《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件-不寐

不寐目錄1概述病因病機(jī)3診斷和鑒別診斷4辯證論治壹貳叁肆壹概述12不寐，即“失眠”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足及睡眠后不能消除疲勞,恢復(fù)體力與精力。輕者人寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒等,，嚴(yán)重者則整夜不能人寐。臨床常兼見頭暈、頭痛、心悸、健忘，以及心神不安等癥。古代文獻(xiàn)中亦有稱為“目不瞑”“不得眠”等稱謂。定義23西醫(yī)學(xué)范圍西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)癥、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性消化不良、貧血、高血壓、動(dòng)脈硬化等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證論治。

不寐的病名，首見于《難經(jīng)·四十六難》。認(rèn)為老人“臥而不寐，是因?yàn)椤皻庋ィ∪獠换瑯s衛(wèi)之道澀”?！鹅`樞·大惑論》認(rèn)為陽不人陰是“目不瞑”的病機(jī)，衛(wèi)氣不得人于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。歷史沿革

漢代張仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中曰“少陰病……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，提出少陰病熱化傷陰后的陰虛火旺所致不寐的治法。其在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中云“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，提出肝血不足，虛熱煩躁的不寐證的治法，該治法及方劑仍為今日臨床所常用。

《景岳全書·雜證謨·不寐》將不寐分為有邪無邪兩種類型

明代戴元禮《證治要訣·虛損門》又提出了“年高人陽衰不寐”之論，說明不寐與腎陰盛衰及陽虛有關(guān)。

歷史沿革貳病因病機(jī)病因1情志不遂肝氣郁結(jié)，郁而化火，上擾心神；或肝氣郁結(jié)，木郁土壅，淡濁內(nèi)生，肝火夾痰，上擾心神；或思慮過度，傷及于心，心血暗耗，脾虛生化乏源，營血虧虛，心失所養(yǎng)；或五志過極，心火內(nèi)熾，心神擾動(dòng)而不寐。2飲食不節(jié)

嗜食肥甘辛辣厚味，或暴飲暴食，損傷脾胃，宿食停滯，釀生痰熱，壅滯中焦，胃氣失和而夾痰熱上沖，擾動(dòng)心神，此即“胃不和則臥不安"所致的不寐。

飲用濃茶、咖啡、酒之類的飲料也是引起不寐的重要因素。

3久病年老

或素體陰虛，或因房勞過度，腎陰耗傷，不能上濟(jì)于心，以致心火獨(dú)亢，久病血虛，或產(chǎn)后失血，或年老體虛，營血虧乏，以致血不養(yǎng)心，而致心神不寧。病因4心虛膽怯心虛膽怯，決斷無權(quán)，遇事易驚，心神不安，?？蓪?dǎo)致不寐。亦有因暴受驚駭，終日惕惕，漸至膽怯心虛而不寐者。病機(jī)1基本病機(jī)：主要是陽盛陰衰，陰陽失交，陽不人陰，以致心神失養(yǎng)或心神不寧。23病位在心，并與肝腎脾胃有密切關(guān)系。3病性有虛有實(shí)，虛證多由心脾兩虛、陰虛火旺、心虛膽怯等引起陰不納陽，以致心神失養(yǎng)；實(shí)證常由心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾等引起陽不入陰，以致心神不安。病久多虛中夾實(shí)。

病機(jī)（續(xù)）4病機(jī)轉(zhuǎn)化

不寐雖有虛實(shí)不同的證候，但各證候之間?；ハ噢D(zhuǎn)化。如肝郁化火證、心火熾盛證，火盛傷陰，可致陰虛火旺；心脾兩虛證，由于脾虛不能運(yùn)化水濕，濕聚成痰，痰郁化熱，可致痰熱上擾等。此類證候多屬虛實(shí)夾雜，臨床應(yīng)仔細(xì)辨證。

叁診斷和鑒別診斷診斷1輕者表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或過早覺醒，醒后不能再寐；嚴(yán)重者則徹夜難寐，常伴有頭昏頭痛，心悸健忘，神疲乏力，多夢等。23診斷12病史多數(shù)患者有不寐病史，常因精神緊張，思慮過度，情緒波動(dòng)而誘發(fā)或加重。

3輔助檢查各系統(tǒng)檢查未見有妨礙睡眠的器質(zhì)性病變。鑒別診斷1暫時(shí)性失眠

因一時(shí)情志刺激，如驚恐、悲傷、興奮過度等引起；或生活環(huán)境改變，如過冷、過熱、噪聲、強(qiáng)光干擾、臥具不適等引起，不屬病態(tài)。鑒別診斷（續(xù)）122.生理性少寐

睡眠時(shí)間較少，常在清晨4到5點(diǎn)即醒，不能再睡，但白天精神體力正常，亦無其他不適感覺者，不視為病態(tài)。如老年人少寐早醒等。

肆辯證論治121.辨臟腑不寐的病位在心，但其他臟腑功能失調(diào)，也可擾動(dòng)心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛；多夢易驚，膽怯心悸而不寐，多為心膽氣虛等。心煩不寐，五心煩熱，腰膝酸軟，多為陰虛火旺，心腎不交；面色少華，肢倦神疲而不寐，多為脾虛不運(yùn)；虛。辯證要點(diǎn)1

2122.辨虛實(shí)不寐的病性有虛實(shí)之分。虛證的病程長，起病緩慢，其臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。或因脾失健運(yùn)，氣血生化不足，心脾兩虛，心神失養(yǎng)而致多夢易醒，心悸健忘；或因腎陰不足，心腎不交，虛熱擾神，則心煩不寐，心悸不安；或因心膽氣虛，心神不寧，則不寐多夢，易于驚醒。實(shí)證的起病急，病程短，其臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤?；蛞蛴襞瓊危瑲庥艋?，上擾心神，則急躁易怒，不寐多夢；或因宿食停滯，痰濕化熱，痰火上擾，則不寐頭重，痰多胸悶。辯證要點(diǎn)2

223治療原則治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽為原則，同時(shí)佐以安神之品。大抵虛證多由于陰血不足或氣血虧虛，治宜滋補(bǔ)肝腎或益氣養(yǎng)血；實(shí)證瀉其有余，如清肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中。虛實(shí)夾雜者，應(yīng)先去其實(shí)，后補(bǔ)其虛，或補(bǔ)瀉兼顧為治。在此基礎(chǔ)上根據(jù)辨證不同選用安神定志之法。一般虛證宜選養(yǎng)心安神，實(shí)證宜配合重鎮(zhèn)安神，并注意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。23分證論治

證候：不寐，急躁易怒，嚴(yán)重者徹夜不寐，胸悶脅痛，口渴喜飲，口苦而干，目赤耳鳴，小便黃赤，或頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，或苔黃燥，脈弦數(shù)，或弦滑數(shù)。

本證的主要病機(jī)

肝郁化火，上擾心神。以不寐，急躁易怒及肝火表現(xiàn)為審證要點(diǎn)。治法：清肝瀉火，佐以安神。

方藥：龍膽瀉肝湯加味。1.肝郁化火23分證論治

證候：心煩不寐，頭重目眩，痰多胸悶，嘔惡噯氣，口苦，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

本證的主要病機(jī)

痰熱內(nèi)阻，上擾心神。以不寐頭重，痰多胸悶，苔黃膩為審證要點(diǎn)。

治法：清化痰熱，和中安神。

方藥：黃連溫膽湯加味。

2.痰熱內(nèi)擾23分證論治

證候：心煩不寐，躁擾不寧，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡。舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。

本證的主要病機(jī)

心火熾盛，擾動(dòng)心神。以心煩不寐，躁擾不寧，舌尖紅，脈數(shù)為審證要點(diǎn)。

治法：清心瀉火，安神寧心。方藥：朱砂安神丸加味。

3.心火熾盛

23分證論治

證候：心煩不寐，心悸多夢，頭暈耳，健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，口干津少，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

本證的主要病機(jī)

心腎陰虛，心腎不交，虛火擾神。以心煩不寐，心悸及陰虛火旺的現(xiàn)象為審證要點(diǎn)。

治法：滋陰降火，交通心腎。

方藥：六味地黃丸合交泰丸加味4.陰虛火旺23分證論治

證候：不寐多夢，時(shí)寐時(shí)醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，面色少華，肢倦神疲，飲食無味，或脘悶納呆。舌質(zhì)淡，苔薄白，或苔滑膩，脈細(xì)弱，或濡滑。

證的主要病機(jī)

心脾兩虛，心失所養(yǎng)。以多夢易醒及氣血兩虛的表現(xiàn)為審證要點(diǎn)。治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，養(yǎng)血