醫(yī)院救助協(xié)議書范本

醫(yī)院救助協(xié)議書范本

甲方（救助方）：____________________

地址：_______________________________________

乙方（患者或患者家屬）：____________________

地址：_______________________________________

鑒于甲方是一家依法設(shè)立并具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方因健康原因需要接受醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：____________________

1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的具體病情，制定合理的治療方案，并及時(shí)向乙方或其家屬說明治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。

1.3甲方應(yīng)保證所提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家和地方的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

第二條醫(yī)療費(fèi)用

2.1乙方同意按照甲方規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

2.2甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，并在乙方支付費(fèi)用前予以說明。

2.3乙方應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，逾期未支付的，甲方有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定收取滯納金。

第三條患者權(quán)利與義務(wù)

3.1乙方有權(quán)了解醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息，包括但不限于診斷、治療方案、費(fèi)用等。

3.2乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。

3.3乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療管理制度，尊重醫(yī)務(wù)人員，維護(hù)醫(yī)療秩序。

第四條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任

4.1甲方應(yīng)盡最大努力提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)療行為本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，甲方不保證治療結(jié)果。

4.2若因甲方的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

4.3若因乙方未遵守醫(yī)囑或不配合治療導(dǎo)致的后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

第五條保密條款

5.1甲方應(yīng)對乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息予以保密，未經(jīng)乙方同意，不得泄露給第三方。

5.2乙方應(yīng)對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)信息予以保密，不得用于非醫(yī)療目的。

第六條協(xié)議的變更與解除

6.1甲乙雙方可以協(xié)商一致，對本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更或補(bǔ)充。

6.2若一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

6.3本協(xié)議的解除不影響違約方應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

7.2若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商確定。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽章）：____________