中國(guó)甲狀腺疾病診治指南專(zhuān)家講座

《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第1頁(yè)131I治療甲狀腺功效亢進(jìn)癥中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第2頁(yè)內(nèi)容序言131I物理特征131I治療甲亢原理131I治療甲亢準(zhǔn)備工作計(jì)算131I治療活度131I生物學(xué)作用特點(diǎn)131I治療安全性一.131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率二.131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力，沒(méi)有增加遺傳損害三.131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?四.131I治療對(duì)Graves眼病影響五.多數(shù)ATA會(huì)員首選131I治療甲亢六.131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大七.131I治療甲亢療效評(píng)價(jià)八.全方面認(rèn)識(shí)131I治療甲亢后甲減問(wèn)題131I治療甲亢適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和禁忌證

結(jié)語(yǔ)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第3頁(yè)1942年Hamilton等匯報(bào)131I治療甲亢，1996年前全世界超出200萬(wàn)例，中國(guó)超出20萬(wàn)例。早期，人們有許多疑慮：致癌?致畸?加重甲亢，誘發(fā)危象?對(duì)131I治療甲亢要求不適應(yīng)癥包含：①年紀(jì)<35歲；②重度甲亢；③WBC<3.0×109/L；④有嚴(yán)重或活動(dòng)性肝腎疾病，等等。對(duì)重度甲亢、甲亢心臟病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治療等。60多年實(shí)踐和調(diào)研，說(shuō)明了人們關(guān)注許多問(wèn)題，擴(kuò)大了131I治療甲亢乃至BTD范圍。

前言中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第4頁(yè)131I物理特征131I物理半衰期為8.05d，衰變時(shí)發(fā)出β和γ混合射線(xiàn)，其中90%以上是β射線(xiàn)。放射性活度:核素放射性強(qiáng)度用活度表示，其國(guó)際制單位為貝可勒爾(Bq)，1秒鐘1次衰變即為1Bq。以前放射性活度單位是居里(Ci)，與Bq換算關(guān)系為：1mCi=37MBq；1μCi=37KBq中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第5頁(yè)有效半減期：131I在甲狀腺內(nèi)因?yàn)槲锢硭プ兒蜕锱懦龆蛊浠疃冉档投种粫r(shí)間稱(chēng)為有效半減期（Teff），健康人平均為7.1d,甲亢時(shí)縮短為3.5～5.5d。

戈瑞：放射性核素對(duì)臟器所致吸收劑量專(zhuān)用名叫戈瑞(Gy)，曾用單位為拉德(rad)。1Gy=100rad;1rad=1cGy=10mGy單位活度131I（MBq）在甲狀腺等臟器內(nèi)所致吸收劑量（mGy）能夠查表取得[1]。

131I物理特征[1]邢家騮，主編.131碘治療甲狀腺疾病.北京：人民衛(wèi)生出版社，，23-30中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第6頁(yè)器官成人15歲10歲5歲1歲甲狀腺7.9E+021.2E+031.9E+034.1E+037.4E+03紅骨髓1.2E

011.8E

012.2E

012.9E

014.6E

01卵巢4.1E

025.6E

029.0E

021.5E

012.7E

01睪丸2.6E

023.1E

025.2E

028.7E

021.7E

01肝臟4.3E

025.8E

029.7E

021.7E

013.3E

01

給予單位活度131I所致吸收劑量(mGy／MBq)

(甲狀腺吸收55％，摘錄)[1]注：表中E-02或E+02為劑量系數(shù)，分別表示10-2和102，如4.1E-02即4.1×10-2，7.9E+02即7.9×102，余類(lèi)推。舉例：將185MBq131I投給RAIU55%成人，查給予單位活度131I所致吸收劑量.按上表，甲狀腺劑量系數(shù)為7.9E+02(mGy／MBq)，得出甲狀腺所接收劑量為(7.9E+02)×185=146150mGy=146.15Gy;紅骨髓為22.2mGy;卵巢為7.585mGy;睪丸為4.108mGy;肝臟為7.955mGy。

[1]ICRPPublication53.AnnalsoftheICRP,1988,18/1-4

131I物理特征中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第7頁(yè)131I口服2h～3h后幾乎全部吸收入血,快速被甲狀腺濾泡細(xì)胞濃聚、氧化和有機(jī)化。131I衰變產(chǎn)生β粒子經(jīng)過(guò)電離作用破壞甲狀腺細(xì)胞。β粒子在甲狀腺內(nèi)平均射程只有1mm～2mm,所以它電離作用只限于甲狀腺組織本身，普通不會(huì)對(duì)其周?chē)M織造成輻射損傷。2～3個(gè)月內(nèi)可使甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生壞死和血管閉塞，增生甲狀腺組織如同做了一次“不流血手術(shù)”，90%左右病人在3～6個(gè)月內(nèi)甲亢治愈。131I治療甲亢原理中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第8頁(yè)1.低碘飲食，同時(shí)停用甲巰咪唑(MMI)3d～1周以上，原用丙基硫氧咪啶(PTU)者,宜停用2周以上；2.檢驗(yàn)甲狀腺攝131I率（RAIU）；3.測(cè)定Teff，小于3d是131I治療相對(duì)禁忌證；4.甲狀腺放射性核素顯像；5.甲狀腺超聲檢驗(yàn)；6.檢驗(yàn)肝腎功效、心電圖和血尿常規(guī)等；7.計(jì)算甲狀腺重量，需有2名以上有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生參加。在準(zhǔn)備期間，可繼續(xù)服用其它不含碘藥品，對(duì)于心率較快病人，可用比索洛爾等治療。131I治療甲亢準(zhǔn)備工作中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第9頁(yè)計(jì)算131I治療活度

131I治療甲亢目標(biāo)是用適當(dāng)活度治愈甲亢，盡可能降低發(fā)生甲減。普通都用計(jì)算活度法，公式為：131I活度(MBq)=給定131IMBq/g×甲狀腺重量(g)/24h內(nèi)最高RAIU(%)詳細(xì)確定131I治療活度時(shí)還須考慮年紀(jì)、甲狀腺大小、Teff、甲狀腺軟硬度、有沒(méi)有結(jié)節(jié)、病程長(zhǎng)短、用ATD病史等多種原因，評(píng)定病人對(duì)131I敏感性，確定投給131I活度。中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第10頁(yè)

131I生物學(xué)作用特點(diǎn)

131I主要蓄積在甲狀腺內(nèi),其余多由尿排出,其它臟器吸收劑量很小。中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第11頁(yè)

甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后臟器吸收劑量(rads,RAIU25%)臟器MIRDICRPOakRidge損傷劑量和效應(yīng)(1975)(1987)(1996)(rads)

甲狀腺13000.0013320.0013000.00紅骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睪丸0.880.991.00500-1000,不育肝臟4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,無(wú)損傷腎臟------2.101.30,放射性腎炎全身7.10---------100,WBC降低

131I生物學(xué)作用特點(diǎn)

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第12頁(yè)人體一次全身照射小于0.5Gy時(shí)，普通沒(méi)有可見(jiàn)臨床效應(yīng)，受照射者沒(méi)有癥狀，骨髓造血功效普通沒(méi)有損傷，對(duì)外周血中血細(xì)胞成份、心肝腎等臟器功效都沒(méi)有顯著不良影響[1]。這些，對(duì)正確了解和掌握131I治療甲狀腺病實(shí)用范圍有主要指導(dǎo)意義。

131I治療安全性

[1]WilsonMA(ed).TextbookofNuclMed.Philadelphia:LippincottRaven,1998,487-495中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第13頁(yè)131I治療甲亢時(shí),在治療劑量（活度）范圍內(nèi)，除了近期(1年內(nèi))或晚期(1年后)甲減并發(fā)癥外，并沒(méi)有其它顯著不良反應(yīng)。

131I治療安全性

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第14頁(yè)

131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率

普通人群甲狀腺癌發(fā)病率:1.49-2.05/10萬(wàn)人,GD合并甲狀腺癌發(fā)病率:150-2500/10萬(wàn)。McDougall等綜合1957-1981年匯報(bào)，131I治療甲亢后發(fā)生甲狀腺癌共26例,當(dāng)初131I治療甲亢超出100萬(wàn)例,甲狀腺癌發(fā)病率僅為2.6/10萬(wàn),遠(yuǎn)低于GD合并甲狀腺癌發(fā)病率[1]。我國(guó)用131I治療甲亢，1996年前已超出20萬(wàn)例,只匯報(bào)甲狀腺癌2例,僅占1/10萬(wàn)[2]。[1]ClinNuclMed，1981,6:368-371[2]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1984,4:15-16中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第15頁(yè)由美國(guó)25個(gè)醫(yī)院和英國(guó)1個(gè)醫(yī)院組成甲亢隨訪(fǎng)研究協(xié)作組（CTTFSG）于1962年開(kāi)始隨訪(fǎng),已發(fā)表3次隨訪(fǎng)匯報(bào)：1.1968年：1946-1964131I2例,手術(shù)/ATD14000例，平均隨訪(fǎng)8.2年，未發(fā)覺(jué)甲狀腺癌和白血病增多；2.1974年：1946-1968131I22714例,甲狀腺癌0.1%；手術(shù)11732例，甲狀腺癌0.5%；ATD1238例，甲狀腺癌0.3%；3.1998年：1946-1964131I23135例，手術(shù)/ATD12458例，癌癥發(fā)生率沒(méi)有增高。結(jié)論:131I是治療甲亢安全療法[1]。131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率[1]JAMA,1998,280:347-355中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第16頁(yè)Hall等1992年匯報(bào)對(duì)接收過(guò)131I診療或治療46988名瑞典病人調(diào)查結(jié)果。這些病人骨髓由131I所致平均吸收劑量14mGy（0.01～2226mGy）,平均隨訪(fǎng)21年（2～37年）,累計(jì)觀察943944人年。診療可供分析白血病195例，SIR為1.09（95%CI0.94～1.25），沒(méi)有發(fā)覺(jué)白血病發(fā)病率升高。Hall在1998年提出：“作為1個(gè)結(jié)論，不應(yīng)限制任何懷疑或已被診療甲狀腺病病人使用131I”

[1]。

[1]ThyroidInt，1998,1:3-14131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第17頁(yè)Franklyn等匯報(bào)對(duì)英國(guó)1950～1991年131I治療7417名甲亢病人隨訪(fǎng)結(jié)果。在613個(gè)病人中診療634個(gè)腫瘤，預(yù)期761例。因癌癥死亡448例，預(yù)期死亡499例，均無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。其中白血病10例，預(yù)期13例,有顯著意義降低。甲狀腺癌死亡5/7417例,預(yù)期死亡1.8例,不能確定和131I關(guān)系,可能和甲亢本身相關(guān),甲狀腺癌絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是小[1]。

131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率[1]Lancet,1999,353:2111-2115中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第18頁(yè)意大利TizianaAngusti等匯報(bào)，1970～1997年用131I治療6647例甲亢，其中5061例（76%）為毒性AFTN或TMNG，1586例（24%）為GD甲亢。131I治療后在毒性AFTN或TMNG組中發(fā)覺(jué)甲狀腺癌10例，在GD甲亢組中沒(méi)有發(fā)覺(jué)甲狀腺癌。在27年時(shí)間內(nèi)，131I治療組甲狀腺癌發(fā)病率為150/100000，同期普通居民中甲狀腺癌預(yù)期發(fā)病率為124.88/100000,兩組沒(méi)有顯著區(qū)分[1]。131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率[1]JNuclMed，2000,41:1006-1009中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第19頁(yè)131I治療甲亢后沒(méi)有引發(fā)甲狀腺癌增多原因是因?yàn)?31I使正常甲狀腺濾泡受到損害，濾泡細(xì)胞不能重新分裂，因而不能形成惡性生長(zhǎng)。另外還有一個(gè)假設(shè)，即131I破壞了甲亢合并微小甲狀腺癌病灶，使以后發(fā)生甲狀腺癌機(jī)會(huì)降低[1]

。

131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率[1]HarbertJC.NuclMed,1996,963中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第20頁(yè)國(guó)外1960～1979年共匯報(bào)131I治療甲亢后發(fā)生白血病23例，國(guó)內(nèi)至1986年共報(bào)道5例，均小于自然人群白血病發(fā)病率3.65～4.13·10萬(wàn)-1。綜合上述，能夠認(rèn)為在131I治療甲亢病人中，包含白血病在內(nèi)癌癥總發(fā)病率沒(méi)有升高，甲狀腺癌發(fā)病率也沒(méi)有真正升高。131I治療甲亢沒(méi)有增加癌癥發(fā)病率中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第21頁(yè)131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害

Safa等：1949-1968131I治87例，3-18歲，隨訪(fǎng)5-24年，病人及后代均無(wú)死亡，無(wú)白血病等。甲減35/76例(46％)[1]。Hamburger：1961-1984131I91例(3-18歲)，后代63名，無(wú)先天異常增加[2]

[1]NEnglJMed,1975,292：167[2]JClinEndocrinolMetab,1985，60：1019中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第22頁(yè)鐘尚炎等．107名19-25歲甲亢，131I治后隨訪(fǎng)2-22年，后代83人，發(fā)育均良好[1]。沈有謀等．41名廣西女性甲亢,131I治后隨訪(fǎng)7-20年，共足月順產(chǎn)50胎，正常49胎，尿道下裂畸形1胎。廣西1986-1987年59所醫(yī)院出生55500胎兒，缺點(diǎn)兒1.296％[2]。307醫(yī)院1960年1例乳頭狀甲狀腺癌女病人，不能手術(shù)，用131I總量385mCi治療，第二年結(jié)婚后4年內(nèi)順產(chǎn)2個(gè)健康男孩，均事業(yè)有成[3]。

131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害

[1]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1992，12：197[2]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1993，13：47[3]中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，1994，14：121-122中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第23頁(yè)Rivkees等比較ATD、手術(shù)和131I治療兒童GD優(yōu)缺點(diǎn)。ATD緩解率小于30%～40%,副作用發(fā)生率高于成人。甲狀腺次全切除緩解率80%左右,復(fù)發(fā)約10%～15%，甲減約60%。至1997年，文件約1000例兒童和少年甲亢用131I治療。131I150-200μCi/g,85%～90%病人1次治愈,遠(yuǎn)期治愈90%以上。隨訪(fǎng)5-15年(少數(shù)超出20年)，甲狀腺癌未增多。作者們強(qiáng)調(diào)131I治療兒童甲亢安全有效[1]。

131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害[1]JCEM,1998,83:3767-76中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第24頁(yè)年Rahman等匯報(bào)1例3歲甲亢女孩用MMI后中性粒細(xì)胞(N)2.0×109/L降至0.5×109/L,改用PTU后N由3.3×109/L降至1.0×109/L,以后改用131I治愈131I治愈甲亢后,伴有二尖瓣脫垂同時(shí)消失ArchDisChild;88(2):158-159131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第25頁(yè)

輻射對(duì)性腺危險(xiǎn)假定無(wú)閾劑量，性腺受3rad照射后，相當(dāng)于鋇劑灌腸或子宮輸卵管造影時(shí)性腺受到照射劑量,遺傳損害危險(xiǎn)度為4.8/10萬(wàn)活胎，比自發(fā)畸形危險(xiǎn)度0.8％（800/10萬(wàn))小2個(gè)以上數(shù)量級(jí)。所以,Graham1986年就提出,限制用131I治療兒童和青少年甲亢是沒(méi)有依據(jù)[1]。131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害[1]AnnInternMed,1986,105:900-905中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第26頁(yè)ATA：131I治療甲亢不會(huì)降低病人生育能力，無(wú)致癌性，妊娠前使用對(duì)后代無(wú)不良影響。對(duì)20歲以下甲亢患者，雖有爭(zhēng)議，但使用已較普遍[1]

。在英國(guó)，對(duì)10歲以上兒童尤其是甲狀腺大和/或?qū)TD治療依從性差者，也用131I治療[2]

。[1]JAMA,1995,273:808[2]RaineJE,etal.PracticalEndocrinologyandDiabetesinChildren.London:BlackwellScience,,95131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第27頁(yè)

ReadCHJr等年匯報(bào)對(duì)1953年~1973年在美國(guó)治療3歲～19歲116名甲亢病人結(jié)果，平均隨訪(fǎng)26年，隨訪(fǎng)時(shí)平均年紀(jì)40歲。除了幾乎全部發(fā)生甲減外，他們生育能力和后代生長(zhǎng)情況和普通人群比較沒(méi)有差異,沒(méi)有1個(gè)發(fā)生甲狀腺癌或白血病，再次認(rèn)為131I治療兒童和青少年甲亢安全有效[1]。131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害[1]JCEM，，89:4229-4233中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第28頁(yè)

StephenLaFranchi（）[1]：對(duì)于10歲以上兒童GD，131I是一個(gè)比較安全首選或可選擇療法。不需要用ATD預(yù)治療，假如正在用ATD，在用131I以前需停用ATD1周。一項(xiàng)研究表明，1次131I治療后88%甲亢兒童甲狀腺功效恢復(fù)正常，少數(shù)可能需要第2或第3次治療。對(duì)用131I治療過(guò)兒童長(zhǎng)達(dá)50年隨訪(fǎng)，沒(méi)有發(fā)覺(jué)輻射致癌和遺傳損害問(wèn)題，良性腺瘤危險(xiǎn)可能增加（0.6-1.9%)。主要并發(fā)癥是甲減。

131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害[1]BehrmanRE,etal(eds)NelsonTextbookofPEDIATRICS.Pheladelphia:Saunders.17thed,,1886中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第29頁(yè)于XX,門(mén)診號(hào)104412。甲亢，131I治療后甲亢治愈。.07.27.正常分娩一男嬰。生后100天照片。.06.23.于XX之子，近3歲，生長(zhǎng)發(fā)育正常。131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第30頁(yè)厲XX，門(mén)診號(hào)111688。131I治愈甲亢后，年10月生一男孩，此為7個(gè)月照片。厲XX和兒子.05.19.1歲7個(gè)月。131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第31頁(yè)唐X,門(mén)診號(hào)117499。131I治愈甲亢后甲減，用優(yōu)甲樂(lè)維持甲功正常，.04.06.生一男孩，此為生后48天照片。131I治療甲亢后沒(méi)有影響生育能力,沒(méi)有增加遺傳損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第32頁(yè)131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

McDermott等1983年匯報(bào)1例及文件15例在131I治療后發(fā)生甲亢危象資料，并綜合1949～1974年文件2975名甲亢病人用131I治療后發(fā)生危象10人（0.34%）。認(rèn)為，即使不可能確認(rèn)131I是甲亢危象原因，但對(duì)131I治后可能發(fā)生甲亢危象高危病人，包含老年甲亢、甲亢合并心腦血管疾病、糖尿病以及甲狀腺很大、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和病史很久病人,應(yīng)先用ATD使甲功正常后再用131I治療[1],國(guó)內(nèi)外一些教授現(xiàn)在仍持這種觀點(diǎn)。[1]AmJMed,1983,75:353-359中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第33頁(yè)不過(guò)，從理論到臨床實(shí)踐都有不少資料與經(jīng)驗(yàn)不支持上述觀點(diǎn)。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第34頁(yè)131I所致急性放射性甲狀腺炎由131I引發(fā)急性放射性甲狀腺炎(ART)是131I治療后2周內(nèi)發(fā)生一個(gè)急性狀態(tài)，特點(diǎn)為甲狀腺內(nèi)有炎癥改變，最終部分甲狀腺細(xì)胞壞死。臨床癥狀普通比較輕微。甲狀腺局部有疼痛和觸痛。偶而因甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存甲狀腺激素大量釋放入血液而引發(fā)顯著全身癥狀。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第35頁(yè)不過(guò)，131I所致ART與吸收劑量相關(guān)，小于一定劑量時(shí)131I并不引發(fā)ART。Freedberg等：病人服用131I不超出740MBq(20mCi),甲狀腺吸收劑量不超出262.8Gy時(shí)，7天后甲狀腺?zèng)]有發(fā)生輻射損傷病理改變[1]。Segal等：用“切除劑量”131I治療65名患嚴(yán)重心臟病但甲功正常病人，其中3人發(fā)生ART，他們甲狀腺吸收劑量為700～1250Gy，其余62人甲狀腺吸收劑量小于320Gy,均未發(fā)生ART[2]。[1]JClinEndocrinolMetab,1952,12:1315-1348[2]AmJCardiol,1958,1:671

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第36頁(yè)Maxon等：假定甲狀腺重45克，24小時(shí)RAIU65%，一次口服131I4921MBq(13mCi),甲狀腺吸收劑量約為170Gy～180Gy。在這么劑量范圍內(nèi)不可能使甲亢癥狀顯著加重[1]。美國(guó)NCRP第55號(hào)匯報(bào)(1977)指出，急性放射性甲狀腺炎閾劑量約為200Gy,稍微超出這個(gè)閾劑量約有5%病人發(fā)生甲狀腺炎，若超出200Gy,每超出100Gy,增加5%病人發(fā)生甲狀腺炎。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?[1]Werner&Ingbar’sTheThyroid8thed.,345-354中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第37頁(yè)我國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ101-《放射性甲狀腺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于急性放射性甲狀腺炎診療標(biāo)準(zhǔn)之一是“有射線(xiàn)接觸史，甲狀腺劑量為200Gy以上”

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第38頁(yè)這些資料說(shuō)明，在一定吸收劑量范圍內(nèi)并不引發(fā)ART，不致于誘發(fā)甲亢危象。這對(duì)我們了解和掌握131I治療適應(yīng)證有實(shí)際指導(dǎo)意義。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第39頁(yè)

臨床研究也說(shuō)明，131I治療甲亢后,沒(méi)有見(jiàn)到血內(nèi)甲狀腺激素水平顯著升高或甲亢癥狀顯著加劇。1.Creutzig等[1]1976年、孫守正等[2]1987年，觀察到131I治療甲亢后7天內(nèi)血清TT3、TT4濃度總體均逐步下降。307醫(yī)院曾觀察28例131I治療前和治療后1、3、7天血清TT3和TT4改變，總體上亦均呈下降趨勢(shì)。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

[1]Lancet,1976,1:145[2]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1987,7:163中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第40頁(yè)2.Hancock等匯報(bào)，131I治療前4～7天停用PTU甲亢病人，1次131I治療失敗率為29%(12/40)，而只用131I治療者失敗率為9%（7/76）,二者差異顯著。作者們認(rèn)為，對(duì)在131I治療前1周內(nèi)還用PTU治療病人，應(yīng)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，增加131I治療劑量[1]。3.Imseis等1998年也匯報(bào),單用131I對(duì)甲亢治愈率為66%,先用PTU而后用131I治療者,甲亢治愈率降至24%[2]。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

[1]ClinEndocrinol(Oxf),1997,47:425-430[2]JCEM,1998,83:685-687中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第41頁(yè)

4.Burch等(1994)：用131I治療GD病人血中T3、T4短時(shí)升高是停用ATD而不是131I治療結(jié)果。年他們又匯報(bào)[1],將GD病人隨機(jī)分為先用ATD（A組）和不用ATD（B組）2組，每組各21名，觀察131I治后14天內(nèi)血中FT4和FT3改變。結(jié)果：A組中19人在停用ATD到用131I以前,FT4和FT3分別升高了46.9%和65.3%。相反，B組有19例在131I治療后14天內(nèi)FT4和FT3分別降低了32.4%和32.9%。作者們認(rèn)為，本文結(jié)果支持大多數(shù)GD病人在131I治療前不需要用ATD預(yù)治療。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

[1]JCEM,,86:3016-3021中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第42頁(yè)5.Chapman由1943年開(kāi)始研究131I治療甲亢。1971年他就指出，單次131I治療活度不超出555MBq(15mCi)時(shí)，沒(méi)有甲亢癥狀加重反應(yīng)。以后許多報(bào)告指出，沒(méi)有見(jiàn)到131I治療甲亢后發(fā)生甲亢危象病例。6.劉元慶[1]和譚天秩[2]等匯報(bào)，他們分別用131I治療甲亢3000多例和多例，均無(wú)1例發(fā)生甲亢危象。7.307醫(yī)院由1958年至今用131I治療甲亢1萬(wàn)多例，也無(wú)1例發(fā)生甲亢危象。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

[1]見(jiàn)：李增烈.甲狀腺功效亢進(jìn)癥診療與治療.1982,183[2]譚天秩.臨床核醫(yī)學(xué).1993，460中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第43頁(yè)

總而言之，按照我國(guó)慣用131I治療甲亢劑量，即普通不超出4.44MBq(120μCi)/g甲狀腺，131I對(duì)甲狀腺所致吸收劑量不超出120Gy，在這么條件下，普通不會(huì)引發(fā)急性放射性甲狀腺炎，不致使甲亢癥狀顯著加重，更不致引發(fā)甲亢危象。對(duì)哪些不能用ATD或手術(shù)治療甲亢病人，尤其是難治性重度甲亢病人，能夠在綜合治療基礎(chǔ)上直接用131I治療。

131I治療甲亢后會(huì)不會(huì)引發(fā)甲亢危象?

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第44頁(yè)131I治療對(duì)Graves眼病有很好效果,因?yàn)樗瓤筛渭卓?，又可很好地改進(jìn)Graves眼病癥狀和體征。我國(guó)臨床研究表明，131I不但用于輕中度Graves眼病有很好效果，治療重度Graves眼病也有一定效果。我國(guó)一些核醫(yī)學(xué)專(zhuān)著均將甲亢合并惡性突眼列為131I治療適應(yīng)證或相對(duì)適應(yīng)證。131I治療對(duì)Graves眼病影響中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第45頁(yè)

劉子英匯報(bào)131I治療甲亢合并突眼1269例結(jié)果：突眼完全消退412例（32.4%），好轉(zhuǎn)483例（38.1%），無(wú)改變332例（26.2%），加重42例（3.3%）?？傆行?0.5%。治愈412例中，輕度突眼202例(49.1%)，中度突眼194例（47%），重度突眼16例（3.9%）。好轉(zhuǎn)483例中，輕度突眼234例（48.4%），中度突眼183例（37.8%），重度突眼66例（13.6%)[1]。

131I治療對(duì)Graves眼病影響[1]中華核醫(yī)學(xué)雜志，1992，12：57中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第46頁(yè)近年國(guó)外匯報(bào)，131I治療甲亢合并突眼尤其是吸煙甲亢病人后，15%～20%病人可能加重原有甲亢眼病或新發(fā)生甲亢眼病。但Baltalena等認(rèn)為[1]，這么病例不多，而且能夠用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防，131I根治甲亢后有利于甲亢眼病恢復(fù)，131I適適用于治療甲亢合并突眼病人。國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)輕度和穩(wěn)定時(shí)中、重度Graves眼病病人，可單用131I治療，對(duì)進(jìn)展期中、重度Graves眼病病人，可在131I治療前后加用腎上腺皮質(zhì)激素，甲亢控制后再作眼球后放療。

131I治療對(duì)Graves眼病影響[1]EurJNuclMed,,29(Suppl2):s458-s465中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第47頁(yè).03.01.李XX,門(mén)診號(hào)104759。甲亢突眼，131I治療后甲亢治愈。加速器球后照射前正、側(cè)面像。.02.04.李XX加速器球后照射約4年后，甲亢突眼消失。131I治療對(duì)Graves眼病影響中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第48頁(yè)Solomon等1990年調(diào)查197名ATA會(huì)員對(duì)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病例和8個(gè)演變病例對(duì)治療方法選擇。標(biāo)準(zhǔn)病例：43歲女性，平素體健，有2個(gè)孩子，患甲亢2-3個(gè)月，脈105／分，規(guī)律，輕微甲亢眼征，甲狀腺?gòu)浡[大，40-50克。8個(gè)演變病例：分別在甲狀腺重量、病情程度、既往治療、性別、年紀(jì)等方面和標(biāo)準(zhǔn)病例有首先不一樣。

多數(shù)ATA會(huì)員首選131I治療甲亢[1][1]JAMA,1995,273:808中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第49頁(yè)197名ATA會(huì)員對(duì)甲亢治療方法選擇(%)病例131IATD手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)69301演變:1.甲狀腺80克

751872.甲狀腺不大475213.重度甲亢90

824.以前ATD93

705.以前手術(shù)

623716.男性

71

2817.71歲

86

1408.19歲33634平均

70

282多數(shù)ATA會(huì)員首選131I治療甲亢中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第50頁(yè)甲亢治療方法選擇

AACERCPATA治療GD方法RIRIRIATDATDATD手術(shù)手術(shù)手術(shù)治療GD首選RI大多數(shù)甲亢RI可用RI多數(shù)ATA會(huì)員首選131I治療甲亢中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第51頁(yè)半個(gè)多世紀(jì)實(shí)踐證實(shí)，以往認(rèn)為131I治療甲亢不適應(yīng)證，比如：年紀(jì)小于25歲；白細(xì)胞小于3.0×109／L：甲狀腺顯著腫大甲亢;重度甲亢：有嚴(yán)重肝腎疾病等，實(shí)際上用131I治療都是比較安全有效。對(duì)老年甲亢、重度甲亢和甲亢性心臟病等無(wú)須先用ATD使甲功正常后才可用131I治療。131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第52頁(yè)(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞降低甲亢合并血細(xì)胞降低有3種情況：⒈甲亢本身常伴有輕度白細(xì)胞降低，偶有正紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)Graves甲亢病人可并有惡性貧血或本身免疫性血小板降低性紫癜；⒉ATD治療后引發(fā)白細(xì)胞和/或血小板降低或再生障礙性貧血等，總發(fā)生率可達(dá)10%左右；⒊甲亢合并與血液系統(tǒng)相關(guān)其它疾病，比如慢性再生障礙性貧血、肝硬化脾功效亢進(jìn)等引發(fā)全血細(xì)胞降低。131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第53頁(yè)甲亢合并顯著WBC降低(少于3.0×109/L)給ATD或手術(shù)治療甲亢都帶來(lái)困難。①ATD治療有可能引發(fā)N缺乏和嚴(yán)重感染造成死亡；②對(duì)于PLT少于80×109/L甲亢病人，ATD治療有可能使PLT深入降低造成主要臟器尤其是顱內(nèi)出血死亡。131I治療甲亢合并血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第54頁(yè)臨床上即使能夠在用ATD同時(shí)并用升WBC藥品或腎上腺皮質(zhì)激素，但效果往往不佳。也有用G-CSF或GM-CSF升WBC者，但這類(lèi)藥升WBC時(shí)間短暫，而且價(jià)格昂貴，可用于搶救粒細(xì)胞缺乏癥，不適于治療普通WBC降低癥。131I治療甲亢合并血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第55頁(yè)甲亢合并血細(xì)胞降低可否用131I治療？有教授認(rèn)為，WBC少于3.0×109/L不適用131I治療。不過(guò)，131I治療甲亢時(shí)對(duì)骨髓和外周血液所致吸收劑量很小。假定將131I370MBq(10mCi)投給RAIU25%成人時(shí)，131I對(duì)全身所致吸收劑量為7.1rad,紅骨髓為2.6rad。131I治療甲亢時(shí)，大部分131I蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身和紅骨髓等吸收劑量更小。人體一次全身照射小于50rad時(shí)，普通沒(méi)有臨床效應(yīng)[1]。

131I治療甲亢合并血細(xì)胞降低[1]WilsonMA(ed).TextbookofNuclMed.Philadelphia:LippincottRaven,1998,487-495中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第56頁(yè)307醫(yī)院在20世紀(jì)60年代早期曾觀察：⑴.131I治療甲亢前后做丫啶橙（AcridineOrange）試驗(yàn)，中性粒細(xì)胞核顯示綠色螢光，表示核內(nèi)DNA沒(méi)有受到輻射損傷；⑵.用131I治療甲狀腺癌病人，1次服131I小于50mCi時(shí)，外周血像和骨髓像均無(wú)異常改變；⑶.1963年曾對(duì)41名受到60Co意外照射人進(jìn)行觀察，受照劑量在20rad以下，也沒(méi)有發(fā)覺(jué)造血系統(tǒng)有何異常。上述表明，在慣用劑量范圍內(nèi)，131I治療甲亢合并血細(xì)胞降低不會(huì)加重骨髓造血系統(tǒng)損傷。131I治療甲亢合并血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第57頁(yè)重量80克以上甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。甲亢伴巨大甲狀腺腫適宜手術(shù)治療，但對(duì)禁忌手術(shù)或不愿接收手術(shù)治療甲亢伴巨大甲狀腺腫病人，131I治療也是安全有效，總有效率可達(dá)97.5%[1]。

(二).131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大[1]何建華,等.131I治療巨大甲狀腺腫大伴功效亢進(jìn)163例.中國(guó)藥業(yè),,10(4):39-40中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第58頁(yè)例1.李某，男，31歲。甲亢，甲狀腺Ⅴ度腫大。甲亢3年，131I治療前，甲狀腺B超重183克。.05.22.131I15.6mCi(130g×100μCi/g)。.12.18.131I8.7mCi(60g×100μCi/g)。.03.26.第2次131I治療后3月馀，甲狀腺不大,甲功靠近正常。2003.07.17.甲狀腺B超20.4克。131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第59頁(yè).05.20.131I治療前.頸7平面.甲狀腺顯著增大,氣管受壓變形.矢狀徑2cm,橫徑1.7cm..12.06.131I治療后6.5月.頸7平面.甲狀腺顯著縮小,氣管腔擴(kuò)大.

例1.李某甲狀腺CT131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第60頁(yè)(三).131I治療甲亢性心臟病例2.韓某某，女，55歲,患甲亢3年，1975年2月入院。診療：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢心病、全心增大、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、陣發(fā)性房顫、充血性心力衰竭、心功效Ⅲ級(jí)。1975年3月用131I治療，按3.33MBq(90μCi)/g×100g/71.2%計(jì)算給131I467.7MBq(12.6mCi)。2個(gè)月后甲亢癥狀基本消失，0.5年內(nèi)甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失。3.5年后心臟X線(xiàn)片及EKG均正常。17年后TT3

0.8nmol/L,TT4

70.2nmol/L,TSH3.2mU/L，均正常。131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第61頁(yè)例2.韓某某,131I治療前，心臟片示左、右心室增大，肺動(dòng)脈段膨隆，肺血增多。例2.韓某某,131I治療5.5年以后，心臟片示心臟正常大小，肺動(dòng)脈段正常。131I治療甲亢性心臟病中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第62頁(yè)131I治療甲亢性心臟病中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第63頁(yè)131I治療甲亢性心臟病效果令人相當(dāng)滿(mǎn)意。我們?cè)鴧R報(bào)68例甲亢性心臟病在用131I治療以前心臟病變都比較嚴(yán)重，計(jì)有：1.陣發(fā)性房顫22例，其中合并左心增大1例，全心或左心增大并心衰2例；2.連續(xù)性房顫32例，其中合并全心或左心增大6例，全心衰或右心衰3例，全心或左心增大合并右心衰7例，心絞痛或陳舊性心肌梗死各1例；3.左心或右心增大5例，全心增大并全心衰竭1例；4.頻發(fā)房性或室性期前收縮4例；5.心絞痛3例，陳舊性心肌梗死1例。131I治療甲亢性心臟病討論中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第64頁(yè)1.痊愈

甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功能正?；驕p退，經(jīng)過(guò)1年以上隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)者；2.完全緩解

甲亢治愈，心臟異常除遺留連續(xù)性房顫外恢復(fù)正常1年以上；3.不完全緩解

甲亢癥狀、體征減輕，甲狀腺功效改進(jìn)，心臟異常未完全消失（主要為遺留連續(xù)性房顫）；4.無(wú)效

甲亢癥狀、體征及心臟異常及甲狀腺功效無(wú)好轉(zhuǎn)者。131I治療甲亢性心臟病療效判定標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第65頁(yè)經(jīng)過(guò)2～33年（平均9年）隨訪(fǎng)，痊愈55例(80.9%)，完全緩解11例（16.1%），不完全緩解2例（3.0%），遠(yuǎn)期總有效率達(dá)97%，無(wú)1例復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)期甲減5例（7.4%）。我們經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明[1]，對(duì)甲亢引發(fā)心臟病變，及時(shí)用131I治療后，不論是功效或結(jié)構(gòu)方面異常，都能夠恢復(fù)正常。這既證實(shí)131I良好療效，也說(shuō)明甲亢并發(fā)心臟異常是能夠逆轉(zhuǎn)。對(duì)于甲亢性心臟病病人應(yīng)盡早選取131I治療，既能夠得到很好療效，又可預(yù)防意外、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

131I治療甲亢性心臟病[1]中華內(nèi)科雜志,1995,34:591-594中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第66頁(yè)（四）131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞降低例3．54歲,1974年患GD，1997年初復(fù)發(fā)，用PTU后WBC1.8×109/L。改中藥無(wú)效,病情加重:心臟增大,慢性心衰,黃疸,全血細(xì)胞降低。1998.01.05.住入307醫(yī)院,以低碘飲食，強(qiáng)心、利尿、保肝利疸等綜合治療。1998.01.14.131I5.8mCi(40g×110μCi/g)。131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第67頁(yè)例3.131I治療前鞏膜黃疸，面色蒼黃，Hb62.0/L例3.131I治療后3個(gè)月，鞏膜黃疸消失，面色紅潤(rùn)Hb130.0/L131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第68頁(yè)例3.131I治療前后主要化驗(yàn)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果

131ITT3TT4TSHWBCHbPLTTbilDbil(nmol/L)(μU/L)(×109/L)(g/L)(×109/L)(μmol/L)治療前>12.32327.60.81.6623420974治療后：3個(gè)月2.7245.53.43.113015515.42.914個(gè)月4.41183.36.23.313011813.02.630個(gè)月2.1111.83.14.012012115.44.8110個(gè)月2.4255.62.38131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第69頁(yè)

131I右室內(nèi)徑右房?jī)?nèi)徑LV射血分?jǐn)?shù)(mm)(mm)%治療前424164.6治療后14個(gè)月303170.430個(gè)月282571.0

例3.131I治療前后UCG主要指標(biāo)改變131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第70頁(yè)討論例3.陳××，甲亢合并心臟、肝臟和血液系統(tǒng)等多臟器損傷，用PTU后WBC降至2.0×109/L以下，后因黃疸和全血細(xì)胞降低更不可能用ATD治療，中藥無(wú)效，不能手術(shù)。131I治療前為難治性重度甲亢，131I治療3個(gè)月后就控制了甲亢，上述異常基本消失，隨訪(fǎng)9年余，甲亢治愈，無(wú)甲減，全天工作。本例說(shuō)明131I治療這么病人安全有效，是唯一可行選擇。131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞降低中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第71頁(yè)甲亢病人常合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達(dá)37.9%，其中單獨(dú)由甲亢引發(fā)肝臟損害占65.6%[1]。(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大[1].梁振寰，李紹白,主編.肝臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，第2版,,1229-1231中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第72頁(yè)治療關(guān)鍵：盡早控制甲亢，同時(shí)有效治療肝臟損害。1.甲亢肝損害，可用ATD，但ATD有肝臟毒性作用，醫(yī)生負(fù)擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)。2.假如：①ATD引發(fā)肝臟損害；②對(duì)ATD過(guò)敏；③有顯著白細(xì)胞和/或血小板、全血細(xì)胞降低；④合并活動(dòng)性慢乙肝、肝硬化等引發(fā)肝功異常等，難以用ATD或手術(shù)治療。此時(shí)，用131I治療甲亢,同時(shí)主動(dòng)有效治療肝臟損害，是很好選擇，對(duì)一些病人是挽救生命治療辦法。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第73頁(yè)131I是否適適用于治療甲亢合并肝損害？一些學(xué)者認(rèn)為不適適用131I治療，擔(dān)心131I會(huì)加重肝臟損害。不過(guò)，ATaσek1959年就匯報(bào)用131I治療2例重度甲亢伴有黃疸肝炎病人，結(jié)果甲亢治愈,黃疸消失。他認(rèn)為甲亢合并肝炎不是131I治療禁忌證。

131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第74頁(yè)盧倜章等于1964年匯報(bào)131I治療甲亢合并肝損害26例，1984年又匯報(bào)131I治療3例甲亢伴有黃疸病人。他們認(rèn)為，甲亢合并肝損害即使是肝損害較嚴(yán)重者，依然值得考慮用131I治療[1]。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害[1]中華核醫(yī)學(xué)雜志，1984，4：12中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第75頁(yè)陳銳平1999年匯報(bào)131I治療甲亢合并黃疸23例，認(rèn)為131I治療甲亢合并黃疸是一個(gè)簡(jiǎn)便、效果很好方法，但對(duì)嚴(yán)重肝功效受損病例應(yīng)慎重選擇治療時(shí)機(jī)[1]。Williams等認(rèn)為，對(duì)于因ATD引發(fā)肝臟毒性甲亢病人，應(yīng)馬上停用ATD，并改用131I對(duì)甲亢作決定性治療[2]。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害[1]廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，16：198-199[2]JCEM,1997,28:1727-1733中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第76頁(yè)例4.男，25歲，戰(zhàn)士。因肝硬變、脾功效亢進(jìn)住院。查體：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm，Hb88.0/L，WBC2.85×109/L，血小板25.0×109/L。血清ALT220U/L，Tbil51.3μmol/L，Dbil34.2μmol/L。住院期間又出現(xiàn)甲亢。外科要求控制甲亢后才可手術(shù)治療脾亢。內(nèi)分泌科提議用131I治療并于1978年3月轉(zhuǎn)307醫(yī)院用131I125.8MBq(3.4mCi,按甲狀腺45g,70μCi/g）治療。3個(gè)月后甲亢控制，8個(gè)月后作脾切除手術(shù)。術(shù)前WBC2.2×109/L,血小板2.9×109/L,術(shù)后3天就分別升至14.54×109/L和155×109/L。術(shù)后1個(gè)月出院。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第77頁(yè)例5.49歲.甲亢5年,Af4年,心衰1年,黃疸3月..08.28.131I7.6mCi(55g×120μCi/g)例5..12.12.131I治療后105天,鞏膜和皮膚黃疸消失..03.12.131I6.3mCi(35g×120μCi/g),5個(gè)月后甲功正常131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第78頁(yè)例5.131I治療前后甲功和肝功改變131I治療TT3TT4FT3

FT4

TSHALTTPATbilDbil(nmol/L)(pmol/L)(μU/ml)(μU/ml)(g/L)(μmol/L)

前1d6.18288.618.9134.9<0.012956.431.8435.1336.12月后1750.327.3218.2187.24月后3.95199.85.228.40.00763.434.115.48.06月后3.92199.49.036.3<0.012564.537.912.95.7.03.12.第2次131I治療,按35g×100μCi/g給6.3mCi。5個(gè)月后TT31.28nmol/L,TT447.4nmol/L,TSH0.14μU/ml.肝功正常。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第79頁(yè)例5..06.12.131I治療后近4年，普通狀態(tài)良，看管2個(gè)孫子。EKG:竇性心律不齊。TT3

0.54nmol/L,TT435.6nmol/L,FT32.2pmol/L,FT4

7.1nmol/L,TSH18.4μmol/ml。開(kāi)始L-T4治療。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第80頁(yè).03.22..02.23.例6.王某某，女，44歲，門(mén)診號(hào)136728。年6月診療甲亢，用過(guò)PTU,MMI,甲亢平，強(qiáng)松等，效果差。年12月出現(xiàn)黃疸，當(dāng)月住302醫(yī)院。檢驗(yàn)甲、乙、丙、戊肝病毒抗體均陰性。黃疸嚴(yán)重，05.12.26.開(kāi)始人工肝及退黃中藥等治療。.03.06.WBC3.1×109/L,PLT97×109/L。06.03.14.在我院門(mén)診用131I治療（40g×90μCi/g÷0.578=6.2mCi)。無(wú)不良反應(yīng)。3個(gè)月后復(fù)查，結(jié)果以下。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第81頁(yè)日期TT3TT4FT3FT4TSHALTTbilDbil(nmol/L)（pmol/L)μU/mlIU/L(μmol/L)05.12.27.11.9988.320.007281544.6428.806.02.22.3.76192.89.927.1<0.014078.456.306.03.14.（131I治療）06.07.09.1810.41.106.07.10.2.7691.23.813.10.0906.11.30.1.3564.63.38.071.81(L-T475μg/d↑)07.03.22.2.67166.66.720.50.18(L-T462.5μg/d↑)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第82頁(yè)一些甲亢合并嚴(yán)重黃疸病人，因?yàn)檠诱`了用131I治療時(shí)機(jī)，甲亢得不到控制，即使用了許多“保肝”藥品，最終仍因深度黃疸死于肝性腦病。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害正反兩方面經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，131I是治療甲亢合并肝臟損害(包含黃疸)比較安全有效方法。對(duì)甲亢合并肝臟損害,包含重度黃疸，不能用ATD或手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)該和相關(guān)科室合作，盡早用131I對(duì)甲亢作決定性治療。中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第83頁(yè)例7.TMNG,37歲131I治療前，眼球突出，甲狀腺V度腫大，右葉有堅(jiān)硬結(jié)節(jié).EKG:AF,TT37.0nmol/L,TT4254.8nmol/L,TSH0.2μIU/ml.甲狀腺B超重139.5g.1998.01.14.131I10.7mCi(80g×120μCi/g)例7.131I治后140天.眼球突出消失，甲狀腺外觀不大,右葉遺留2cm中等硬結(jié)節(jié).EKG:正常.TT32.55nmol/L,TT4127.4nmol/L,TSH0.4μIU/ml.例7.131I治療后15個(gè)月,甲狀腺不大，右葉遺留小結(jié)節(jié).EKG:正常.TT32.58nmol/L,TT4148.2nmol/L,TSH3.3μIU/ml.B超測(cè)重25g.（六）131I治療TMNG并房顫131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第84頁(yè)

例7.131I治療前后EKG,Ⅱ?qū)?lián)A.1997.12.26.131I治療前,頻發(fā)APS伴短陣房速,AF.B.1998.03.25.131I治療后70天,Af.C.1998.06.03.131I治療后140天,竇性心律,正常EKG.D.1999.03.31.131I治療后15個(gè)月.竇性心律,正常EKG.131I治療TMNG并房顫中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第85頁(yè)(七)131I治療甲亢合并AITP例8.忻某某，女性，56歲。1973年患AITP，1993年4月又患甲亢，住某醫(yī)院用MMI10mg3/d，5天后PLT由52×109/L降至18×109/L。改用MTU及潑尼松，但PLT連續(xù)小于20×109/L。同年6月轉(zhuǎn)307醫(yī)院用131I治療。甲狀腺估重35g，1次口服131I3.4mCi(90μCi/g)。2.5月后甲亢癥狀消失，TT31nmol/L，TT452nmol/L，TSH4μIu/ml。隨訪(fǎng)11年，甲亢治愈，PLT保持在60×109/L～80×109/L之間。131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第86頁(yè)(八)131I治療甲亢并1型糖尿病例9.男性，43歲。1985年診療甲亢合并1型DM，分別用MMI和Ins治療。1993.10.甲亢復(fù)發(fā),心率120,天天10余次稀大便。用PTU1月余無(wú)好轉(zhuǎn)。1994.01.作右鎖骨下靜脈全營(yíng)養(yǎng)治療。每日用短效及長(zhǎng)期有效Ins共48U,FBG22.2mmol/L。當(dāng)月轉(zhuǎn)我院，用131I5.8mCi(50g×100μCi/g)治療。3個(gè)月后甲亢顯著好轉(zhuǎn)，8個(gè)月后全天工作。5年后甲功正常，Ins降低25%(36U/d)。131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第87頁(yè)例9.131I治療前,靠右鎖骨下靜脈全營(yíng)養(yǎng)治療維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，身高174cm,體重僅42kg.例9.131I治療后1.5年，甲亢痊愈,體重52kg,胰島素用量降低25%，全天工作.131I治療甲亢并1型糖尿病中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第88頁(yè)討論131I治療甲亢合并DM是一個(gè)安全有效、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)療法，治愈甲亢時(shí)間比ATD顯著縮短，凡是適適用131I治療甲亢合并DM病人，能夠首選131I治療甲亢，不要等到ATD治療無(wú)效后才改用131I治療。

131I治療甲亢并1型糖尿病中國(guó)甲狀腺疾病診治指南第89頁(yè)上述表明，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)臨床實(shí)踐，131I治療甲亢適用范圍已顯著擴(kuò)大。AACE和ATA均推薦首選131I治療成人甲亢，在美國(guó)約2/3甲亢病人用131I治療。在歐洲和日本，即使以ATD治療甲亢為主，但觀點(diǎn)也在改變?，F(xiàn)在歐洲醫(yī)生，對(duì)于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加、甲狀腺體積增大、甲狀腺本身抗體水平升高甲亢病人，已用131I作為一線(xiàn)治療藥[1]。對(duì)于甲狀腺有自主功效性結(jié)節(jié)病人，131I是最好選擇。RCP1995年資料,英國(guó)1年用131I治療甲亢約10000例[2]。歐洲還用131I有選擇地治療非毒性結(jié)節(jié)性/彌漫性甲狀腺腫，姑息效果很好。

131I治療甲亢適用范圍擴(kuò)大[1]Eur