中醫(yī)治療踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎案

中醫(yī)治療踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎案侯某某，女，45歲，自由職業(yè)者，**市沙坪壩區(qū)人。初診（2018年10月27日）：患者于10月前因扭傷致左踝關節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛，活動受限，在外院經(jīng)相關檢查后診斷為“左外踝撕脫性骨折”，予以中藥外敷內(nèi)服、夾板固定后癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍感動則腫脹、疼痛加重。后在我院門診診斷為“左踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、左踝關節(jié)骨質(zhì)疏松癥”，經(jīng)電針、中藥熏蒸、外貼活血貼膏、內(nèi)服藥物（補骨膠囊、大活絡膠囊）及肌注依降鈣素注射液等治療約1月后，患者左踝關節(jié)疼痛減輕，但左外踝后側(cè)腫脹仍存在，負重行走則感左踝周圍疼痛、乏力。查體：神志清楚，形體適中，跛行步入病房。左外踝皮色瘀滯，外踝輕度腫脹，外踝后緣輕度壓痛，左踝關節(jié)跖屈功能較左踝減弱，背屈、內(nèi)外翻功能正常。舌淡紅，舌下脈絡少許淤滯，苔薄白，脈弦。CR檢查示：左側(cè)腓骨遠端陳舊性骨折改變，左側(cè)距舟關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，骨質(zhì)增生變尖。左踝關節(jié)CT檢查示：左側(cè)腓骨遠端陳舊性骨折改變，左踝部骨質(zhì)疏松。中醫(yī)診斷：左踝傷筋（瘀血內(nèi)阻、筋骨失養(yǎng)證），西醫(yī)診斷：左踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。治以“活血通絡、補肝益腎、強筋壯骨”為法。首先針刺左絕骨、陽陵泉，捻轉(zhuǎn)補法，得氣后溫針灸各1壯。再予以左丘墟透刺商丘，左昆侖透刺太溪，得氣后電針疏密波刺激20分鐘。左踝關節(jié)推拿，先以舒筋、理筋手法放松下肢肌肉，繼以踝關節(jié)搖曳法被動活動關節(jié)，以改善受限的跖屈功能。交替內(nèi)服院內(nèi)制劑養(yǎng)筋膠囊2g，日3次，肝腎膠囊2g，日3次（即服用兩日養(yǎng)筋膠囊后繼服肝腎膠囊，交替進行）。囑其適當加強左踝關節(jié)平衡功能訓練及提踵訓練，每次20～30分鐘，日2次，以不感到疲勞及疼痛為度。二診（2018年11月02日）：患者訴負重行走后左踝關節(jié)疼痛已較輕微，左踝關節(jié)活動功能稍有改善。但行走后仍見左跟腱部位腫脹。繼續(xù)前法治療，同時配合中藥熏洗。處方：獨活20g、川牛膝20g、制乳香15g、制沒藥15g、海風藤30g、威靈仙20g、海桐皮30g、桃仁20g、紅花20g、當歸尾20g、伸筋草30g、舒筋草30g、透骨草30g，5劑，水煎熏洗左踝部，早晚各1次，日1劑。三診（2018年11月08日）：患者訴左踝關節(jié)疼痛基本消失，左踝關節(jié)活動功能明顯改善，但在行走后左跟腱部位仍見輕微腫脹，休息后緩解。囑其堅持用上方熏洗及主動功能鍛煉，1月后隨訪諸癥消失，行走恢復正常。按：踝關節(jié)一旦發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷，如果治療不當都會對關節(jié)功能造成嚴重影響，由于關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)面不光滑，或骨折畸形愈合，破壞了關節(jié)負重力線，使關節(jié)軟骨破壞，或骨折、脫位固定時間過長，骨質(zhì)疏松或脫鈣，關節(jié)粘連，肌肉萎縮，肌力下降，促進靜脈回流的作用即肌泵作用減弱，日久小靜脈瘀滯、回流受阻，局部微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，骨關節(jié)內(nèi)壓力升高而致關節(jié)疼痛、功能障礙。本例患者因扭傷致左踝筋骨受挫，血絡破損，局部氣血瘀滯，經(jīng)絡不通則見疼痛、腫脹，雖經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但過程中未能避免左踝負重，瘀血未能清除，則“瘀血留滯，外腫內(nèi)痛，肢節(jié)痛倦”（《理傷續(xù)斷方》）。瘀血不去則新血不生，無以濡養(yǎng)筋骨，故影像學資料仍可見骨折影像及骨質(zhì)疏松。本例患者為瘀血內(nèi)阻、筋骨失養(yǎng)所致，此為瘀虛同見，故當瘀虛同治，方可痊愈?！峨y經(jīng)?四十五難》曰：“筋會陽陵泉、髓會絕骨”，溫針灸兩穴能補髓壯骨、養(yǎng)血柔筋；透刺踝周穴位可以精簡用穴而擴大針刺的作用，其次能增強刺激量，針感容易擴散、傳導，起到分別刺兩穴所不能起的作用。推拿手法能改善踝關節(jié)局部血液循環(huán)、放松肌肉、松解粘連，通過被動運動能恢復關節(jié)功能。配合內(nèi)服院內(nèi)制劑“養(yǎng)筋膠囊”“肝腎膠囊”，可補益肝腎、強筋壯骨。兩種藥交替服用是我們臨床用藥經(jīng)驗，即可減少用藥量，免傷脾胃，又可防止長期用藥后機體對藥物的不應性。中藥熏洗可借湯藥熱性將藥性從皮至肉，從筋至骨，層層滲透，發(fā)揮活血止痛、養(yǎng)血柔筋之功。方中川牛膝可祛風利濕、通經(jīng)活血，因其有趨于下的作用，又可引導諸藥直達病所；制乳香偏于行氣伸筋，制沒藥偏于散血化瘀，二者相須為用有通氣活血之力，又善治風寒濕痹，二者雖為開通之藥，又不至耗傷氣血；獨活、海風藤能祛風通絡、宣痹化濕，威靈仙能祛風濕、通經(jīng)絡、軟骨刺；當歸尾活血通絡、化瘀止痛，桃仁、紅花活血通絡、散瘀止痛，伸筋草、舒筋草祛風散寒、除濕止痛，透骨草祛風除濕、溫經(jīng)止痛。諸藥共用以達祛風除濕、活血通