重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引 第 1 部分：重疾前癥客戶健康管理服務(wù)規(guī)劃

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目次

前言................................................................................II

引言...............................................................................III

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語和定義........................................................................1

4概述..............................................................................2

5計(jì)劃設(shè)計(jì)..........................................................................2

6目標(biāo)范圍..........................................................................2

7健康管理實(shí)施......................................................................3

8客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理體系和系統(tǒng)........................................................4

參考文獻(xiàn).............................................................................5

I

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前言

T/IACXXXX《重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引》擬分為以下幾部分：

——第1部分：重疾前癥客戶健康管理服務(wù)規(guī)劃；

——第2部分：重疾前高風(fēng)險(xiǎn)病癥選擇和分類；

——第3部分：優(yōu)選重疾前癥定義和編碼；

——第4部分：優(yōu)選的重疾前癥風(fēng)險(xiǎn)判定；

——第5部分：健康管理服務(wù)計(jì)劃分類和選擇；

——第6部分：優(yōu)選的健康管理服務(wù)計(jì)劃定義和服務(wù)描述；

——第7部分：優(yōu)選的健康管理服務(wù)子計(jì)劃和編碼；

——第8部分：健康管理服務(wù)方式和定義；

——第9部分：健康管理服務(wù)商分類和選擇；

——第10部分：健康管理服務(wù)要求；

——第11部分：健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)；

——第12部分：重疾險(xiǎn)和健康管理服務(wù)組合。

本部分為T/IACXXX的第1部分。

本部分按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本部分由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)提出并歸口。

本部分起草單位：。

本部分主要起草人：。

II

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引言

針對(duì)健康保險(xiǎn)的責(zé)任保障和健康管理服務(wù)不斷深入融合的行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，本標(biāo)準(zhǔn)本著務(wù)實(shí)的理念，

力求為健康保險(xiǎn)行業(yè)的健康管理工作，制定出切實(shí)可行的方法和措施，助力商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)跨出

健康風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步。

實(shí)用、有效是本標(biāo)準(zhǔn)推出的根本理念。不求大而全，將健康管理服務(wù)進(jìn)行合理分類，目的就是提高

標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和可操作性，解決保險(xiǎn)服務(wù)中長(zhǎng)期穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)實(shí)用以及高質(zhì)量的要求與市場(chǎng)服務(wù)供給不穩(wěn)

定之間的矛盾，推動(dòng)健康保險(xiǎn)和健康管理的綜合發(fā)展，確保保險(xiǎn)公司對(duì)客戶健康風(fēng)險(xiǎn)的有效管理，并獲

得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

本標(biāo)準(zhǔn)從多個(gè)角度和維度剖解了健康管理的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目，在兼顧保險(xiǎn)服務(wù)長(zhǎng)期穩(wěn)定性以及

保險(xiǎn)公司經(jīng)濟(jì)性等要求的前提下，從重疾前癥入手，通過對(duì)推薦方便、易于實(shí)踐、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的健康管理

服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，推動(dòng)健康管理技術(shù)、科技和重大疾病保險(xiǎn)服務(wù)的有效結(jié)合。

按照由輕到重的原則，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中的服務(wù)提供多種內(nèi)容組合的選擇。重大疾病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)可根據(jù)便

利性、經(jīng)濟(jì)性等情況選擇不同的服務(wù)并提供給客戶。

在具體使用過程中，可選擇短期性的服務(wù)，也可選擇長(zhǎng)期性的服務(wù)；可選擇輕服務(wù)的健康管理信息

服務(wù)和健康管理工具服務(wù)，也可選擇專業(yè)性更強(qiáng)的醫(yī)務(wù)方面的服務(wù)。

本標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)用戶或使用者為保險(xiǎn)公司，以及有志于為保險(xiǎn)客戶服務(wù)的第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

目的是通過對(duì)重疾前癥客戶的健康管理，有效降低重大疾病的發(fā)生概率，降低保險(xiǎn)公司的重大疾病賠付。

標(biāo)準(zhǔn)中的很多術(shù)語概念依照保險(xiǎn)行業(yè)的習(xí)慣用語和定義，例如本標(biāo)準(zhǔn)中的“重疾”“重大疾病”特指保

險(xiǎn)行業(yè)的重大疾病保險(xiǎn)中的重疾概念，請(qǐng)使用者在使用中留意，以免引起歧義和誤解。

另需特別說明，廣義上，在日常工作和生活中將所有和提升健康水平有關(guān)的工作統(tǒng)稱為健康管理，

廣義的健康管理包括健康促進(jìn)、疾病管理、就醫(yī)管理等。本標(biāo)準(zhǔn)沿用廣義的健康管理概念來適應(yīng)大眾的

習(xí)慣用法，但本標(biāo)準(zhǔn)的健康管理特指為重大疾病發(fā)生前的重疾前癥提供的疾病管理。

III

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重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引

第1部分：重疾前癥客戶健康管理服務(wù)規(guī)劃

1范圍

T/IACXXX的本部分規(guī)定了重疾前癥客戶健康管理的目的、實(shí)現(xiàn)路徑、計(jì)劃設(shè)計(jì)、目標(biāo)范圍、實(shí)施

及管理體系和系統(tǒng)等。

本部分適用于重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理服務(wù)實(shí)施前的計(jì)劃階段。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

T/IAC***.2重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引第2部分：重疾前高風(fēng)險(xiǎn)病癥選擇和分類

T/IAC***.5重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引第5部分：健康管理服務(wù)計(jì)劃分類和選擇

T/IAC***.8重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引第8部分：健康管理服務(wù)方式和定義

T/IAC***.9重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引第9部分：健康管理服務(wù)商分類和選擇

T/IAC***.11重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引第11部分：健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

重疾前癥

重大疾病前期高風(fēng)險(xiǎn)病癥

針對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中承保的各種重大疾病以及輕癥，疾病發(fā)生之前、可明確診斷

的、和重大疾病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)關(guān)系的疾病或生理指標(biāo)或體征異常的病癥狀態(tài)。

注：重疾前癥的類型主要包括：癌前病變、個(gè)別器官損害類重疾前癥、多器官損害類重疾前癥和其它。

3.2

健康管理

對(duì)重疾前癥人群的健康和疾病發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)提供的疾病管理。

注：通常指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的

全過程。

3.3

疾病管理

1

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針對(duì)影響重疾前癥發(fā)展為重大疾病的各種健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)，為改善患有重疾前癥客戶的健康狀況，

阻止其發(fā)展成為重大疾病，降低重大疾病的發(fā)生率而提供健康教育、重疾早查、營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)管理和

健康方式養(yǎng)成等自我管理服務(wù)，以及專家咨詢、健康教練、醫(yī)囑管理、就醫(yī)支持、健康指標(biāo)和穿戴等醫(yī)

務(wù)支持服務(wù)。

注：通常指系統(tǒng)性地為慢性病人提供跟蹤式干預(yù)以及管理，以期幫助他們改進(jìn)健康情況，并降低醫(yī)療的費(fèi)用，從而

降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療成本，提升人群的健康水平和指數(shù)。

4概述

4.1健康管理目的

重疾前癥客戶健康管理的目的是降低重大疾病的發(fā)生率。

保險(xiǎn)公司可通過以下2種途徑，不依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到降低重大疾病發(fā)生率的目標(biāo)：

a)協(xié)助客戶提升自我健康管理的能力；

b)幫助客戶更好地利用醫(yī)療服務(wù)資源。

4.2健康管理實(shí)現(xiàn)路徑

重疾前癥客戶健康管理的實(shí)現(xiàn)路徑包括：

a)自我健康管理

為客戶提供健康教育、營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)、健康生活方式、重疾早查、醫(yī)囑管理等的自我管理方面的

支持。

b)醫(yī)務(wù)支持

為客戶提供就醫(yī)咨詢、健康教練、就醫(yī)支持、健康指標(biāo)和穿戴等方面的支持。

5計(jì)劃設(shè)計(jì)

5.1實(shí)施重疾前癥健康管理流程

重疾前癥健康管理項(xiàng)目實(shí)施流程包括：

a)確定健康管理的目標(biāo)范圍；

b)確定管理的健康風(fēng)險(xiǎn)和人群；

c)確定健康管理計(jì)劃和子計(jì)劃；

d)確定健康管理的方式；

e)確定健康管理服務(wù)商；

f)確定健康管理的服務(wù)流程、要求和評(píng)估方法；

g)建立客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理的系統(tǒng)。

5.2服務(wù)匹配

重疾前癥健康管理項(xiàng)目在項(xiàng)目實(shí)施前，還應(yīng)確定健康管理服務(wù)與產(chǎn)品、業(yè)務(wù)或客戶的匹配服務(wù)，包

括：

a)產(chǎn)品和服務(wù)的匹配；

b)業(yè)務(wù)和服務(wù)的匹配；

c)客戶和服務(wù)的匹配。

2

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6目標(biāo)范圍

6.1按目的劃分

按照目的劃分,健康管理的目標(biāo)可分為：

a)降低重大疾病的發(fā)生率；

b)提升客戶服務(wù)水平；

c)促銷手段。

注：本標(biāo)準(zhǔn)不包括將健康管理作為促銷手段和增值服務(wù)。

6.2按客戶人群劃分

按照針對(duì)的客戶人群劃分，健康管理的范圍可分為：

a)已經(jīng)承保的客戶；

b)新客戶。

6.3按業(yè)務(wù)類型劃分

按照業(yè)務(wù)類型劃分，健康管理的范圍可分為：

a)單獨(dú)為重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)；

b)和其他的業(yè)務(wù)如壽險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等一起提供服務(wù)。

7健康管理實(shí)施

7.1目標(biāo)對(duì)象選擇

保險(xiǎn)公司選擇健康管理目標(biāo)對(duì)象的依據(jù)可包括：

a)重疾前癥：患重大疾病前期高風(fēng)險(xiǎn)病癥的客戶；

b)年齡；

示例：50歲以上的客戶。

c)保額：高于一定保額以上的客戶。

7.2重疾前癥病種的選擇

重疾前癥的選擇方法是：從醫(yī)學(xué)的角度，倒推重大疾病發(fā)生過程，得出相關(guān)的重大疾病前期高風(fēng)險(xiǎn)

病癥，再?gòu)娘L(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性、健康管理有效性等方面來篩選，具體見T/IAC***.2。

7.3重疾前癥健康管理服務(wù)計(jì)劃的選擇和設(shè)計(jì)

保險(xiǎn)公司對(duì)健康管理服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)合理地劃分和分類，根據(jù)不同的重疾前癥類型、管理目的和

目標(biāo)、投入情況等選擇和設(shè)計(jì)健康管理服務(wù)計(jì)劃，具體見T/IAC***.5。

7.4重疾前癥健康管理服務(wù)方式的選擇和設(shè)計(jì)

保險(xiǎn)公司根據(jù)業(yè)務(wù)量、發(fā)展戰(zhàn)略等情況確定自建健康管理服務(wù)，還是與第三方健康管理服務(wù)合作進(jìn)

行健康管理的服務(wù)。

保險(xiǎn)公司可根據(jù)投入情況選擇提供以下類型服務(wù)：

a)內(nèi)容類的健康管理服務(wù)；

b)工具類的健康管理服務(wù)；

3

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c)咨詢類的健康管理服務(wù)；

d)干預(yù)類的健康管理服務(wù)；

e)數(shù)據(jù)類的健康管理服務(wù)。

保險(xiǎn)公司可以按照上列從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的順序，來選擇提供不同方式的健康管理服務(wù)，具體見

T/IAC***.8。

7.5健康管理服務(wù)商的選擇

保險(xiǎn)公司根據(jù)選擇確定的健康管理服務(wù)計(jì)劃和服務(wù)方式，以及相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定要求，選擇不

同類型的服務(wù)商，為客戶提供適合的服務(wù)，具體見T/IAC***.9。

7.6健康管理服務(wù)的管理和評(píng)估

保險(xiǎn)公司與服務(wù)商共同確定健康管理服務(wù)的要求，制定服務(wù)和實(shí)施的流程，為不同的服務(wù)設(shè)定評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)，具體見T/IAC***.11。

8客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理體系和系統(tǒng)

8.1重大疾病保險(xiǎn)的健康管理在健康管理服務(wù)中的位置

保險(xiǎn)公司銷售重疾保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)等以健康、疾病和醫(yī)療為內(nèi)容的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)統(tǒng)一規(guī)劃公

司的健康管理服務(wù)，重大疾病保險(xiǎn)的健康管理是其中最重要的一個(gè)部分。重大疾病保險(xiǎn)應(yīng)歸類到整體的

健康管理服務(wù)體系中。

注：本標(biāo)準(zhǔn)為了增加健康管理在重疾前癥情形下的實(shí)踐性和可操作性，按照習(xí)慣的用法，將重疾前癥的疾病管理稱

為健康管理。

人壽和健康保險(xiǎn)的健康管理服務(wù)分類示意圖見圖1。

圖1人壽和健康保險(xiǎn)的健康管理服務(wù)分類示意圖

8.2客戶健康和服務(wù)管理系統(tǒng)

4

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保險(xiǎn)公司為客戶提供健康管理服務(wù)時(shí)，應(yīng)建立客戶健康信息和健康風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，及時(shí)記錄客戶的

健康狀況、信息以及為客戶提供健康管理服務(wù)的情況等。

保險(xiǎn)公司未建立專用客戶健康信息管理系統(tǒng)時(shí)，可聯(lián)合第三方健康管理機(jī)構(gòu)來建立客戶健康管理系

統(tǒng)，記錄客戶健康信息和健康管理服務(wù)的情況。

5

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參考文獻(xiàn)

[1]健康管理師，黃建始，陳君石，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

_________________________________

6

ICS點(diǎn)擊此處添加ICS號(hào)

點(diǎn)擊此處添加中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)分類號(hào)

IAC

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

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重大疾病保險(xiǎn)客戶健康管理指引

第1部分：重疾前癥客戶健康管理服務(wù)規(guī)劃

（征求意見稿）

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代碼名稱定義

胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的胰腺水腫、充血，或出

血、壞死，并且有反復(fù)發(fā)作的疾病。符合如下特征：

a)腹部B超：胰腺組織內(nèi)有胰石存在；

b)CT：胰腺內(nèi)鈣化，證實(shí)有胰石；

c)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)：胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)

則擴(kuò)張并且分布不均勻；主胰管部分或完全阻塞，含有胰石

DS015慢性胰腺炎

或蛋白栓子；

d)分泌試驗(yàn)：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

e)組織學(xué)檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小

葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺

炎所特有；

f)導(dǎo)管上皮：增生或不典型增生、囊腫形成。

頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性

腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病無先兆，發(fā)

DS016短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）作持續(xù)數(shù)分鐘，有一過性的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，通常在30分鐘內(nèi)完全

恢復(fù)，無后遺癥。癥狀結(jié)合必要的輔助檢查，且排除其他腦血管病后

才能診斷短暫性腦缺血發(fā)作。

DM多器官損害類病癥

體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高（收縮壓≥140毫米

汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器

DM001原發(fā)性高血壓病質(zhì)性損害的臨床綜合病癥。至少3次在非同日靜息狀態(tài)下測(cè)得血壓升

高，方可診斷為高血壓。未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的其它病因，根據(jù)病史、

體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可確定血壓水平及高血壓分級(jí)。

又稱為成人發(fā)病型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿病，是一組以高

血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組

織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。符合

如下標(biāo)準(zhǔn)（2010年ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）可診斷II

型糖尿病：

a)糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%；

b)空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定義為至少8小時(shí)內(nèi)無熱

DM002II型糖尿病和糖尿病前期

量攝入；

c)口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；

d)在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖

≥11.1mmol/L。

e)在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測(cè)來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1～3。

f)空腹血糖>6.1，或者餐后兩小時(shí)血糖>7.8，但是沒有達(dá)到糖

尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為“糖尿病前期”。

8

HJ□□□—20□□

XXXX環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)

監(jiān)測(cè)報(bào)告

字第號(hào)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

委托單位

委托單位地址

監(jiān)測(cè)類別監(jiān)測(cè)方式

委托日期

監(jiān)測(cè)日期

監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)時(shí)間：年月日：～：

環(huán)境條件