銀屑病生物制劑達標治療專家共識

銀屑病生物制劑達標治療專家共識前言達標治療（treat-to-target）是一種慢病管理理念，是針對患者病情在一定時間內(nèi)達到一個定義明確的治療目標而制定的策略。達標治療的實施過程包括清晰的目標設(shè)定以及干預(yù)過程中及時動態(tài)地調(diào)整方案，使患者達到疾病緩解或低疾病活動度狀態(tài)。銀屑病達標治療最早在2011年歐洲銀屑病共識中提出。達標治療策略需要考慮不同維度的治療結(jié)果，制定長期管理目標，并且定期評估治療目標。前言近年來，隨著多種生物制劑不斷應(yīng)用于臨床，治療目標已提高到了皮損清除/幾乎清除的狀態(tài)。同時，以目標為導(dǎo)向的治療理念也不斷發(fā)展，2020年比利時、2021年意大利學(xué)者們均提出了銀屑病達標治療共識。目前，中國還缺乏生物制劑達標治療框架來指導(dǎo)銀屑病的系統(tǒng)治療。因此，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病學(xué)組組織領(lǐng)域內(nèi)部分專家討論并制定銀屑病生物制劑達標治療的共識。本共識涵蓋疾病評估、治療目標、實施方法和治療監(jiān)測及方案調(diào)整這4方面內(nèi)容，旨在最大程度實現(xiàn)銀屑病綜合治療目標，保障用藥安全，推進慢病管理工作和提高中國銀屑病患者生物制劑治療達標率。

疾病評估（一）疾病嚴重程度評估1.尋常型斑塊狀銀屑?。号R床上常用PASI評分、體表受累面積（BSA）評分以及PGA評分評估銀屑病的嚴重程度。根據(jù)2018年《中國銀屑病診療指南》，BSA≥3%或PASI≥3分則可視為中重度銀屑??；PGA0/1代表皮損清除/幾乎清除，PGA≥3分為中重度銀屑病。特殊部位銀屑病評估工具包括：銀屑病頭皮嚴重程度指數(shù)（PSSI）、掌跖銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PPASI）、靜態(tài)醫(yī)師生殖器整體評估（sPGA-G）、甲銀屑病嚴重程度指數(shù)（NAPSI）及改良的NAPSI評分（mNAPSI）等。疾病評估2.膿皰型銀屑病：目前評估膿皰型銀屑病的嚴重程度仍沒有公認的方法，通常根據(jù)斑塊狀銀屑病的評估工具進行調(diào)整，在既定評分系統(tǒng)中增加膿皰標準。局限性膿皰型銀屑病常使用掌跖膿皰型銀屑病PASI（PPPASI）評估。泛發(fā)性膿皰型銀屑病常用泛發(fā)性膿皰型銀屑病PASI（GPPASI）、泛發(fā)性膿皰型銀屑病PGA（GPPGA）評估。3.紅皮病型銀屑病：目前暫無針對紅皮病型銀屑病嚴重程度的評分工具，臨床研究中的評估方法同尋常型，根據(jù)PASI、BSA或PGA評分等進行評估。疾病評估4.關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）：通常采用綜合評估方法來評估PsA的疾病活動度。外周關(guān)節(jié)炎的療效評估常用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）療效指標和標準，根據(jù)患者是否達到ACR20/50/70進行判斷。PsA疾病活動指數(shù)（DAPSA）是最常用的PsA特異性評估工具，臨床DAPSA（cDAPSA）則是基于DAPSA的改良方法，PsA疾病活動度評分（PASDAS）是一種多維度評估PsA疾病活動度和/或治療反應(yīng)性的方法。此外，還需要根據(jù)PsA的影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估。疾病評估（二）患者生活質(zhì)量評估：采用基于患者報告的臨床結(jié)局（PROs）數(shù)據(jù)評估。DLQI包括10個問題，涵蓋癥狀和感受，總分為30分，2018年《中國銀屑病診療指南》定義DLQI≥6分即為中重度銀屑病。其他問卷，如健康評估問卷（HAQ）、SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表等常在臨床中應(yīng)用。（三）重視銀屑病共病的篩查：銀屑病系統(tǒng)性炎癥常會累及全身多個器官和系統(tǒng)，繼而導(dǎo)致銀屑病共病的發(fā)生。為逐步提高銀屑病全面管理的水平，建議在初診和隨訪中重視銀屑病共病的篩查，如PsA、心血管風(fēng)險因素（糖尿病、血脂異常、肥胖、高血壓和代謝綜合征）、非酒精性脂肪肝、炎癥性腸病、腎臟疾病和心理障礙（焦慮和抑郁）等。銀屑病達標治療的目標銀屑病的達標治療包括清除皮損、提高患者生活質(zhì)量、篩查和管理銀屑病共病、保障用藥安全這4個維度。（一）清除皮損：1.尋常型斑塊狀銀屑病：以下3條，滿足其中1條即可視為達標。①達到目標BSA評分，其中可接受目標BSA≤3%，理想目標BSA≤1%；②達到目標PASI評分或變化，可接受目標為達到PASI75或PASI≤5分，理想目標為達到PASI90或PASI≤3分；③達到目標PGA評分，PGA的可接受及理想目標都是≤1分。銀屑病達標治療的目標2.膿皰型銀屑?。航ㄗh將達到GPPGA≤1分（皮損清除/幾乎清除）作為治療目標。3.紅皮病型銀屑?。耗壳叭狈唧w達標指標，建議參考達到PGA≤1分、PASI75作為治療目標。4.PsA：建議PsA治療的達標指標為最低疾病活動度（MDA）或滿足以下其中1條：①PASDAS＜3.2；②DAPSA≤14；③cDAPSA≤13。銀屑病達標治療的目標其中，MDA在PsA中的定義為患者至少達到以下7條指標中的5條：①壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1；②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1；③PASI≤1分或者BSA≤3%；④患者疼痛評估（VASptPain）≤15分；⑤患者整體評估（VASptGlobal）≤20分；⑥HAQ≤0.5；⑦壓痛附著點數(shù)≤1。銀屑病達標治療的目標（二）提高患者生活質(zhì)量：銀屑病對生活質(zhì)量影響程度改善的可接受目標為DLQI≤3分，理想目標為DLQI≤1分。（三）篩查和管理銀屑病共?。恒y屑病共病的早期診斷很重要，特別是對于那些可能增加不良后果、甚至死亡風(fēng)險的共病，建議推廣多學(xué)科診療模式對銀屑病相關(guān)共病進行早期篩查、診斷和病情評估，減輕或預(yù)防銀屑病共病。當銀屑病患者（疑似）出現(xiàn)共病或不良生活習(xí)慣時，建議患者及時到相應(yīng)的?？凭驮\或考慮多學(xué)科聯(lián)合管理，以便全面管理銀屑病及其共病。銀屑病達標治療的目標（四）保障用藥安全確保藥物安全性及可耐受性也是達標治療的重要部分。到目前為止，生物制劑的整體安全性良好，發(fā)生嚴重感染、腫瘤的風(fēng)險很低。然而用藥前和用藥中充分評估是否有禁忌證及用藥后關(guān)注不良反應(yīng)的發(fā)生是保障用藥安全的前提，存在慢性感染或復(fù)發(fā)性感染史的患者應(yīng)慎用生物制劑，必要時采取適當?shù)念A(yù)防性治療；生物制劑治療期間應(yīng)避免接種活疫苗；同時警惕嚴重的少見不良反應(yīng)/事件。銀屑病達標治療的目標生物制劑達標治療實施方法目前國內(nèi)外指南建議可以將生物制劑作為中重度斑塊狀銀屑病的一線治療?？紤]到銀屑病病情嚴重程度評估的復(fù)雜性，國際銀屑病理事會于2019年提出了“二分法”指導(dǎo)銀屑病的治療，即將銀屑病患者分為2類：適合局部治療者和適合系統(tǒng)治療者。建議根據(jù)銀屑病嚴重程度結(jié)合“二分法”來實施銀屑病的初始治療選擇，對銀屑病進行早期積極干預(yù)可能可以預(yù)防或延緩銀屑病共病。銀屑病的治療應(yīng)遵循規(guī)范、安全和個體化的原則。治療監(jiān)測及全病程管理（一）治療評估時間：初始治療12周后通常認為是評估最佳時間，評估患者皮損狀態(tài)及藥物可耐受程度。針對不同種類生物制劑，因標準治療方案不一致，評估時間會有所不同。推薦3個月為評估療效是否達標的時間窗，在臨床實踐中，可以根據(jù)患者應(yīng)答情況和所使用的具體治療方法進行適當調(diào)整。（二）監(jiān)測和治療方案調(diào)整：治療目標應(yīng)滿足在疾病嚴重程度和生活質(zhì)量兩個具體維度達標，同時需要兼顧系統(tǒng)性炎癥比如PsA的療效達標及其他共病是否加重，所有的達標治療決策都應(yīng)基于可接受的藥物安全性和耐受性。治療監(jiān)測及全病程管理若在規(guī)定的時間窗內(nèi)達標，則考慮繼續(xù)原治療方案，當達到皮損清除/幾乎清除等治療目標后，應(yīng)盡可能長期維持治療。特殊情況下（如出現(xiàn)不良反應(yīng)、經(jīng)濟問題和計劃妊娠等），可根據(jù)患者的具體情況逐步延長給藥間隔、減少用藥劑量或停藥，同時密切關(guān)注患者病情變化，不宜在病情易加重的季節(jié)減量或停藥，對于重癥、病情反復(fù)、病情嚴重影響生活質(zhì)量，特別是伴PsA的患者，應(yīng)盡可能以原劑量長期維持治療。如未在規(guī)定的時間窗內(nèi)達標，應(yīng)該和患者共同商定考慮優(yōu)化或替代方案。用藥安全的情況下可以考慮增加用藥劑量、縮短用藥間隔甚至聯(lián)合用藥。不能耐受藥物不良反應(yīng)和/或疾病加重的情況下，可以更換其他類型藥物。銀屑病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，因此即使達標后也應(yīng)定期評估病情，關(guān)注共病情況，并與患者溝通疾病及藥物治療的長期風(fēng)險。推薦維持期每3~6個月隨訪1次。治療監(jiān)測及全病程管理（三）全病程管理：達標治療策略的成功實施需要醫(yī)生對患者進行教育與溝通（創(chuàng)建真正的個體化治療計劃和目標）。全面管理方法多樣，患者健康教育尤其重要，包括戒煙、戒酒、減重、改善睡眠和加強運動等。另一方面，推廣病情評估指標的簡易化和智能化研發(fā)，培訓(xùn)患者掌握簡單的自我評估方法也應(yīng)作為疾病管理的一部分進行推廣。建立優(yōu)越的風(fēng)險效益和成本效益的達標治療評估模型，推廣基于多學(xué)科診療的慢病管理模式，協(xié)同促進銀屑病全面管理目標的實現(xiàn)。治療監(jiān)測及全病程管理銀屑病達標治療流程圖總結(jié)銀屑病達標治療是一種新的慢病管理策略，它包括確定一個適當?shù)哪繕?/p>