兒童EB病毒感染相關疾病的診斷和治療原則專家共識

兒童EB病毒感染相關疾病的診斷和治療原則專家共識前言EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）為DNA病毒，在人群中廣泛存在、呈潛伏感染狀態(tài)，宿主免疫功能低下時可呈活動性感染。EB病毒與許多疾病相關，其中傳染性單核細胞增多癥（IM）、慢性活動性EB病毒感染（CAEBV）、EB病毒感染相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（EBV-HLH）是兒童較為常見和重要的EB病毒感染相關疾病。為規(guī)范這3種疾病的診斷和治療，由中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組與全國兒童EB病毒感染協(xié)作組共同組織專家撰寫了《兒童EB病毒感染相關疾病的診斷和治療原則專家共識》。傳染性單核細胞增多癥（IM）1.診斷標準IM的診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、原發(fā)性EBV感染的實驗室證據(jù)和非特異性實驗室檢查（表1）：臨床診斷病例需滿足臨床表現(xiàn)中任3項及非特異性實驗室檢查中任意1項，確診病例需滿足臨床表現(xiàn)中任意3項及原發(fā)性EBV感染的實驗室證據(jù)中任意1項。傳染性單核細胞增多癥（IM）2.鑒別診斷要注意鑒別巨細胞病毒、弓形蟲、人類免疫缺陷病毒（HIV）等引起的類傳染性單核細胞增多癥以及鏈球菌引起的咽峽炎。鑒別診斷時應注意檢查有無淺表淋巴結腫大、肝脾腫大等體征。巨細胞病毒、弓形蟲和HIV等感染者外周血中也可見異型淋巴細胞，但其比例常為3%~5%。根據(jù)病原學檢查和外周血常規(guī)檢測，不難鑒別。傳染性單核細胞增多癥（IM）3.治療原則IM為良性自限性疾病，多數(shù)預后良好，以對癥支持治療為主。①一般治療包括急性期應注意休息，如肝功能損傷明顯應臥床休息，并按病毒性肝炎給予護肝降酶治療。②不推薦常規(guī)抗病毒治療。阿昔洛韋、伐昔洛韋或更昔洛韋等藥物通過抑制病毒多聚酶、終止DNA鏈的延伸而產生相應抗病毒作用?？共《局委熆山档筒《緩椭扑胶脱什颗琶诓《緯r間，但并不能減輕病情嚴重程度、縮短病程和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，國外對IM并不常規(guī)抗病毒治療。慢性活動性EB病毒感染（CAEBV）1.診斷標準CAEBV的診斷依據(jù)見表2，同時滿足IM類似臨床表現(xiàn)持續(xù)或反復發(fā)作3個月以上有EBV感染的組織病理證據(jù)和排除目前已知自身免疫性疾病、腫瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述臨床表現(xiàn)3條者，可以診斷CAEBV。診斷CAEBV后，應進一步確定EBV感染的細胞類型，有助于治療和預后的評估。慢性活動性EB病毒感染（CAEBV）2.鑒別診斷：由于CAEBV的臨床表現(xiàn)是非特異性的，要注意排除其他感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的臨床表現(xiàn)。3.治療原則：國內外尚無統(tǒng)一治療方案?？共《局委煙o效，免疫抑制治療、細胞毒藥物化療或CTL細胞治療可控制病情，但大多數(shù)患兒會復發(fā)，導致疾病進展。除常規(guī)對癥支持治療外，目前CAEBV的治療方案主要參照日本EBV協(xié)作組提出包括化療和異基因造血干細胞移植的“三步療法”。EB病毒感染相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥1.診斷標準EBV-HLH的診斷依據(jù)包括HLH的診斷和EBV感染兩個方面（表3），同時滿這兩個診斷者，可以診斷EBV-HLH。HLH診斷過程中應注意，早期診斷和早期治療是HLH患兒治療成敗的關鍵，HLH晚期如已經發(fā)生細胞因子風暴并造成多臟器功能衰竭常不可逆。對于發(fā)熱、血細胞減低伴有肝脾腫大或肝酶異常的患兒應考慮HLH的可能性，需密切觀察患兒病情變化并監(jiān)測HLH相關指標，以便早期診斷HLH。EB病毒感染相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥EB病毒感染相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥2.鑒別診斷由于不同EBV感染狀態(tài)所致HLH治療和預后不同，pHLH常由EBV感染誘發(fā)，且一些EBV相關淋巴瘤也可發(fā)生HLH，故需做以下鑒別診斷。①pHLH通常在嬰幼兒時期發(fā)病，有家族史和基因篩查陽性可鑒別。②CAEBV常合并HLH，診斷除滿足HLH標準外，尚需滿足CAEBV診斷標準。③部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以繼發(fā)HLH，即腫瘤相關HLH。④部分患兒以HLH起病，臨床表現(xiàn)與EBV-HLH不易鑒別，此類患兒病初多表現(xiàn)為白細胞升高、中性為主、C反應蛋白明顯升高、紅細胞沉降率快等高炎癥反應，與EBV-HLH不同。⑤其他感染相關HLH主要靠病原學協(xié)助診斷。EB病毒感染相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥3.治療原則除常規(guī)的對癥支持治療外，主要依靠化療，部分患兒需要緊急造血干細胞移植（HSCT）治療。EBV-HLH病情兇險，進展迅速。病情嚴重者不及時治療其生存時間很少超過2個月，所以早期、恰當和有效的治療非常重要。疑診HLH需盡量在最短的時間內（24~48h）完成所有HLH確診檢查及相關病因學檢查，并監(jiān)測HLH相關指標，一旦符合診斷標準，或高度懷疑HLH而由于部分HLH相關檢驗結果未回報未完全達到診斷標準，但病情進展迅速者，應立即開始治療。EB病毒感染相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥①個體化分層治療目前國際組織細胞協(xié)會推薦使用HLH-1994方案，具體方案參照國內“噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥診療建議”中治療方案。②異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）移植的適應證為難治和復發(fā)的EBV-HLH。由EBV感染誘發(fā)的pHLH，CAEBV合并的EBV-HLH診斷明確后盡早開始移植相關準備，對于化療無效患兒則直接行緊急移植。小結EBVDNA檢測可作為輔助手段用于其他病原體的鑒別診斷，同時也應注意對IM患兒病毒載量進行檢測，其病程在2~3周，如果病情反復發(fā)作，即使未達到3個月