門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應(yīng)用體會(huì)

關(guān)于門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應(yīng)用體會(huì)一.定義門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)；食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等癥狀。

第2頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月門脈壓力>2.35KPa（24cmH2O）正常門脈壓力1.27~2.35KPa(13~24cmH2O)

正常門脈平均壓力1.76KPa(18cmH2O)正常肝靜脈壓力0.49~0.88KPa(5~9cmH2O)第3頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月二.病因

（一）肝前性：

1、門脈血栓

2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌胰腺假性囊腫

3、先天性畸形：門脈海綿樣變

第4頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

（二）肝臟疾病：

1、乙肝后肝硬化：占90%以上我國(guó)乙肝發(fā)病率10~20%

2、酒精性肝硬化：歐美多見(jiàn)

3、血吸蟲?。洪L(zhǎng)江中下游地區(qū)

4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等第5頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

（三）肝后性：

1、BuddChiarisyndrome

2、嚴(yán)重右心衰竭第6頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月肝前性病因肝臟疾病門脈血流淤滯肝后性病因第7頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月一、門靜脈系統(tǒng)解剖概要

Anatomyofportalveinsystem

1.

脾靜脈血流約占門靜脈血流的20-30%。

2.

門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。

3.門靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣，血

液可發(fā)生逆流。

4.門靜脈系與腔靜脈系之

間存在有四個(gè)交通支。

了解內(nèi)容第8頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→

奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

第9頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支

→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈

第10頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月3.臍旁靜脈→前腹壁交通支

→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈

第11頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→

下腔靜脈

第12頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

四病理

1肝硬化----肝小葉結(jié)構(gòu)改建----假小葉

2血吸蟲卵沉積----小葉前門靜脈阻塞

3肝靜脈回流障礙----

BuddChiarisyndrome

4門靜脈阻塞----門脈血栓,門脈壓迫

第13頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

病理分型:

肝前型:肝外門靜脈阻塞肝內(nèi)型:竇前型血吸蟲病竇內(nèi)型肝炎竇后型肝炎肝后型:肝靜脈回流障礙第14頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月五病理生理：

1脾腫大,脾亢:

脾臟瘀血及組織增生脾腫大

脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)脾亢

2

交通支擴(kuò)張:

胃底食道下段靜脈曲張

繼發(fā)性痔第15頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月3腹水：

⑴白蛋白合成減少，使血漿膠滲

壓降低；

⑵淋巴回流受阻而從肝表面溢出；

⑶門靜脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增加;

⑷繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增

多，引起水鈉潴留。

第16頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月六、

臨床表現(xiàn)：

多見(jiàn)于30－50歲中年男性，病情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血吸蟲病史。

主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。

臨床及病理生理聯(lián)系？第17頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

１、脾腫大和脾功能亢進(jìn)：

脾腫大后可在左肋下捫及，程度不一，大者可達(dá)臍下，血吸蟲病引起者常為巨脾.

脾亢:白細(xì)胞<3x109/L

血小板<70-80x109

貧血第18頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

２、嘔血及黑便：

食道胃底曲張靜脈一旦破裂，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，可引起休克和貧血。

食道胃底靜脈曲張發(fā)生率40%

其中50~60%可并發(fā)大出血第19頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

３、腹水：

是肝功能損害的表現(xiàn)，腹水較多時(shí)有腹脹，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，大出血后常加重肝臟損害，使腹水加重。第20頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月第21頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

４、其它表現(xiàn)：

⑴慢性肝病表現(xiàn)；

⑵臍周靜脈曲張；

⑶痔核發(fā)生或加重；

⑷腹水并感染；

⑸肝性腦?。?/p>

(6)門脈高壓性胃粘膜病變。

第22頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月蜘蛛痣第23頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月蜘蛛痣第24頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月肝掌第25頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

七、

診斷：

1病史（肝炎,血吸蟲病等）

2臨床表現(xiàn):

脾大脾亢

嘔血,黑便

腹水

第26頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

輔助檢查

⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：WBC﹤3×109/L

PLC﹤70~80×109/L

RBC、Hb、及紅細(xì)胞壓積出血監(jiān)測(cè)

肝功能：血清白蛋白、膽紅素、GPT等。

凝血功能：PT延長(zhǎng)，可反映肝功能障礙程度。

肝功能Child分級(jí)脾亢第27頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月⑵影像學(xué)檢查：

①Ｘ線食管胃鋇劑造影:可顯示靜脈曲張；

②胃鏡:可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張及出血部位；

③Ｂ超:可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹水等。第28頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月第29頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

八、鑒別診斷：

鑒別上消化道大出血

1、胃十二腸潰瘍出血:有上消潰瘍病史

2、應(yīng)激性潰瘍出血:創(chuàng)傷,休克,感染

3、胃癌出血：有相應(yīng)胃病癥狀

4、膽道出血：有膽道疾病癥狀第30頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

九、治療:

針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥

第31頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

(一)內(nèi)科治療：

1

防治休克：監(jiān)測(cè)Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比積、輸液輸血、補(bǔ)充、維持血容量。第32頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

2

滴注血管加壓素

0.20~0.4u/min,出血停止后減至0.1u/min.

使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，暫時(shí)降低門靜脈壓(壓力下降35%).第33頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

3

局部血管硬化或栓塞：

經(jīng)內(nèi)窺鏡---曲張靜脈硬化

劑注射或套扎

經(jīng)皮肝穿刺---胃冠狀靜脈

注入栓塞劑

第34頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月4

三腔二囊管壓迫止血：

a.插管

b.胃囊充氣150—200ml

250~500g重力牽引

c.向食管囊充氣100~150ml

d.每12—24小時(shí)排氣觀察

一般需３－５天方可止血。第35頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

5局部低溫及藥物止血：

經(jīng)胃管注入10℃左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復(fù)沖洗?；?0%孟氏液（硫酸高鐵）、三七粉等。

第36頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月6

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)：

介入放射方法，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，肝功能失代償（ChildC級(jí)）不宜行急診手術(shù)的病人。第37頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月第38頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

(二)手術(shù)治療：

原則：急診控制出血或預(yù)防再出血.

1、

門體分流術(shù)：

目的:使門脈系血流直接進(jìn)入

體循環(huán),降低門脈壓力.

術(shù)式:

門－腔靜脈吻合、

腸系膜上－下腔靜脈吻合、

脾－腎靜脈吻合.第39頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月門體分流術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):(1)降壓較迅速;(2)止血效果較好;(3)腹水控制較好.缺點(diǎn):(1)肝性腦病;(2)分流吻合口阻塞;(3)再出血.第40頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

2.

門－奇靜脈斷流術(shù)：

目的:阻斷胃底食道靜脈與奇

靜脈間的反常血流以止血。

術(shù)式:賁門周圍血管離端術(shù)第41頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月第42頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月第43頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月門－奇靜脈斷流術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):(1)止血效果明確;(2)門脈壓力增高,增加肝臟灌流;(3)很少肝性腦病發(fā)生;(4)切除脾臟,控制脾亢;(5)手術(shù)創(chuàng)傷較小.缺點(diǎn):(1)再出血;(2)腹水可能加重.第44頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月

3.

肝移植術(shù)：治療終末期肝病的理想方法。

4.

脾切除術(shù):減少門靜脈血流量(約40%,巨脾時(shí))，緩解脾亢所致WBC、PC減少。

5.

腹水內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)：治療頑固性腹水

第45頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月介入治療病例第46頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月門脈高壓上消化道出血（一）檢查日期2011年03月01日姓名楊某某性別男

年齡46歲住院號(hào)

271430科室肝病二區(qū)床號(hào)

47床臨床印象：

上消化道出血、肝硬化合并門靜脈高壓；脾功能亢進(jìn)。造影及治療方法：經(jīng)皮穿脾穿刺門脈造影+胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈IADSA+栓塞術(shù)第47頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月造影及治療經(jīng)過(guò)：（一）經(jīng)左腋中線第10肋間處穿刺進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針緩慢指向距脾門區(qū)1.0cm處的門靜脈一級(jí)屬支，退出針芯，并回抽可見(jiàn)暗黑色血液流出，注入對(duì)比劑造影確認(rèn)為脾門靜脈后引入導(dǎo)絲，退穿刺針，引入擴(kuò)張管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，引入超硬導(dǎo)絲后交換成5F動(dòng)脈鞘組，后引入豬尾巴導(dǎo)管并分別在脾靜脈及門靜脈處造影。退出豬尾巴導(dǎo)管，交換5FCobra導(dǎo)管至門靜脈分支之胃冠狀靜脈近端處，先用10cm×15mm彈簧圈2枚，8cm×12mm彈簧圈2枚進(jìn)行栓塞，后將導(dǎo)管頭越過(guò)彈簧圈超選至胃冠狀靜脈更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）對(duì)胃冠狀靜脈和食道、胃底靜脈進(jìn)行栓塞，稍退出導(dǎo)管至彈簧圈近端，加用5cm×10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進(jìn)行栓塞。第48頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月造影及治療經(jīng)過(guò)：（二）胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術(shù)后即行腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入5F動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲指引下引入5F-Cobra導(dǎo)管并將導(dǎo)管頭端選擇性置于脾動(dòng)脈開口內(nèi)注入對(duì)比劑行脾動(dòng)脈IADSA。后將導(dǎo)管頭端超選至脾動(dòng)脈更深處，并用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g對(duì)脾臟進(jìn)行部分栓塞（主要為外帶），最后造影復(fù)查了解脾栓塞情況，滿意后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫止血、加壓包扎。術(shù)中予地塞米松10mg+胃復(fù)安30mg推注預(yù)防嘔吐，術(shù)中予甲硝唑100ml+頭孢呋辛鈉1.5g稀釋液灌注脾臟預(yù)防感染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血壓。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，患者安返病房。第49頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾第50頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾第51頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月B超引導(dǎo)下穿刺脾靜脈行門靜脈造影第52頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月超選胃底食道冠狀靜脈造影第53頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月用10cm×15mm，8cm×12mm彈簧圈各2枚進(jìn)行栓塞，后將導(dǎo)管頭越過(guò)彈簧圈超選至更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）進(jìn)行硬化栓塞，加用5cm×10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進(jìn)行栓塞。第54頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g對(duì)脾臟進(jìn)行部分栓塞（面積約65%）第55頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)后一個(gè)月CT復(fù)查第56頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月門脈高壓上消化道出血（二）檢查日期2012年06月19日姓名陳某某性別男

年齡50歲住院號(hào)

320549科室肝病一區(qū)床號(hào)

66床臨床印象：

肝硬化合并門靜脈高壓、食道胃底靜脈曲張反復(fù)出血；脾切除術(shù)后。造影及治療方法：經(jīng)頸靜脈穿刺門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）第57頁(yè),共65頁(yè)，星期六，2024年，5月造影及治療經(jīng)過(guò)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5ml局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，使用Seldinger技術(shù)穿刺，置入5F鞘組，后置換成9F長(zhǎng)鞘并送