注射器、手術(shù)器械、手術(shù)包等必須做到一人一包一器，用過后進(jìn)行消毒滅菌，一次性物品消毒后毀形處理。6．每日手術(shù)前用消毒液擦洗床面、臺(tái)面、燈具及地面。7．手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃一次，定期作細(xì)菌培養(yǎng)（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。8．手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的人員應(yīng)作詳細(xì)登記，做好統(tǒng)計(jì)工作。9．手術(shù)室內(nèi)禁放各類私人物品，如茶杯，書報(bào)等。10．受術(shù)者進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)更換清潔鞋，并核對(duì)姓名、年齡、手術(shù)名稱、部位等，防止差錯(cuò)。11．凡與手術(shù)無關(guān)人員不能隨意進(jìn)入手術(shù)室，如確實(shí)需進(jìn)入?yún)⒂^、學(xué)習(xí)人員，應(yīng)經(jīng)手術(shù)室負(fù)責(zé)人同意后方可進(jìn)入，聽從手術(shù)室人員安排，不得影響手術(shù)人員的工作。二、手術(shù)室管理制度1．手術(shù)室護(hù)士在身體素質(zhì)好的基礎(chǔ)上必須有嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)，刻苦耐勞的敬業(yè)精神和較強(qiáng)的反應(yīng)能力及責(zé)任心。2．建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)及定期清潔衛(wèi)生消毒制度，每天空氣消毒2次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次，每日術(shù)畢清潔、消毒手術(shù)間。3．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)及參觀制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格區(qū)分無菌手術(shù)間及感染手術(shù)間，標(biāo)識(shí)明顯。4．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)和交接班制度，特別是手術(shù)部位的核實(shí)，器械、敷料及一切用品數(shù)量的清點(diǎn)和完整性的核對(duì)。輸血必須經(jīng)2人核對(duì)后方可執(zhí)行，按要求寫好手術(shù)護(hù)理紀(jì)錄，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。5．嚴(yán)密觀察病情，注意安全護(hù)理，防止因護(hù)理不當(dāng)引起的壓傷、燙傷、電灼傷和墜床等。6．準(zhǔn)確及時(shí)留送病理標(biāo)本并登記。7．做好手術(shù)器械保管、維修、清點(diǎn)工作，建立登記制度，對(duì)貴重儀器要求專人保管和清洗、消毒、包裝。8．急救器械和藥物按要求定位放置，每班清點(diǎn)，保持性能良好，護(hù)士能熟練掌握使用方法和操作程序。9．消毒物品與未消毒物品分別放置，標(biāo)志要明確、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后規(guī)范放置。三、手術(shù)室接送病人制度1．根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間核對(duì)病室、床號(hào)、病人姓名后，提前30分鐘或1小時(shí)將病人接到指定手術(shù)間。2．檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，如：術(shù)前用藥、禁食禁水、灌腸導(dǎo)尿、插胃管、更換衣服、患者簽字。3．檢查手術(shù)所需用物是否準(zhǔn)備齊全，如病歷、X光片、特殊用藥，并帶入手術(shù)室。4．接臺(tái)手術(shù)提前30分鐘電話通知有關(guān)科室作準(zhǔn)備，待患者接入手術(shù)室后，醫(yī)師隨即進(jìn)入手術(shù)室。5．手術(shù)結(jié)束后將患者隨同病房用物送回病房，并與病房護(hù)士當(dāng)面交接，普通手術(shù)由巡回護(hù)士、護(hù)工一起護(hù)送患者，全麻或危重病人應(yīng)由術(shù)者及麻醉師隨同護(hù)送。6．接送病人時(shí)注意病人安全，若病室術(shù)前準(zhǔn)備不完善，手術(shù)室可拒絕接病人，并與主刀醫(yī)生聯(lián)系，待完善術(shù)前準(zhǔn)備后由病房護(hù)送至手術(shù)室。四、無菌操作制度1．在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2．執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3．夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4．進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌物品。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離，以免污染無菌區(qū)。5．無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對(duì)無菌，應(yīng)盡快使用，凡已取出無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6．無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、保持清潔干燥，與非無菌物分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7．無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8．無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。9．消毒物品（如呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（1個(gè)月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。10．治療室、人流室、手術(shù)室等有空氣消毒制度，定期（如1個(gè)月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。11．無菌持物鑷罐內(nèi)消毒浸泡液面要求達(dá)到容器上口的1／2～1／3，消毒液每周更換2次。12．輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為污染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集。13．抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。14．各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。五、手術(shù)室消毒隔離制度1．醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。2．診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。3．無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4．病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度。5．換下的污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6．有嚴(yán)重感染的手術(shù)病人的被服等物品應(yīng)單獨(dú)安置。7．病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單元終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。8．凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，使用后的器械、被服及房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過敷料要及時(shí)處理。9．傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。10．無菌物品每天檢查一次，無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。11．各門診、病區(qū)等工作場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行手等部位清潔和消毒。12．一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。六、手術(shù)室消毒藥械的管理制度1．醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械購(gòu)進(jìn)、使用的監(jiān)督管理。2．醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的企業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3．醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。4．設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5．醫(yī)院自配消毒液時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記本，登記配制濃度、配制日期、有效日期、配制人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。6．科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。7．使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。七、手術(shù)室一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1．醫(yī)院購(gòu)入的一次性無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格的產(chǎn)品。2．各科所用的一次性無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由采購(gòu)部采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。3．醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。4．各科使用的一次性無菌醫(yī)療用品或進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。5．設(shè)備科要建立一次性無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、實(shí)效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。6．設(shè)備科應(yīng)設(shè)置一次性無菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度。7．一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地≥20～25cm；距天花板≥50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其他物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。8．臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染科和采購(gòu)部門報(bào)告。9．使用中如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購(gòu)部。10．醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科，不得自行做退、換貨處理。11．使用后的一次性醫(yī)療用品必須按照機(jī)構(gòu)《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會(huì)。八、手術(shù)室參觀制度1．凡非手術(shù)人員進(jìn)手術(shù)室參觀須憑醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)批示簽字同意。2．參觀者需遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度。3．參觀者須更換手術(shù)室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進(jìn)入。4．參觀者只可參觀指定的手術(shù)，不得任意進(jìn)入其他手術(shù)間。5．參觀者應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)區(qū)域33.3cm以上。6．參觀者離開手術(shù)間前應(yīng)將參觀用物歸原。7．凡是直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。8．參觀人員必須嚴(yán)格控制人數(shù)，為每臺(tái)2～3人。9．除機(jī)構(gòu)人員能上臺(tái)手術(shù)外，其余（包括國(guó)內(nèi)專家）人員一律需醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可進(jìn)入手術(shù)室。九、手術(shù)室的安全制度1．按手術(shù)通知單接病人，入手術(shù)室后需巡回護(hù)士二次核對(duì)（姓名、手術(shù)名稱、有無藥物過敏史），無誤后開始麻醉和手術(shù)。2．接送病人注意安全，防止碰傷、摔傷，搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作輕巧。術(shù)中放置體位符合人體各部位的生理功能。術(shù)中用約束帶固定肢體，固定時(shí)防損傷。3．術(shù)中用藥要嚴(yán)格三查七對(duì)，及時(shí)記錄于麻醉單上，安瓿留至手術(shù)結(jié)束后才可丟棄。4．劇毒藥品應(yīng)有專柜貯藏，配上鎖，并派專人保管，使用時(shí)進(jìn)行登記。5．易燃物品應(yīng)安置在通風(fēng)陰暗處，要求遠(yuǎn)離火源，專人管理。6．值班人員應(yīng)巡視手術(shù)室每個(gè)房間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水、電、門、窗的安全檢查及大門的安全，堅(jiān)守工作崗位。7．專人專職保養(yǎng)維修室內(nèi)電器設(shè)備。定期檢查和維修平車，安全運(yùn)輸患者。8．如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即匯報(bào)有關(guān)部門，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。十、手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療制度（一）收治范圍重癥監(jiān)測(cè)室屬一級(jí)監(jiān)測(cè)治療性質(zhì)，其主要任務(wù)為術(shù)后監(jiān)測(cè)治療，亦收治外科系統(tǒng)其他需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療的病人。1．胸外大手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)的病人；2．顱內(nèi)大手術(shù)病人；3．其他大手術(shù)或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中病情變化較?。òǔ霈F(xiàn)循環(huán)聚停）而需求后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療者；4．一般手術(shù)但病人有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥，而需術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療的病人；5．危重的急癥手術(shù)病人；6．外科系統(tǒng)新開展的重大手術(shù)，確需在本室條件下予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療的病人。（二）收治程序1．凡屬前述擇期性大手術(shù)或病人有嚴(yán)重并發(fā)癥，由原病室醫(yī)師在送手術(shù)通知單前直接與本病室住院醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系，以便做好病床安排，如果確實(shí)無床位，請(qǐng)?jiān)鞴茚t(yī)師考慮：（1）調(diào)整手術(shù)日期；（2）術(shù)后是否可以不入本室，仍按期手術(shù)，對(duì)已聯(lián)系好的病人，請(qǐng)?jiān)谒褪中g(shù)通知單時(shí)注明“術(shù)后入ICU”。2．凡由于術(shù)中的原因或危重的急癥手術(shù)而需入本室監(jiān)測(cè)治療者，由麻醉者（包括指導(dǎo)醫(yī)師，必要時(shí)征求咨詢醫(yī)師意見）與術(shù)者共同商定后，由術(shù)者負(fù)責(zé)通知。3．凡進(jìn)入本室行手術(shù)監(jiān)測(cè)治療者，參加手術(shù)的主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師與本病室的醫(yī)師做好交接班。病人在重癥監(jiān)測(cè)治療期間由原主管醫(yī)師與監(jiān)測(cè)治療室醫(yī)師共管。共管的辦法是：由原主管醫(yī)師與監(jiān)測(cè)室醫(yī)師共同開出第一次醫(yī)囑。監(jiān)測(cè)治療室醫(yī)師根據(jù)病人具體情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療，原主管醫(yī)師每日至少應(yīng)在上下午去訪視和檢查病人各一次，了解術(shù)后情況，及時(shí)提出處理意見。4．遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)各種記錄表格的填寫，要求做到及時(shí)、準(zhǔn)確、項(xiàng)目完整、字跡工整。5．儀器設(shè)備及藥物等由專人負(fù)責(zé)，保持備用狀態(tài)。6．由于本室的工作性質(zhì)及病床限制，病人在本室接受監(jiān)測(cè)治療的時(shí)間一般最長(zhǎng)不超過72小時(shí)，一旦循環(huán)、呼吸情況穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定即應(yīng)轉(zhuǎn)回原病室（或病室監(jiān)護(hù)室），繼續(xù)觀察治療，具體轉(zhuǎn)出時(shí)間由本室主治醫(yī)生與原主管醫(yī)師協(xié)商決定后，由原主管醫(yī)師通知原病室好接收病人的準(zhǔn)備工作，并按時(shí)接回病人。十一、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2．本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3．手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。4．手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共