高齡孕婦妊娠期檢查管理規(guī)范

高齡孕婦妊娠期檢查管理規(guī)范（草案）Normsforthemanagementofpregnancyexaminationforadvancedmaternalage本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件本文件主要起草人：陳曉、高英芳、張國華、張海娟、沈雪艷、王佳、高齡孕婦妊娠期檢查管理規(guī)范（草案）本文適用人群為預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲，且為單胎的妊娠婦女。本文2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。高齡孕婦advancedmaternalage預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的孕婦。地中海貧血thalassemia是指由珠蛋白基因缺陷（突變、缺失）導(dǎo)致的一種或多種珠蛋白肽鏈合成障礙引起的遺傳性慢性溶血性貧血，是臨床上最常見的單基因遺傳病之一。羊膜腔穿刺術(shù)amniocentesis它通過抽取孕婦的羊水標(biāo)本，獲得有關(guān)胎兒健康和發(fā)育情況的信息。通過羊水穿刺進行產(chǎn)前診斷已經(jīng)成為現(xiàn)代產(chǎn)科不可缺少的一部分，是我國最常用的產(chǎn)前診斷技術(shù)之一。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepaticcholestasisofpregnancy是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床以皮膚瘙癢、血清膽汁酸升高為特征，ICP對孕婦是一種良性疾病，但對圍產(chǎn)兒可能造成嚴(yán)重的不良影響。尚有不能預(yù)測的突發(fā)的胎死宮內(nèi)、新生兒顱內(nèi)出血電子胎心監(jiān)護electronicfetalmonitoring產(chǎn)科必不可少的輔助檢查手段，能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化，同時描記子宮收縮和胎動情況，反映三者的關(guān)系。B族鏈球菌groupBstreptococcus又稱無乳鏈球菌，是一種兼性厭氧的革蘭陽性球菌，可定植于消化道和生殖道，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒感染。抗磷脂綜合征antiphospholipidsyndrome是一種以反復(fù)血管性血栓事件、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、血小板減少等為主要臨床表現(xiàn)，伴有抗磷脂抗體譜持續(xù)中、高滴度陽性的自身免疫病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemiclupuserythematosus是以自身免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的典型的彌漫性結(jié)締組織病，發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未完全闡明。主要臨床特征包括：血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體及多器官和系統(tǒng)受累。4縮略語下列縮略語適用于本文件。BMI:體質(zhì)指數(shù)（BodyMassIndex)OGTT:口服葡萄糖耐量試驗（OralGlucoseToleranceTest）GDM:妊娠期糖尿?。℅estationalDiabetesMellitus）HBsAg：乙型肝炎表面抗原（HepatitisBsurfaceAntigen）TP:梅毒螺旋體（GranuleagglutinationtestofTreponemapallidum）HIV:人類免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus）HCV:丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus）HCG：人絨毛膜促性腺激素（HumanChorionicGonadotrophin）TSH：促甲狀腺激素（Thyriodstimulatinghormone）FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸（Freetriiodothyronine）FT4：游離甲狀腺素（Freethyroxine）TT4：總甲狀腺素（Totalthyroxine）T3：三碘甲狀腺原氨酸（Triiodothyronine）TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyriodperoxidaseantibody）TgAb：甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulinantibody）ATD：抗甲狀腺藥物（Antithyroiddrug）PPD：結(jié)核菌素試驗(TuberculinTest)NT:胎兒頸項透明層（NuchalTranslucency)NTD：神經(jīng)管畸形（NeuralTubeDefects）NIPT：無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(NoninvasivePrenatalTesting)CMA:染色體微陣列分析(ChromosomalMicroarrayAnalysis)CNV-seq：拷貝數(shù)變異測序（copynumbervariation-sequencing）HbA1c：糖化血紅蛋白（GlycatedHemoglobinA1c）Ffn:胎兒纖連蛋白（Fetalfibronectin)AFI:羊水指數(shù)（AmnioticFluidIndex）S/D:臍動脈血流收縮期峰值速度與舒張末期最低流速比值（SystolicphaseDiastolicphase）NST：無應(yīng)激試驗（Non-stressTest）CST:宮縮應(yīng)激試驗(ContractionStressTest)ICP:妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepaticcholestasisofpregnancy）GBS:B族鏈球菌（GroupBstreptococcus）Bishop:宮頸評分（Cervicalscore）BPP:胎兒生物物理評分（Biophysicalprofile)APS：抗磷脂綜合征（Antiphospholipidsyndrome）SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus）VTE：靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism）5高齡孕婦妊娠期檢查項目5.1.1體格檢查：血壓、體重、計算BMI水平。c）血型（ABO和Rh血型）；f）血脂；g）空腹血糖；h）HBsAg、TP、HIV、HCV篩查；i）甲狀腺功能檢測(TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb等)；j）超聲檢查（確定宮內(nèi)妊娠、胚胎是否存活、胚胎數(shù)目、子宮附件等情況，并核實孕周。瘢痕子宮孕婦，應(yīng)監(jiān)測妊娠囊的位置，重點篩查剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮瘢痕妊娠）;k）心電圖。5.1.3出現(xiàn)以下情況，可選擇檢查的項目：a）地中海貧血篩查（來自廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)者）；b）抗D滴度檢測（本人Rh血型陰性，配偶Rh血型陽性，需到當(dāng)?shù)匮褐行幕蛉揍t(yī)院檢測）；c）75gOGTT（糖尿病高危孕婦）；d）血清鐵蛋白（血紅蛋白＜110g/者）；e）陰道分泌物檢測（有癥狀或早產(chǎn)史者）；f）血清葉酸水平檢測或紅細(xì)胞葉酸水平檢測（建議居住在北方地區(qū)，尤其北方農(nóng)村地區(qū);新鮮蔬菜和水果食用量小;備孕時間短者監(jiān)測）；g）同型半胱氨酸（肥胖者可選擇檢測h）孕酮（先兆流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者i)HCG（先兆流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者）；j)尿碘（碘缺乏地區(qū)及含碘食物攝入不足者）；k）免疫相關(guān)抗體檢查（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡病史的高齡婦女）；l）PPD試驗（結(jié)核病高發(fā)區(qū)，居住條件差等高危孕婦）;m）HbA1c(孕前糖尿病者建議篩查)。5.2.1體格檢查：血壓、體重、胎心率。5.2.2必查項目：a)超聲檢查：妊娠11~13+6周超聲檢查NT厚度，并核定孕周;b)建議絨毛穿刺取樣術(shù)（孕11-13+6周拒絕檢查者需簽署知情5.2.3可選擇的檢查項目：a）血常規(guī)；b）尿常規(guī)；c）宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（有癥狀者）；d)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（建議對從未接受過篩查；未進行規(guī)范篩查；孕前12個月未檢查者；恰好到需再次篩查的女性，進行檢查）；e）胎盤生長因子檢測（子癇前期高危孕婦）5.3.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.3.2必查項目：a）羊膜腔穿刺術(shù)進行胎兒染色體核型分析和CMA孕周>15周，最佳孕周18-22周）。b）對于年齡＜40歲，且僅年齡為高危因素的高危孕婦，如患者拒絕羊膜腔穿刺，或存在羊穿禁忌癥，簽署知情同意書后，可先行NIPT進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查，并超聲嚴(yán)密隨訪了解胎兒是否合并結(jié)構(gòu)及發(fā)育異常。NIPT：篩查的目標(biāo)疾病為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征。適宜孕周：12-22+6周。不適用人群為：①孕周<12周；②夫婦一方有明確的染色體異常；③1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等；④胎兒超聲檢查提示有結(jié)構(gòu)異常須進行產(chǎn)前診斷；⑤有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風(fēng)險；⑥孕期合并惡性腫瘤；⑦年齡≥40歲;⑧醫(yī)師認(rèn)為有明顯影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形。如NIPT檢測結(jié)果為陽性，仍需進行介入性產(chǎn)前診斷。c）年齡≥40歲或合并高危因素的高齡孕婦（如胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎兒發(fā)育異常、不良孕產(chǎn)史、NIPT高風(fēng)險）建議介入性產(chǎn)前診斷，進行染色體核型分析和拷貝數(shù)變異測序（CNV-seq）等檢查，必要時行全外顯子組測序；d）產(chǎn)科超聲檢查（二級超聲）；e）陰道超聲測量宮頸管長度（早產(chǎn)高危人群）；f）神經(jīng)管畸形血清學(xué)篩查（妊娠15-20周，IVF-ET妊娠不做此項檢查）。5.3.3可選擇的檢查項目：a)血常規(guī)；b)尿常規(guī)；5.4孕20-24周5.4.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.4.2必查項目：a）胎兒系統(tǒng)超聲篩查，篩查胎兒的嚴(yán)重畸形；b）胎兒超聲心動圖檢查(IV級超聲）；c）陰道超聲測量宮頸管長度（早產(chǎn)高危人群，建議常規(guī)測量）；5.4.3可選擇的檢查項目：無。5.5孕25-28周5.5.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.5.2必查項目：a）GDM篩查：直接行75gOGTT。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹及服糖后1小時、2小時的血糖值分別≥5.1-10.0-8.5mmol/L；b）血常規(guī)；c）尿常規(guī)；d）甲狀腺功能篩查（甲狀腺功能異常病史者e）肝功能；f）血脂；g）產(chǎn)科超聲檢查(二級超聲）；h）陰道超聲測量宮頸管長度（早產(chǎn)高危人群，建議常規(guī)測量）。5.5.3可選擇的檢查項目：a）貧血三項(葉酸、維生素B12、鐵蛋白，有適應(yīng)癥者，需空腹)；b）微量元素三項（主要檢測血清鈣、鐵、鋅的水平，有適應(yīng)癥者c）抗D滴度檢測復(fù)查本人Rh血型陰性，配偶Rh血型陽性，需到當(dāng)?shù)匮褐行幕蛉揍t(yī)院檢測））；d）子宮頸分泌物檢測fFN水平（子宮頸長度為20-30mm者）；5.6孕29-32周5.6.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。a）血常規(guī)；b）尿常規(guī)；c）產(chǎn)科超聲檢查（二級超聲）；d）陰道超聲測量宮頸管長度（早產(chǎn)高危人群，建議常規(guī)測量）；e）電子胎心監(jiān)護NST（建議妊娠32周開始，可根據(jù)病情個體化）。5.6.3可選擇的檢查項目：a)陰道分泌物檢測（有適應(yīng)癥者）b)骨密度(有適應(yīng)癥者)。5.7孕33-35周5.7.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。a）血常規(guī)；b）尿常規(guī)；c）血脂；d）產(chǎn)科超聲檢查（二級超聲）；e）心電圖（建議32-34周，心臟負(fù)擔(dān)較重f）電子胎心監(jiān)護NST。g）肝功能、血清膽汁酸檢測（32-34周）5.7.3可選擇的檢查項目：a)超聲心動圖（有適應(yīng)癥者）。5.8.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.8.2必查項目：a)電子胎心監(jiān)護NST；b)B族鏈球菌篩查(取直腸和陰道下1/3分泌物培養(yǎng),建議36-37+6 周。如果孕婦未在5周篩查窗口期內(nèi)分娩，原GBS篩查為陰性者，應(yīng)重復(fù)進行GBS篩查）。5.8.3可選擇的檢查項目：a)雙下肢動靜脈超聲檢查(有適應(yīng)癥者)。5.9.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.9.2必查項目：a）產(chǎn)科超聲檢查（二級超聲）；b）電子胎心監(jiān)護NST；d）尿常規(guī)e）血型；g）D-二聚體；h）肝功能；i）腎功能；j）不規(guī)則抗體篩查（輸血高危人群建議篩查）；k）HBsAg、TP、HIV、HCV篩查（輸血高危人群建議篩查，或者孕早期檢查時間間隔超過半年者）；l）血糖；m）血脂。5.9.3可選擇的檢查項目：a）心電圖。5.10.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.10.2必查項目：a）電子胎心監(jiān)護NST;b）AFI＋臍動脈多普勒血流測定+BPP（預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲)。5.10.3可選擇的檢查項目：a)產(chǎn)道評估是否可陰道試產(chǎn)。5.11孕39周(39周后建議每周檢查2次)5.11.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.11.2必查項目：a)電子胎心監(jiān)護NST；b）AFI+臍動脈多普勒血流測定+BPP（預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲）；c)陰道檢查，Bishop評分（如出現(xiàn)規(guī)律宮縮）。5.11.3可選擇的檢查項目：無。5.12孕40-41周5.12.1體格檢查：血壓、體重、宮高、腹圍、胎心率。5.12.2必查項目：a）產(chǎn)科超聲檢查（二級超聲）；b）電子胎心監(jiān)護NST；c）年齡35-39歲孕婦，妊娠達41周，住院并引產(chǎn)；d）年齡≥40歲，建議39-39+6周終止妊娠；e)陰道檢查，Bishop評分。5.12.3可選擇的檢查項目：無。6.高齡孕婦妊娠期綜合管理6.1妊娠早期的管理：6.1.1高齡孕婦首次就診，建議詳細(xì)詢問病史，以了解是否合并內(nèi)外科疾病，以及之前的妊娠情況等。應(yīng)在妊娠早期建立圍產(chǎn)保健手冊，詳細(xì)記錄高危因素，并根據(jù)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估表，進行五色管理。根據(jù)病情需要，可以增加產(chǎn)檢次數(shù)。6.1.2妊娠早期核對孕周，對月經(jīng)周期不規(guī)律者，建議在妊娠6-8周行B超檢查，明確宮內(nèi)或?qū)m外妊娠、胚胎數(shù)量、胎心是否存在、并核實孕周。剖宮產(chǎn)再次妊娠者，應(yīng)注意受精卵著床位置與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。6.1.3妊娠11~13+6周應(yīng)行孕早期超聲，篩查胎兒NT厚度，有無鼻骨缺如、NTD等。6.1.4高齡孕婦均應(yīng)進行產(chǎn)前診斷，建議11-13+6周實施絨毛活檢術(shù),需交代手術(shù)風(fēng)險及可能的并發(fā)癥，征得患者同意，簽署知情同意書后，方可進行。6.1.5高齡孕婦的早期流產(chǎn)率高，對妊娠早期陰道流血、腹痛等癥狀，要引起重視，及早干預(yù)。對于先兆早期流產(chǎn)的治療,主要是針對病因的治療。a)高齡婦女卵巢功能降低引起的黃體功能不足,可以通過積極補充孕激素，降低流產(chǎn)風(fēng)險；b)如胚胎/胎兒染色體異常可以終止妊娠；c)合并抗磷脂綜合征者應(yīng)予抗凝治療；d)合并甲狀腺功能減低者予以甲狀腺素治療；e)合并有糖尿病者應(yīng)控制血糖水平,必要時應(yīng)用胰島素；f)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者予以抗狼瘡治療等;g)此外，避免吸煙及酗酒等不良生活習(xí)慣。6.1.6計算BMI，孕前BMI≥25kg/m2的婦女，要提供個體化的孕期增重、飲食和運動指導(dǎo)。6.1.7進行妊娠早期健康教育，告知高齡妊娠可能出現(xiàn)的風(fēng)險,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、染色體異常、妊娠期合并癥和并鼓勵高齡孕婦樹立信心，充足睡眠,合理膳食,6.2妊娠中晚期的管理6.2.1產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷：高齡孕婦均應(yīng)進行產(chǎn)前診斷，建議羊膜腔穿刺術(shù)，進行胎兒染色體核型分析和(或)CMA。拒絕行侵入性產(chǎn)前診斷或有禁忌證的孕婦，簽署知情同意書后，可先行NIPT進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查，應(yīng)告知此方法的局限性。6.2.2B超篩查胎兒畸形：建議在妊娠20-24周及30-32周進行,以除外胎兒結(jié)構(gòu)異常，必要時核磁檢查或胎兒染色體核型分析及基6.2.3對有子癇前期危險因素的高齡孕婦，注意監(jiān)測血壓、尿蛋白和自覺癥狀等情況，出現(xiàn)異常及時就診。預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲是發(fā)生子癇前期的中等危險因素。推薦如果有1個高風(fēng)險因素或除高齡外至少有1個額外中等風(fēng)險因素的孕婦，每日服用低劑量阿司周開始，至孕36周。a)中等危險因素包括：初產(chǎn)婦、肥胖(BMI≥30)、子癇前期家族史(母體或姐妹)、低收入人群、特殊個人史(如低出生體重、既往不良妊娠史、與上次妊娠間隔＞10年)和體外受精等輔助生殖技術(shù)b)高危因素包括：子癇前期病史(特別是伴隨不良妊娠結(jié)局)、慢性高血壓、1型或2型糖尿病、腎臟疾病、自身免疫性疾病(即系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等)、多種中等危險因素疊加。6.2.4對存在妊娠期糖尿病高危因素者，妊娠滿24周后應(yīng)盡早行OGTT，做到早診斷，早治療。6.2.5妊娠期甲狀腺功能異常，會增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險。應(yīng)注意監(jiān)測TSH、FT4、TPOAb等指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時就診。a)妊娠期甲狀腺功能減退的治療目標(biāo)是將血清TSH控制在2.5mU/L以下。一旦確診妊娠期臨床甲減,應(yīng)立即開始治療,盡早達到上述治療加20%~30%。臨床甲減婦女妊娠前半期(1~20周）每2~4周檢測1周應(yīng)當(dāng)檢測1次甲狀腺功能。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整LT4b)妊娠期甲亢的控制指標(biāo)是血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍的上限。正在服用ATD的備孕婦女,如果妊娠試驗陽性,可暫停ATD，并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定是否用藥。停藥后如果FT4正?；蚪咏?可以繼續(xù)停藥。每1~2周做臨