代謝營(yíng)養(yǎng)支持課件

臨床實(shí)用技術(shù)及最新進(jìn)展之六

外科代謝營(yíng)養(yǎng)支持

高志剛代謝營(yíng)養(yǎng)支持外科代謝營(yíng)養(yǎng)支持概念分類(lèi)發(fā)展史營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展與展望代謝營(yíng)養(yǎng)支持概念

根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的代謝特征，在患者不能正常進(jìn)食的情況下，通過(guò)人工手段補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)素，維持和提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及抗病能力，為臨床治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)疾病痊愈的治療方法。

針對(duì)外科疾病所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或代謝障礙，或采用外科手段，以調(diào)理代謝為主要目的進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)支持治療。代謝營(yíng)養(yǎng)支持分類(lèi)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）將只需化學(xué)消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)消化道置管或造口注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需營(yíng)養(yǎng)素的方法。

TEN；PEN胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN)

通過(guò)消化道以外的途徑為患者提供全面充足的熱量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量—蛋白質(zhì)缺乏所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的目的，以增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)康復(fù)。

TPN；PPN代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史

17世紀(jì)，直腸插管灌注牛奶，肉湯，酒；

1790，John-Hunter:人工配制營(yíng)養(yǎng)液滴入胃內(nèi)治愈吞咽肌麻痹病人

1901，Einhorn：鼻胃，鼻十二指腸管治療十二指腸潰瘍

1918，Andresen：鼻胃管經(jīng)胃腸吻合口置入空腸二戰(zhàn)期間，Panikow：胃/空腸造口術(shù)

1957，Greenstein：要素飲食現(xiàn)代，得到廣泛重視代謝營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展史

17世紀(jì)：動(dòng)物靜注啤酒，橄欖油

19世紀(jì)：首次給人輸液

1923:致熱原發(fā)現(xiàn)，安全性提高，靜脈輸液廣泛開(kāi)展

1952:中心靜脈輸液

1967：中心靜脈輸入高糖、氮源（IVH）現(xiàn)代：營(yíng)養(yǎng)素全面，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥意識(shí)障礙及昏迷。吞咽困難和失去咀嚼能力。上消化道梗阻或手術(shù)；術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良高代謝胃腸道瘺腸炎及腹瀉消化吸收不良慢性營(yíng)養(yǎng)不良多器官功能障礙特殊患者營(yíng)養(yǎng)支持家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持代謝營(yíng)養(yǎng)支持禁忌癥嚴(yán)重消化道出血中毒性腸麻痹下消化道梗阻嘔吐、腹瀉急性期代謝營(yíng)養(yǎng)支持途徑口服鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃、空腸造口穿刺式空腸造口內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口術(shù)(PEG）代謝營(yíng)養(yǎng)支持輸注方式一次性輸注：200ml/次，6~8次/天。不適于空腸置管和腸造口患者。間歇重力滴注：250~500ml/次，4~6次/天，20~30ml/min。連續(xù)輸注：適于危重及腸造口患者速度慢—快，濃度低—高。

代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意義

生理學(xué)：先經(jīng)腸、肝處理；先給胃腸、肝營(yíng)養(yǎng)。免疫學(xué)：促進(jìn)肝臟制造免疫球蛋白；腸黏膜分泌sIgA；預(yù)防細(xì)菌易位。生化學(xué)：谷氨酰胺減少腸絨毛萎縮；纖維素刺激黏膜生長(zhǎng)。代謝：降低分解代謝，刺激產(chǎn)生激素利于腸黏膜細(xì)胞增殖，保持完整性。代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：水過(guò)多；高滲脫水；非酮性高滲性酸中毒；高血糖；低血糖；低血鉀；低磷；低鈉；轉(zhuǎn)氨酶高；必需脂肪酸缺乏胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐；腹瀉；脂肪吸收不良；便秘；脫水機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽不適、糜爛、壞死、膿腫、鼻竇炎；中耳炎；咽喉:聲嘶、潰瘍、狹窄；食管炎、胃食管返流、潰瘍狹窄、氣管食管瘺靜脈曲張破裂；胃管扭結(jié)代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及常用制劑勻漿膳：肉、蛋、奶、菜泥、水果、植物油組成牛奶基礎(chǔ)膳要素飲食品種規(guī)格(g)熱量(Kcal)蛋白質(zhì)(%)糖(%)脂肪(%)滲透壓(mOsm/L)特點(diǎn)愛(ài)倫多8040016.682.50.9610氨基酸安素4001800145630300酪蛋白百普素（力）50016759420短肽能全素4302000185527340整蛋白能全力500500185527340膳食纖維瑞高500750204535高能量瑞代500450淀粉果糖纖維素糖尿病專(zhuān)用瑞能500650185032ω-3脂肪酸350腫瘤適用茚沛250250強(qiáng)化精氨酸、RNA、ω-3多不飽和脂肪酸免疫增強(qiáng)型代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外瘺；炎性腸道疾?。欢棠c綜合征；腸梗阻急性重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷圍手術(shù)期腎功能衰竭肝臟疾?。耗芰看x受損；脂肪肝惡性腫瘤：重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)治療腫瘤；營(yíng)養(yǎng)正?；蜉p度不良不需營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)放、化療有反應(yīng)的進(jìn)展期患者，營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)益。代謝營(yíng)養(yǎng)支持“無(wú)腸女”周綺思代謝營(yíng)養(yǎng)支持途徑外周靜脈：導(dǎo)管敗血癥危險(xiǎn)??；不耐受高滲液體。中心靜脈導(dǎo)管：輸注量大，快，耐高滲液，不需反復(fù)穿刺，體位影響小。經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管(PICC)：安全，保留時(shí)間長(zhǎng)，不易感染。代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥靜脈置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、心臟填塞、縱隔積水、臂叢、膈神經(jīng)損傷、頸、鎖骨下動(dòng)脈損傷、靜脈血栓形成、空氣栓塞、心臟穿孔、胸導(dǎo)管裂傷。感染并發(fā)癥：插管部位污染；導(dǎo)管污染：營(yíng)養(yǎng)液污染。代謝營(yíng)養(yǎng)支持胃腸外營(yíng)養(yǎng)代謝性并發(fā)癥

糖代謝異常：高血糖，糖尿，高滲非酮性高血糖性昏迷，低血糖蛋白質(zhì)代謝：高血氨脂肪代謝：必需脂肪酸缺乏；高脂血癥；脂肪栓塞電解質(zhì)和微量元素：Na、Mg、Ca、P、Fe、Zn缺乏肝臟：轉(zhuǎn)氨酶高，脂肪肝膽道：結(jié)石，淤膽代謝性骨?。汗擒浕?，肌病代謝營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)配方葡萄糖—脂肪乳劑系統(tǒng)，雙能源供能熱/氮比：100~150kcal/1g；氮/鉀比：1g/3-6mmol葡萄糖：60~70%，濃度<25%,

輸注速度4.7~6.8mg/kg/minR-I/GS：1IU/4~8g脂肪乳劑：LCT/MCT，30~40%代謝營(yíng)養(yǎng)支持TNA配方舉例組分容量（ml）質(zhì)量（g）熱量（kcal）氮（g）8.5%樂(lè)凡命100085013.610%葡萄糖1500150600(熱量比62%)50%葡萄糖300150600(糖濃度9%)30%脂肪乳劑25075750(熱量比38%)10%KCl404(N/K=1g/3.9mmol)10%NaCl15015(0.45%)VitC3R-I40IU(I/G=1IU/8g)水溶性維生素20脂溶性微量元素20甘油磷酸鈉20合計(jì)33201950（143/1）13.6代謝營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)評(píng)定靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重；下降40%~45%危及生命三頭肌皮摺(TSF）：男12.5mm營(yíng)養(yǎng)不良<7.5mm女16.5mm營(yíng)養(yǎng)不良<9.9mm上臂肌圍(AMC）=上臂圍—3.14×三頭肌皮摺男24.8cm營(yíng)養(yǎng)不良<18cm女21.0cm營(yíng)養(yǎng)不良<17.0cm代謝營(yíng)養(yǎng)支持靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：肌酐身高指數(shù)(CHI)>90%正常,<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良血清蛋白水平血清蛋白半衰期正常含量重度營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白21d35~55g/L<25g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8d2.4~2.8g/L<1g/L前白蛋白1.8d280~350mg/L<50mg/L纖維結(jié)合蛋白20h190~280mg/L視黃醇結(jié)合蛋白12h2~76mg/L遲發(fā)型皮膚過(guò)敏反應(yīng)(DH)0，無(wú)反應(yīng)；1<0.5cm;2≥0.5cm營(yíng)養(yǎng)預(yù)測(cè)指數(shù)PNI(%)=158-16.6A-0.78T-0.20F-5.8S--30%--40%—50%--外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):1.5×109/L,重度營(yíng)養(yǎng)不良<0.8×109/L外周血T細(xì)胞亞群:CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。代謝營(yíng)養(yǎng)支持動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及測(cè)定氮平衡基礎(chǔ)能量消耗：Harris-Benedict公式BEE(M)=66.47+13.75W+5.00H—6.755ABEE(F)=655.1+9.56W+1.85H—4.676ABEE(M)=66.47+13.75*70+5.00*180-6.755*20=2064.07KcalBEE(F)=655.1+9.56*50+1.85*160-4.676*20=1522.62Kcal(M1689)臨床矯正系數(shù)因素增加量(%)體溫升高1℃12嚴(yán)重感染/膿毒癥10~30大手術(shù)10~30骨折/創(chuàng)傷10~30燒傷50~150ARDS20J.ArthurHarris,FrancisG.Benedict,"Abiometricstudyofbasalmetabolisminman”代謝營(yíng)養(yǎng)支持代謝營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展由高到低：靜脈高營(yíng)養(yǎng)低熱量營(yíng)養(yǎng)由少到多：?jiǎn)我粻I(yíng)養(yǎng)素多種營(yíng)養(yǎng)素合久必分：統(tǒng)一公式個(gè)體化治療分久必合：分別輸入AllinOneTPNTENPN+EN代謝營(yíng)養(yǎng)支持低熱量營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染誘導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)早期，內(nèi)分泌及激素代謝紊亂，或胰島素抵抗，機(jī)體無(wú)法充分利用能源物質(zhì)，尤其是葡萄糖的利用受到限制，即使增加胰島素用量，血糖值仍居高不下。炎性滲出增多，蛋白丟失嚴(yán)重，血漿蛋白與白蛋白值急劇下降。病人的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良用單純的營(yíng)養(yǎng)支持方法難以有效地糾正其低蛋白血癥，也不能改善其預(yù)后。過(guò)高估計(jì)病人實(shí)際能量消耗，非但達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)支持目的，反而會(huì)加重病人的代謝負(fù)荷，引起更多的的代謝紊亂。代謝營(yíng)養(yǎng)支持TNA的應(yīng)用早期：葡萄糖——：葡萄糖+水解蛋白—氨基酸——：葡萄糖+脂肪乳劑+復(fù)合氨基酸——：葡萄糖+脂肪乳劑（ω-3脂肪酸）+復(fù)合氨基酸（谷氨酰胺雙肽，精氨酸）+復(fù)合維生素+復(fù)合微量元素+電解質(zhì)+……代謝營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化治療實(shí)際能量消耗取決于急性疾病時(shí)的反應(yīng)程度、并發(fā)癥存在與否及治療過(guò)程。應(yīng)激系數(shù)常不能準(zhǔn)確地估算每日實(shí)際能量消耗情況。機(jī)體利用脂肪的能力下降,耗能將葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪，脂肪沉積，肝功能損害。過(guò)高的攝入氮不能增加機(jī)體蛋白質(zhì)的合成率，僅增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎功能不全患者的氮質(zhì)血癥。代謝營(yíng)養(yǎng)支持代謝營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展

營(yíng)養(yǎng)支持代謝調(diào)理碳水化合物GLN

蛋白質(zhì)Arg

脂肪ω-3脂肪酸維生素α-酮酸礦物質(zhì)核酸微量元素膳食纖維生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)要素代謝營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)Gln：體內(nèi)最豐富的游離氨基酸條件必需氨基酸。體內(nèi)快速增殖的細(xì)胞群，如腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等對(duì)其需要量極大。參與腸上皮細(xì)胞的修復(fù)，維護(hù)腸屏障功能、防止腸道細(xì)菌和毒素移位，減少腸源性感染起重要作用；被體內(nèi)免疫組織利用，維護(hù)機(jī)體正常免疫應(yīng)答。精氨酸：促進(jìn)肌肉蛋白合成，增加體內(nèi)氮潴留，通過(guò)影響一氧化氮合成或直接刺激免疫細(xì)胞增殖，調(diào)控正常的免疫功能，促進(jìn)體內(nèi)多種內(nèi)分泌腺分泌而間接發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用代謝營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)ω-3及ω-6脂肪酸：必需不飽和脂肪酸均為細(xì)胞膜磷脂的主要成分，影響細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，同時(shí)對(duì)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、受體形成、受體與配體結(jié)合等產(chǎn)生重要影響，參與促炎和抗炎介質(zhì)的合成與釋放。ω-6能促進(jìn)促炎因子如IL-6和TNF釋放；ω-3減少I(mǎi)L-10和TNF釋放，具改善機(jī)體氮平衡，增強(qiáng)免疫功能，減少內(nèi)毒素移位等作用維持兩者正常比例關(guān)系，調(diào)節(jié)促炎和抗炎介質(zhì)平衡，減輕應(yīng)激個(gè)體過(guò)度炎癥反應(yīng)，避免重要臟器遭促炎介質(zhì)打擊。代謝營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)?；撬幔悍€(wěn)定生物膜而調(diào)節(jié)和維護(hù)免疫細(xì)胞的殺菌活性，具有抗氧化、穩(wěn)定鈣代謝及調(diào)節(jié)滲透壓作用膳食纖維（非淀粉多糖）：不被消化酶消化，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌所酵解，產(chǎn)生包括乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸(SCFA)，為腸粘膜細(xì)胞提供能量，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，改變腸腔內(nèi)環(huán)境、抑制致病菌生長(zhǎng)，維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位代謝營(yíng)養(yǎng)支持生態(tài)營(yíng)養(yǎng)1974年P(guān)arker：益生菌為有益于腸道微生物平衡的自然活微生物，對(duì)維護(hù)人體健康有重要功能作用，無(wú)或較低致病性，如乳酸桿菌、雙歧桿菌1995年Gibson：具有選擇性刺激結(jié)腸中一種或一些特定細(xì)菌生長(zhǎng)或和增強(qiáng)其活性，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有益作用，但不被消化的食物成分為益生素，主要為非淀粉多糖，如膳食纖維、菊粉、低聚果糖等；1998年Roberfroid：益生菌和益生素的混合制劑稱(chēng)為益生合劑，其含義就是通過(guò)選擇性刺激一些對(duì)健康有益細(xì)菌的生長(zhǎng)和或激活其某種代謝，從而改善攝入活微生物在胃腸道內(nèi)存活和種植能力而有益于機(jī)體健康。代謝營(yíng)養(yǎng)支持生理功能調(diào)整腸道