體位對縱隔淋巴結(jié)的影響課件

胸、腹腔鏡的食管癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃問題—體位和插管對縱隔淋巴結(jié)清掃的影響復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科譚黎杰體位對縱隔淋巴結(jié)的影響MIE經(jīng)過20年的臨床應(yīng)用，雖然仍有爭議，但已被多數(shù)的食管外科醫(yī)師所接受如同食管癌開放手術(shù)，MIE存在多種手術(shù)方式的共存目前為止，不同MIE的手術(shù)方式其臨床結(jié)果無顯著差異體位對縱隔淋巴結(jié)的影響由于病理形式和綜合治療模式的不同，多數(shù)西方國家的文獻并無食管癌手術(shù)中上縱隔淋巴結(jié)清掃的報道迄今，食管鱗癌的手術(shù)標準仍以日本“擴大二野及三野淋巴結(jié)清掃”為較高標準因此，胸腔鏡下上縱隔尤其左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃是這一技術(shù)不可繞過的問題體位對縱隔淋巴結(jié)的影響2010新版分期中N的重新定義體位對縱隔淋巴結(jié)的影響2010版分期中食管癌淋巴結(jié)引流區(qū)域體位對縱隔淋巴結(jié)的影響胸腔鏡下如何做到縱隔淋巴結(jié)清掃？體位對縱隔淋巴結(jié)的影響AdvantagesofradicalVAEthemagnifyingeffectofthesurgicalfieldandalterationoftheviewpointofthesurgeonVAEisperformedusingcommonvisualinformationsharedbyallofthesurgicalstaff.Udagawaetal.Rationaleforvideo-assistedradicalesophagectomyGenThoracCardiovascSurg(2009)57:127–131體位對縱隔淋巴結(jié)的影響Disadvantagesofvideo-assistedsurgerylossofthree-dimensionalrecognitionlimitedtactilesensationThealterationoftheviewpointrequirestechnicallymoresophisticatedhand–eyecoordination.Udagawaetal.Rationaleforvideo-assistedradicalesophagectomyGenThoracCardiovascSurg(2009)57:127–131體位對縱隔淋巴結(jié)的影響AdvantageofusingVATS(example1)TherightrecurrentlaryngealnervecanbeobservedinmoredetailedfashionwithVATS.IdentificationofitssmallbranchesanddissectionofthenervearemoreaccurateCorrespondingoperativefieldunderconventionalthoracotomy.rrln,rightrecurrentlaryngealnerve;rv,rightvagusnerve;rsc,rightsubclavianartery體位對縱隔淋巴結(jié)的影響AdvantageofusingVATS(example2)LeftrecurrentlaryngealnervecanbeobservedinmoredetailedfashionwithVATS.IdentificationofitssmallbranchesanddissectionofthenervearemoreaccurateCorrespondingoperativefieldunderconventionalthoracotomy.lrln,leftrecurrentlaryngealnerve;tr,trachea;sn,sympatheticnervebranch;ln,dissectedlymphnodes體位對縱隔淋巴結(jié)的影響胸腔鏡和開發(fā)手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃的比較體位對縱隔淋巴結(jié)的影響胸腔鏡下食管旁淋巴結(jié)清掃不存在爭議體位對縱隔淋巴結(jié)的影響胸腔鏡隆突下淋巴結(jié)清掃體位對縱隔淋巴結(jié)的影響規(guī)范的左上縱隔（喉返神經(jīng)旁）淋巴結(jié)清掃質(zhì)量控制？每一例都能清晰顯露左側(cè)喉返神經(jīng)？將淋巴結(jié)清掃導致的神經(jīng)損傷降至最??？手術(shù)時間和Ergonomics?體位對縱隔淋巴結(jié)的影響理論上氣管、左總支氣管與主動脈弓距離越大，越能清晰暴露左側(cè)喉返神經(jīng)手術(shù)野污染物越少越好給手術(shù)器械留下的操作空間越大越好體位對縱隔淋巴結(jié)的影響左側(cè)臥位時如何做到向患者腹側(cè)、上方牽拉氣管需要拉鉤和優(yōu)秀的助手減少術(shù)野的污染：吸引器和優(yōu)秀的助手困難雙腔管尤其左側(cè)雙腔管使助手必須用一定的力量牽拉原本狹小的空間放置多種器械，手術(shù)操作空間更為狹小體位對縱隔淋巴結(jié)的影響ThoracoscopicportsiteplacementforMIO:leftlateral

decubitusposition.A,B5-mmports.C,D10-mmports體位對縱隔淋巴結(jié)的影響俯臥位的優(yōu)勢重力作用本身使后縱隔間隙增大污染物不易影響術(shù)野普通氣管導管的應(yīng)用，氣管下段和左總支氣管內(nèi)無導管通過，輕壓上述結(jié)構(gòu)及可獲得較大的操作空間外科醫(yī)生的Ergonomics好，手術(shù)時間縮短！體位對縱隔淋巴結(jié)的影響ThoracoscopicportsiteplacementforMIO:proneposition.A,

C5-mmports.B10-mmport體位對縱隔淋巴結(jié)的影響俯臥位右側(cè)喉返神經(jīng)的顯露體位對縱隔淋巴結(jié)的影響俯臥位左側(cè)喉返神經(jīng)的顯露體位對縱隔淋巴結(jié)的影響ThoracoscopicoesophagectomyinpronepositionimprovesthequalityofdissectionTheoesophagusandaorto-pulmonarywindowarereachedunderexcellentvisibility,despiteapartiallydeflatedlung,whichbecauseofgravitywillalwaysremainoutofharmsway.Smalltomoderatebleedingwillnotobscuretheoperativefield.Dissectionwiththelongendoscopicinstrumentsismoreaccurateduetothesupportprovidedbytheentrancesiteattheparietallevelandtheergonomicpositionofsurgeon.G.B.CadieSurgEndosc(2006)20:1308–1309體位對縱隔淋巴結(jié)的影響以在主動脈弓上暴露左側(cè)頸總動脈為標準評價不同體位下左喉返神經(jīng)的顯露Noshiro等認為俯臥位有助于左側(cè)喉返神經(jīng)的顯露，減少損傷的幾率.NoshiroSurgEndosc.2010;24:2965-2973.體位對縱隔淋巴結(jié)的影響中山醫(yī)院胸外科的臨床結(jié)果體位對縱隔淋巴結(jié)的影響臨床資料2009.1–2010.12回顧性分析156例TLE患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果GroupA：71例常規(guī)二野清掃GroupB：87例擴大二野清掃體位對縱隔淋巴結(jié)的影響兩組患者一般資料體位對縱隔淋巴結(jié)的影響兩組患者的手術(shù)情況體位對縱隔淋巴結(jié)的影響兩組并發(fā)癥的比較體位對縱隔淋巴結(jié)的影響