重癥醫(yī)學護理基礎課件

重癥醫(yī)學(IntensiveCareUnit，ICU）

成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科陳燕春重癥醫(yī)學護理基礎

具體內容一重癥醫(yī)學的相關內容二危重癥患者的觀察和治療護理要點三應急預案的處理程序（脫管和停電）四危重病人的搶救制度重癥醫(yī)學護理基礎

一重癥醫(yī)學的相關內容重癥醫(yī)學護理基礎重癥醫(yī)學的涵義

是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設備，集中多科專家及經(jīng)過專門訓練的護士，對各科急危重癥病人集中加強治療和護理。重癥醫(yī)學護理基礎ICU的各種儀器設備床旁多功能監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、臨時起搏器、輸液泵、急救車、機械震蕩排痰儀、氣壓治療儀、床邊B超、床邊X線機、PICCO、血液凈化等

重癥醫(yī)學護理基礎ICU的各種儀器設備重癥醫(yī)學護理基礎ICU的各種儀器設備重癥醫(yī)學護理基礎ICU收治范圍 1、急性、可逆、已經(jīng)危急生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科病房的收治范圍。重癥醫(yī)學護理基礎ICU病人來源急診病人急診科ICU病房手術室（重大手術、嚴重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科重癥醫(yī)學護理基礎接受新病員是的準備重癥醫(yī)學護理基礎

二危重癥患者的觀察治療護理要點重癥醫(yī)學護理基礎ICU護士素質標準扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力有效獲取知識的能力突出的應變能力情緒的調節(jié)與自控能力重癥醫(yī)學護理基礎病情觀察的內容1--生命體征的觀察

生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。重癥醫(yī)學護理基礎1）心率（HR）成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。重癥醫(yī)學護理基礎正常心電圖重癥醫(yī)學護理基礎2）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高重癥醫(yī)學護理基礎3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。重癥醫(yī)學護理基礎2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。重癥醫(yī)學護理基礎4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液重癥醫(yī)學護理基礎體溫1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫重癥醫(yī)學護理基礎病情觀察的內容2--泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。重癥醫(yī)學護理基礎2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。重癥醫(yī)學護理基礎3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。重癥醫(yī)學護理基礎6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。留置導尿時必須保持導尿管的通暢和準確記錄尿量重癥醫(yī)學護理基礎病情觀察的內容3--神經(jīng)系統(tǒng)1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。重癥醫(yī)學護理基礎格拉斯哥昏迷評分法運動能力語言能力睜眼能力6分按吩咐運動5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應4分對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2分異常伸展（去腦狀態(tài)）1分無反應5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞（不適當?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音4分自發(fā)睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預后較差重癥醫(yī)學護理基礎2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓，對光反射靈敏。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側瞳孔縮小：同側腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。重癥醫(yī)學護理基礎瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時觀察瞳孔情況，有異常要及時通知醫(yī)生處理重癥醫(yī)學護理基礎病情觀察的內容4--皮膚病員從院外及它科轉入時做好皮膚的交接并及時做好記錄已有皮膚問題時要填寫好壓瘡登記表及危險因素評估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護士簽）對于高危病員要在入院第一時間填寫危險因素評估表并請家屬簽名（由當班護士來完成）。每班認真做好皮膚的交接，有問題及時匯報，并分析原因重癥醫(yī)學護理基礎病情觀察的內容4--皮膚觀察的重點壓瘡易發(fā)部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長期潮濕的會陰部及腋下重癥醫(yī)學護理基礎ICU中需掌握的特殊監(jiān)測和護理技術有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及相關管道的護理顱內壓監(jiān)測人工氣道的護理（氣管插管口腔護理、吸痰護理血液灌流及血液濾過治療機械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全重癥醫(yī)學護理基礎有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測重癥醫(yī)學護理基礎（一）有創(chuàng)血壓的監(jiān)測將動脈導管置入動脈內反映每一心動周期的血壓變化情況，直接顯示收縮壓、舒張壓和平均壓并可通過動脈留置導管取動脈血標本測定血氣分析，電解質變化。重癥醫(yī)學護理基礎重癥醫(yī)學護理基礎（二）中心靜脈壓/CVP

(CentralVenousPress）代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O重癥醫(yī)學護理基礎

CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結合其它血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值重癥醫(yī)學護理基礎重癥醫(yī)學護理基礎（三）漂浮導管（Swan-Ganz導管）

頂端帶氣囊的漂浮導管采用血流導向經(jīng)右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈——右心系統(tǒng)——肺動脈

重癥醫(yī)學護理基礎Swan-Ganz導管監(jiān)測(A)導管進入右心房，顯示右心房波形重癥醫(yī)學護理基礎右心房（RAP）正常值：0～6mmHg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：－升高右心衰、心臟壓塞、肺動脈高壓、三尖瓣狹窄或關閉不全。－降低血容量不足重癥醫(yī)學護理基礎Swan-Ganz導管監(jiān)測（B）導管進入右心室，收縮壓增高重癥醫(yī)學護理基礎右心室（RVP）正常值：15~25/0～6mmHg反映：SBP-右室前負荷DBP-右室充盈壓意義：－SBP升高肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。－DBP升高右心衰、心臟壓塞重癥醫(yī)學護理基礎Swan-Ganz導管監(jiān)測(C)導管進入肺動脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變重癥醫(yī)學護理基礎肺動脈壓（PAP）正常值：15~30/6～12mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細血管流量和梗阻）意義：－升高肺動脈高壓、左心衰－降低肺動脈瓣狹窄重癥醫(yī)學護理基礎Swan-Ganz導管監(jiān)測(D)肺動脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形重癥醫(yī)學護理基礎肺毛細血管楔壓（PCWP）正常值：6～12mmHg反映：左室舒張功能意義：－升高左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過多－降低血容量不足重癥醫(yī)學護理基礎心排出量測定(cardiacoutput)CO:單位時間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時4~6L/min反映：左心功能意義：

升高－血容量過多

降低－血容量減少、心肌收縮力減弱重癥醫(yī)學護理基礎中心靜脈管路的護理3M透明敷貼和無菌紗布重癥醫(yī)學護理基礎顱內壓監(jiān)測

正常成人平臥時的顱內壓為10～15mmHg（1.33～2kPa）顱內壓15～2015mmHg（2～2.7kPa）為輕度增高，20～40mmHg（2.7～5.3kPa）為中度增高，＞40mmHg（＞5.3kPa）為重度增高重癥醫(yī)學護理基礎人工氣道的護理--氣管插管口腔護理1）評估患者的意識、口腔情況；檢查氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定）

重癥醫(yī)學護理基礎人工氣道的護理——吸痰護理采用一次性吸痰包取替了吸痰盤操作中嚴格無菌技術，保持持吸痰管的手是無菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化方法：1呼吸機濕化罐的溫度以32—37℃為宜2濕紗布覆蓋法3氣管內滴注法4霧化吸入5人工鼻重癥醫(yī)學護理基礎人工氣道的護理——吸痰護理重癥醫(yī)學護理基礎血液灌流血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段?？膳c其他血液凈化方式結合形成不同的聯(lián)合式血液凈化療方法重癥醫(yī)學護理基礎適應證

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）

2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）

3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）

4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）

5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）

6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。重癥醫(yī)學護理基礎目前科室使用的灌流器重癥醫(yī)學護理基礎血液濾過治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調整。CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。重癥醫(yī)學護理基礎（一）適應證1、腎臟疾病（1）重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。（2）慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。重癥醫(yī)學護理基礎（二）禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴重的凝血功能障礙。3、嚴重的活動性出血，特別是顱內出血重癥醫(yī)學護理基礎重癥醫(yī)學護理基礎重癥醫(yī)學護理基礎機械震蕩排痰儀胸部物理治療有效儀器促進痰液引流預防肺部感染，減少抗生素的使用，減少病員的住院時間，降低費用。重癥醫(yī)學護理基礎氣壓治療儀

預防深靜脈血栓重癥醫(yī)學護理基礎用藥安全ICU用藥特點：1）藥品的種類與規(guī)格繁多2）血管活性藥物應用普遍3）注射劑比例高4）新藥、特殊藥多重癥醫(yī)學護理基礎用藥安全措施1）增強法律意識，培養(yǎng)護士的慎獨精神2）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（查對及交接班制度）3）知識的積累，強化安全意識。（收集新要和特殊藥物的說明書，掌握搶救藥物的相關知識）4）運用標識預防用藥錯誤5）加強溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑加強重點時段（夜班、中班和節(jié)假日）、重點人群（實習生、進修護士、輪轉護士及新入科護士）的管理重癥醫(yī)學護理基礎各種標識重癥醫(yī)學護理基礎