第八章 尿的生成和排出課件

第八章尿的生成和排出第一節(jié)腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點第二節(jié)腎小球的濾過功能第三節(jié)腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運功能第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第六節(jié)尿液及其排放08第八章尿的生成和排出排泄機體將代謝過程中產(chǎn)生的終產(chǎn)物、多余物質(zhì)、不能利用或有害的物質(zhì)，經(jīng)血液循環(huán)并通過某些器官排出體外的過程排泄途徑呼吸器官：CO2、少量水分消化器官：膽色素、無機鹽，如鈣、鎂、鐵等皮膚：水分、NaCl、尿素等腎臟（最重要）：尿的形式排出水和代謝終產(chǎn)物概述08第八章尿的生成和排出第一節(jié)腎的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點一、腎的結(jié)構(gòu)特點（一）皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位腎單位：腎結(jié)構(gòu)和功能的基本單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位分布外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層數(shù)量和體積85%~

90%，腎小球小10%~15%

，腎小球大口徑之比入球與出球比為2∶1入球與出球比無差異小動脈出球后形成的血管幾乎全部包繞在皮質(zhì)部分的腎小管不僅包繞近端、遠曲小管周圍，還形成直小血管髓袢短，只達外髓質(zhì)層長，深入內(nèi)髓質(zhì)層功能側(cè)重于濾過和重吸收側(cè)重于尿的濃縮與稀釋08第八章尿的生成和排出腎小體腎小球腎小囊近端小管曲部直部髓袢降支髓袢升支細段髓袢升支粗段集合管出球小動脈入球小動脈遠曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)腎單位08第八章尿的生成和排出（二）球旁器（近球小體）1.球旁細胞：入球小動脈處肌上皮樣細胞內(nèi)含腎素，是一種牽張感受器2.致密斑：位于遠曲小管起始部，上皮細胞呈斑狀隆起

感受小管液NaCl變化，調(diào)節(jié)腎素釋放

3.球外系膜（間質(zhì)）細胞：出球與入球小動脈之間08第八章尿的生成和排出球旁器致密斑顆粒細胞（近球細胞）球旁器08第八章尿的生成和排出二、腎血液循環(huán)特點（一）腎血流量及其分布兩腎總血流量約1200ml/min皮質(zhì)94%，外髓5%~6%，內(nèi)髓不足1%（二）兩次形成毛細血管網(wǎng)腎小球毛細血管網(wǎng)：血壓較高，有利腎小球濾過管周毛細血管網(wǎng)：血壓較低，有利腎小管重吸收

08第八章尿的生成和排出（三）腎血流量的調(diào)節(jié)1.自身調(diào)節(jié)：灌注壓在80~180mmHg范圍變動時，腎血流量基本保持不變2.神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)→腎血管收縮→腎血流量減少腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素和血管緊張素→腎血管收縮→腎血流量減少前列腺素→腎血管擴張一般情況，自身調(diào)節(jié)使腎血流量穩(wěn)定，維持尿生成功能緊急情況，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使血流量重新分配，保證心腦血供08第八章尿的生成和排出第二節(jié)腎小球的濾過功能尿生成的過程腎小球濾過、腎小管集合管重吸收、腎小管集合管分泌

腎小球濾過：血液流經(jīng)腎小球時，部分血漿濾入腎小囊形成

超濾液（原尿）的過程濾過率：單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成超濾液量，正常值為125ml/min

濾過分?jǐn)?shù)：腎小球濾過率和腎血漿流量比值，正常值為19%08第八章尿的生成和排出血流方向濾過重吸收分泌排泄尿生成過程08第八章尿的生成和排出一、濾過膜及其通透性1.濾過膜構(gòu)成毛細血管內(nèi)皮細胞：窗孔，50~100nm內(nèi)皮下基膜：網(wǎng)孔，4~8nm腎小囊臟層上皮細胞：裂隙膜上有微孔，4~14nm濾過膜各層均含帶負電物質(zhì)08第八章尿的生成和排出濾過膜結(jié)構(gòu)近端小管腎小囊足細胞足突濾過裂隙膜毛細血管球內(nèi)壁毛細血管內(nèi)皮細胞基膜足細胞微孔窗孔08第八章尿的生成和排出2.濾過屏障機械屏障：取決于基膜和裂隙膜上孔徑大小半徑小于2.0nm，分子量小于6000，可全部濾過半徑2.0~4.2nm，隨有效半徑增加，濾過量減少半徑大于4.2nm，分子量大于70000，不能濾過電學(xué)屏障：帶正電濾過能力大；帶負電濾過能力小08第八章尿的生成和排出二、有效濾過壓1.有效濾過壓（公式）＝腎小球毛細血管血壓－(血漿膠體滲透壓＋囊內(nèi)壓)2.有效濾過壓變化入球端有效濾過壓＝15mmHg，生成濾液血漿蛋白濃度遞增，膠體滲透壓↑，有效濾過壓↓有效濾過壓降到零，濾過停止08第八章尿的生成和排出二、影響腎小球濾過的因素（一）濾過膜的通透性和面積

1.通透性：正常情況是穩(wěn)定的若病理原因?qū)е聶C械和電學(xué)屏障異常，可出現(xiàn)蛋白尿或血尿2.面積：正常情況有效濾過面積很大（1.5m2

）某些腎臟疾病，毛細血管口徑變小或阻塞，或腎小球破壞，面積↓，濾過率↓，引起少尿或無尿08第八章尿的生成和排出（二）有效濾過壓1.腎小球毛細血管血壓一般情況，腎血流量自身調(diào)節(jié)使毛細血管血壓保持相對穩(wěn)定當(dāng)動脈血壓低于80mmHg，毛細血管血壓↓，濾過率↓，若低于40~50mmHg，濾過率將為零高血壓病晚期，入球小動脈病變狹窄，毛細血管血壓↓↓，濾過率↓，導(dǎo)致少尿08第八章尿的生成和排出2.血漿膠體滲透壓正常情況血漿膠體滲透壓變化不大靜脈快速注入大量生理鹽水，稀釋血漿蛋白，血漿膠體滲透壓↓，有效濾過壓↑，濾過率↑，尿量↑但血漿蛋白極度降低患者，因降低濾過膜的通透性，尿量變化并不大08第八章尿的生成和排出3.囊內(nèi)壓正常情況囊內(nèi)壓變化不大尿路梗阻（腎盂或輸尿管結(jié)石及腫瘤壓迫），囊內(nèi)壓↑，有效濾過壓↓，濾過率↓腎小管堵塞（溶血過多，磺胺類藥物濃度過高），囊內(nèi)壓↑，有效濾過壓↓，濾過率↓08第八章尿的生成和排出（三）腎血漿流量主要影響腎小球毛細血管濾過長度腎血漿流量↑，腎小球毛細血管有效濾過長度↑，有效濾過面積↑，濾過率↑嚴(yán)重缺氧、中毒性休克時，腎血漿流量↓↓，濾過率↓↓08第八章尿的生成和排出第三節(jié)腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運功能重吸收

某些物質(zhì)從小管液轉(zhuǎn)運到血液的過程分泌腎小管或集合管上皮細胞產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運至小管液的過程08第八章尿的生成和排出一、腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運方式（一）被動轉(zhuǎn)運1.滲透：水被重吸收的方式2.擴散：尿素依靠濃度差擴散被重吸收

Na+順電位差隨Cl

而重吸收（二）主動轉(zhuǎn)運：包括原發(fā)性和繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運08第八章尿的生成和排出被動重吸收：水、尿素小管液X、Y為溶質(zhì)尿素血漿上皮細胞毛細血管內(nèi)皮細胞08第八章尿的生成和排出二、各段腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運功能（一）近端小管主要特點重吸收為主100%的葡萄糖、氨基酸和小分子蛋白質(zhì)67%的Na+、Cl

、K+和水85%的HCO3

兼有分泌H+的功能

08第八章尿的生成和排出1.Na+、Cl

和水的重吸收前半段Na+的主動重吸收常與葡萄糖或氨基酸聯(lián)系在一起（同向轉(zhuǎn)運）Na+不斷重吸收，造成細胞間隙滲透壓升高，水被等滲性重吸收

后半段NaCl是經(jīng)細胞旁路被動重吸收08第八章尿的生成和排出近端小管NaCl的重吸收X為葡萄糖或氨基酸等溶質(zhì)08第八章尿的生成和排出2.HCO3

的重吸收和H+的分泌HCO3

以CO2的形式重吸收前半段HCO3

重吸收明顯優(yōu)先于Cl

Na+-H+交換在分泌H+的同時重吸收HCO3

臨床上應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑可引起利尿08第八章尿的生成和排出HCO3

重吸收分泌濾過碳酸酐酶08第八章尿的生成和排出3.葡萄糖的重吸收部位僅限于近端小管（前半段為主）全部被重吸收與Na+耦聯(lián)的繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運腎糖閾：血糖超過160~180mg/100ml時，部分腎小管對葡萄糖重吸收已達極限，終尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時的血糖濃度08第八章尿的生成和排出葡萄糖重吸收08第八章尿的生成和排出（二）髓袢降支細段能重吸收水，對Na+不易通透升支細段、粗段能重吸收NaCl，對水不易通透升支粗段對NaCl的重吸收以Na+∶2Cl－∶K+

的同向轉(zhuǎn)運方式進行速尿、利尿酸抑制其同向轉(zhuǎn)運，產(chǎn)生利尿效應(yīng)08第八章尿的生成和排出（三）遠曲小管和集合管遠曲小管初段水通透性低，Na+和Cl

可同向轉(zhuǎn)運入細胞遠曲小管后段和集合管

主細胞：重吸收Na+和水，分泌K+，K+的分泌與Na+重吸收密切關(guān)聯(lián)閏細胞：通過質(zhì)子泵將H+泵入小管液，與近端小管Na+-H+交換不同NH3的分泌：帶走H+，促進NaHCO3重吸收08第八章尿的生成和排出主細胞閏細胞主細胞、閏細胞的轉(zhuǎn)運功能08第八章尿的生成和排出NH3的分泌08第八章尿的生成和排出三、影響腎小管和集合管重吸收的因素（一）小管液溶質(zhì)濃度滲透性利尿：小管液溶質(zhì)濃度↑→滲透壓↑→妨礙水重吸收→尿量↑臨床應(yīng)用：20%甘露醇靜脈滴注，提高小管液中溶質(zhì)濃度和滲透壓，達到利尿目的

分析糖尿病患者出現(xiàn)多尿的原因08第八章尿的生成和排出（二）腎小球濾過率球-管平衡：腎小球濾過和腎小管重吸收之間存在平衡關(guān)系球濾過對管重吸收的影響定比重吸收：近端小管重吸收率占腎小球濾過率65%~70%腎小球濾過率↑，近端小管周圍毛細血管血量↓，毛細血管血壓↓，血漿膠體滲透壓↑，近端小管重吸收率↑管重吸收對球濾過的影響近端小管重吸收率↓，小管內(nèi)壓↑，囊內(nèi)壓↑，有效濾過壓↓，腎小球濾過率↓08第八章尿的生成和排出第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋概述尿液的濃縮和稀釋以血漿滲透壓為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)機體缺水時，排出的尿液滲透壓比血漿高，稱為高滲尿，表示尿液被濃縮當(dāng)體內(nèi)水過剩時，排出的尿液滲透壓比血漿低，稱為低滲尿，表示尿液被稀釋腎髓質(zhì)滲透梯度形成和維持是尿濃縮和稀釋基礎(chǔ)08第八章尿的生成和排出一、腎髓質(zhì)滲透梯度的形成機制1.外髓高滲梯度的形成（更重要）髓袢升支粗段主動重吸收NaCl2.內(nèi)髓高滲梯度的形成尿素的再循環(huán)髓袢升支細段對NaCl的重吸收08第八章尿的生成和排出二、直小血管在保持腎髓質(zhì)高滲中的作用1.保留溶質(zhì)，帶走水分NaCl和尿素從組織液進入直小血管降支，又從直小血管升支進入組織液，形成短路循環(huán)而水分則從組織液進入直小血管升支被帶走2.直小血管血流速度的影響血流速度過快，NaCl和尿素被帶走較多血流速度過慢，組織液中水被帶走較少08第八章尿的生成和排出三、尿液的濃縮和稀釋過程1.尿的濃縮遠曲小管內(nèi)為等滲或低滲液（髓袢升支粗段作用）條件：腎髓質(zhì)高滲梯度、抗利尿激素作用過程：遠曲小管和集合管水被重吸收，溶質(zhì)保留2.尿的稀釋抗利尿激素合成和釋放減少遠曲小管中的等滲或低滲液，溶質(zhì)繼續(xù)被重吸收，水則保留08第八章尿的生成和排出第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)一、神經(jīng)調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)作用1.使入球小動脈收縮，腎小球毛細血管血壓下降，濾過率降低2.刺激球旁細胞釋放腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進遠曲小管集合管重吸收Na+、水，分泌K+3.促進近端小管和髓袢重吸收Na+、Cl

和水08第八章尿的生成和排出二、體液調(diào)節(jié)（一）抗利尿激素（ADH）

1.來源：下丘腦視上核（為主）和室旁核合成，下丘腦-垂體束運輸?shù)缴窠?jīng)垂體儲存2.作用增高遠曲小管和集合管對水通透性，促進水重吸收，使尿量減少，尿液濃縮促進髓袢升支粗段對NaCl主動重吸收和內(nèi)髓部集合管對尿素通透性，利于腎髓質(zhì)滲透梯度形成08第八章尿的生成和排出3.分泌調(diào)節(jié)血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓↑→滲透壓感受器→ADH↑→遠曲小管和集合管對水重吸收↑→尿量↓血漿晶體滲透壓↓→相反結(jié)果分析水利尿的產(chǎn)生原因08第八章尿的生成和排出3.分泌調(diào)節(jié)循環(huán)血量循環(huán)血量↑→心房和胸腔大靜脈容量感受器興奮→迷走神經(jīng)→ADH↓→利尿→循環(huán)血量恢復(fù)正常大失血→ADH↑→尿量↓→恢復(fù)循環(huán)血量

08第八章尿的生成和排出3、分泌調(diào)節(jié)動脈血壓動脈血壓↑→頸動脈竇壓力感受器→ADH↓其它影響因素疼痛和情緒緊張時，ADH↑；輕度寒冷刺激，ADH↓尿崩癥：下丘腦或下丘腦-垂體束病變，ADH合成和釋放發(fā)生障礙，尿量明顯增多08第八章尿的生成和排出（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)1.腎素分泌的調(diào)節(jié)因素動脈血壓↓，循環(huán)血量↓→①入球小動脈牽張感受器興奮②致密斑感受器被激活③交感神經(jīng)興奮④腎上腺素、去甲腎上腺素作用促使近球細胞分泌腎素08第八章尿的生成和排出2.血管緊張素的作用血管緊張素Ⅱ刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌醛固酮直接刺激近端小管重吸收Na