肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論

肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論1貓醫(yī)院ChinesecompanieswillnolongerremaininthehardstageandtheyarealsopromotingacultureChinesecompanieswillnolongerremain演講人：亞浪時(shí)間：2030.XX.XX查房目的1學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識2了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān)護(hù)理3討論疾病護(hù)理措施是否全面、得當(dāng)定義肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。分類按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰發(fā)病機(jī)制肺通氣功能障礙肺動(dòng)-靜脈樣分流增加氧耗量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神、神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂123456缺O(jiān)2、CO2潴留對機(jī)體的影響對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環(huán)的影響使HRBp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制缺O(jiān)2、CO2潴留對機(jī)體的影響對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！床號：1床姓名：xxx性別：女年齡：59歲診斷：肺部感染合并呼吸衰竭基本資料HOPITOL簡要病史患者因“胸悶氣促半月，暈厥一次”于2018-02-27入EICU，于2018.3.5轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧小案哐獕?、高血壓性心臟病、心律失常”病史多年，入院半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無胸痛、心慌，就診于桐城市中醫(yī)院門診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時(shí)突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人民醫(yī)院，胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血?dú)夥治觯篜H：7.18PCO2：126.6nnol/LPO2:62mmol/L。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧飽和度維持在95%。入院查體36℃，P：100次/分R：20次/分，BP:137/80mmHg。體格檢查：患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。入院診斷肺部感染雙側(cè)胸腔積液II型呼吸衰竭高血壓3級入院診斷患者入院后予吸氧，患者入科時(shí)予高流量濕化給養(yǎng)，3.7改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。積極抗感染，入科時(shí)予美羅培南抗感染，3.9改為哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。利尿等對癥支持治療。護(hù)理問題及診斷清理呼吸道無效與肺部感染所致痰液增多。氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足、胸腔積液有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗活動(dòng)無耐力與長期臥床營養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床焦慮與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān)便秘與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理問題及診斷清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時(shí)開窗通風(fēng)。定時(shí)巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。護(hù)理問題及診斷氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護(hù)理措施：保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時(shí)開空氣消毒機(jī)。高流量吸氧嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。予半臥位，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。5監(jiān)測血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。效果評價(jià)：患者疾病未加重，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。注意水電解質(zhì)的補(bǔ)充,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦?；顒?dòng)無耐力與長期臥床營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。對于長期臥床病人：①向病人講解活動(dòng)對身體恢復(fù)的重要意義；②鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。護(hù)理評價(jià)：患者神志清楚，絕對臥床休息有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：防止壓瘡形成護(hù)理措施：保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、紙尿褲及床單。加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)效果評價(jià)：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。焦慮與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬相關(guān)疾病知識了解加深，憂慮減輕。護(hù)理措施：保持病室的安靜舒適，避免干擾。向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價(jià)：患者及家屬對疾病的了解加深，能積極配合治療。便秘與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)患者排便正?；颊?.7訴排便困難，遵醫(yī)囑予聚乙二醇散劑通便治療，患者未再訴排便困難，癥狀緩解。囑多食富含纖維素食物?；颊呙咳找淮未蟊悖闯霈F(xiàn)便秘。如何緩解患者的胸悶癥狀治療要點(diǎn)緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強(qiáng)免疫力；中醫(yī)中藥治療。急性期：積極控制感染通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰竭處理并發(fā)癥。飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。休息與體位急性期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。緩解期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。護(hù)理診斷2護(hù)理措施2護(hù)理措施【護(hù)理措施】3.精神心理治療整心態(tài)、放松精神、消除顧慮，培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體的生理代謝處于最佳狀態(tài)，從而反饋性地增強(qiáng)大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。4.體質(zhì)鍛煉運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)和改善大腦的興奮與抑制過程，調(diào)整大腦功能，另外，運(yùn)動(dòng)能明顯改變?nèi)说那榫w，堅(jiān)持長期鍛煉，能增強(qiáng)體質(zhì)、心血管功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，使植物神經(jīng)功能恢復(fù)。【護(hù)理措施】按摩保健

平時(shí)如果感到心慌胸悶，可以試著按按內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴是心臟的保健要穴，能夠?qū)幮陌采?，理氣止痛，屬手厥陰心包?jīng)。中醫(yī)里面的心包位于心臟外面，形象的比喻為心的圍墻。當(dāng)有外界邪氣侵犯心臟時(shí)，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的高發(fā)人群，經(jīng)常按一按內(nèi)關(guān)穴能起到很好的保健作用。內(nèi)關(guān)穴的位置很好找：手掌朝上，當(dāng)握拳或手掌上抬時(shí)就能看到手掌中間有兩條筋，內(nèi)關(guān)穴就在這兩條筋中間，腕橫紋上兩寸。按揉內(nèi)關(guān)穴力道要適當(dāng)，不可太強(qiáng)，以酸脹為佳；以左手拇指螺紋面按內(nèi)關(guān)穴右手內(nèi)關(guān)，以右手拇指螺紋面按左手內(nèi)關(guān)，交替進(jìn)行，平時(shí)可以邊走邊按，也可以在工作之余進(jìn)行揉按，按揉２～３分鐘就可以了。還要注意指甲不宜過長，否則會掐到穴位。如果時(shí)間比較充裕，場所也合適，最好再加按足三里，也可以揉前胸、后背，這些都能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防保健的作用?！咀o(hù)理措施】

疾病知識指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)長期家庭氧療遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。密切觀察病人有無頭痛、胸悶、氣短煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等表現(xiàn)。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓??！咀o(hù)理措施】用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予用藥并觀察不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化，有無腹脹、四肢無力。洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化?？股兀鹤⒁庥^察感染控制的效果及不良反應(yīng)。【護(hù)理措施】護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。感謝您的觀看1貓醫(yī)院ChinesecompanieswillnolongerremaininthehardstageandtheyarealsopromotingacultureChinesecompanieswillnolongerremain圖片病例匯報(bào)某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科匯報(bào)人：某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進(jìn)行性吞咽困難1月

近半月來癥狀進(jìn)行性加重，現(xiàn)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食

無胸痛，無腹痛，無咳嗽，無嘔血黑便，無聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個(gè)人史無系統(tǒng)疾病無慢性病史無胸腹腔手術(shù)史無大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細(xì)胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗(yàn)檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學(xué)：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性抗原均陰性凝血機(jī)能基本正常腫瘤相關(guān)標(biāo)志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見：胃鏡下觀察：距門齒約35CM始可見食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長，致管腔狹窄，無進(jìn)進(jìn)鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見鱗狀細(xì)胞癌浸潤（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預(yù)計(jì)值129.6%占預(yù)計(jì)值95.90%占預(yù)計(jì)值97.0%占預(yù)計(jì)值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能正常，彌