臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀專家講座

1986-臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)實狀況衛(wèi)生部北京醫(yī)院張秀珍臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第1頁廣譜和超廣譜抗生素廣泛應(yīng)用和先進醫(yī)療伎倆挽救了無數(shù)生命，不過，由此而帶來負面效應(yīng)之一是引發(fā)二重真菌感染，給治療帶來困難。因為引發(fā)感染真菌種類在改變、真菌對常規(guī)藥品敏感性也在改變，連續(xù)對真菌作耐藥監(jiān)測應(yīng)納入計劃。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第2頁 近20年來真菌感染菌群發(fā)生了極顯著改變，深部真菌感染上升了40倍。美國醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)計資料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年1.9倍，占全部病原感染患者上升率首位。中國調(diào)查資料表明，白色念珠菌感染由1986年5％上升至50-60％。真菌感染已經(jīng)引發(fā)全球關(guān)注。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第3頁

念珠菌屬已成為重癥監(jiān)護病房（ICU）病人中最常見致病菌中第四位。1995年，歐洲重癥監(jiān)護感染流行學(xué)會（EPIC）調(diào)查匯報分析了1992年在14個歐洲國家1417個ICU病房在一天之內(nèi)44.8％接收抗感染治療病人中有17.1％患者感染是與真菌相關(guān)。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第4頁 中國：中國調(diào)查表明，白色念珠菌感染由1986年至，已從5％上升至52%。1986年與1996年，中國曾在全國25個省、市、自治區(qū)有代表性41個醫(yī)療單位對臨床、門診和病房作大規(guī)模致病真菌調(diào)查研究，調(diào)查結(jié)果表明：1986年與1996年所分離出致病真菌菌種分布及比率發(fā)生顯著改變,淺部真菌百分比降低，深部真菌上升。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第5頁臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第6頁臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第7頁

全球多中心真菌體外活性監(jiān)測以美國衣阿華(IOWA)大學(xué)為中心38個國家99個研究室全球抗真菌耐藥監(jiān)測－紙片擴散法（1997-）

臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第8頁酵母菌種類改變九十年代最引人注目標是酵母菌種類發(fā)生了顯著改變，白念珠菌百分比降低，上升：菌名 85-92年(％)

96-(%)白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隱球菌1 1-5臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第9頁前10位真菌對氟康唑敏感性

菌名 株數(shù) S％ SDD％ R% 白念珠菌 38833 98.4 0.7 0.8 光滑念珠菌 5611 65.5 20.1 14.4熱帶念珠菌 2990 92.5 4.9 2.6近平滑念珠菌 2628 93.8 4.4 1.8克柔念珠菌 1206 17.7 31.1 50.7 新型隱球菌 688 89.1 4.8 6.1 季也蒙念珠菌 365 78.6 12.9 8.5 葡萄芽念珠菌 274 93.4 3.3 3.3念珠菌屬 2583 81.2 10.7 8.1 其它念珠菌 1158 75.3 11.3 13.4臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第10頁臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第11頁1996年與1986年

真菌分離菌群改變％臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第12頁1986-1996年119株白色念珠菌對六種抗真菌藥敏感性臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第13頁1986-1996年99株光滑念珠菌敏感性%臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第14頁1986-1996年熱帶念珠菌敏感性%臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第15頁1986-1996年近平滑念珠菌敏感性%臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第16頁1986-1996年克柔念珠菌敏感性%臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第17頁1986-1996年700株念珠菌對

4種抗真菌藥MIC真菌名稱 株數(shù)AMB5－FCFLUKETO白色念珠菌 4911.00.50.250.12光滑念珠菌1761.00.120.500.50近平滑念珠菌331.00.120.500.25臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第18頁氟康唑?qū)?826株

念珠菌累積MIC分布％臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第19頁臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第20頁

臨床分離真菌菌群分布臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第21頁臨床真菌分布臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第22頁不一樣標本真菌分離率臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第23頁不一樣標本中真菌分布率%標本白念光滑熱帶克柔近平滑痰66.418.811.91.01.8便51.22023.81.83.0尿54.81431.200血02020060膽汁37.52537.500咽57.128.614.300陰道6000400臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第24頁氟康唑?qū)?91株酵母樣真菌敏感性臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第25頁氟康唑判斷標準抑菌環(huán)>19mmSMIC<=8抑菌環(huán)15-18mmSDD16-48抑菌環(huán)<14mmR>=64臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第26頁氟康唑?qū)ξ宸N酵母樣真菌MIC分布菌株名稱MIC50MIC90眾數(shù)MIC白念0.51.50.5光滑4825648熱帶1.080.5近平滑1.02560.75克柔246424臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第27頁320株“白念”對氟康唑MIC分布臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第28頁以下真菌可能天然耐藥兩性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠菌 非白念珠菌土曲霉 光滑念珠菌 新型隱球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌屬 鐮孢菌屬 挪威念珠菌 雙相型真菌S.apiospermum 曲霉菌屬臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第29頁美國關(guān)于真菌血癥報道16個醫(yī)院多中心調(diào)查：1986.6-1-6.1,真菌血癥發(fā)生率是6.0/10萬.其中大于50歲老年人占68%;小于50歲中青年發(fā)生率為32%。門診患者為4%；住院患者為96%，兩著有顯著差異P<0.01臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第30頁美國254例真菌血癥菌種分布真菌名稱%白色念珠菌58光滑念珠菌20熱帶念珠菌11近平滑念珠菌7克柔念珠菌2其它念珠菌2臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第31頁1980-1999年冰島國報道真菌血癥1980-1984年真菌血癥發(fā)生率為1.4/10萬1995-1999年真菌血癥發(fā)生率為4.9/10萬白色念珠菌占64.4%臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第32頁Pfaller1995年報道(英國）白色念珠菌1987年87%1992年為31%光滑念珠菌13%臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第33頁加拿大51家醫(yī)院報道血液和體液真菌類別真菌名稱1996年%1998年%白色念珠菌6454.3光滑念珠菌615.2近平滑念珠菌812.2熱帶念珠菌179.3臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第34頁解放軍總醫(yī)院1987-1998年59例真菌血癥真菌名稱%白色念珠菌16.9近平滑念珠菌23.7熱帶念珠菌20.3其它39臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第35頁-北京醫(yī)院3166例血液培養(yǎng)真菌血癥49例真菌名稱%白色念珠菌30.8近平滑念珠菌36.5熱帶念珠菌20.4季也蒙念珠菌6.1無名念珠菌6.2臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第36頁南韓報道血液和其它標本真菌類別差異真菌名稱101例真菌血癥259株其它標本白色念珠菌29.744.8其它念珠菌70.355.2臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第37頁真菌試驗室檢測進展臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第38頁快速培養(yǎng)和判定35℃24-48h

顯色沙氏瓊脂 藍色：白色念珠菌 紫色：熱帶念珠菌 粉色：其它念珠菌臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第39頁分子生物學(xué)技術(shù)在真菌檢測中應(yīng)用念珠菌病PCR診療：用白色念珠菌EO3一對引物，白色念珠菌出現(xiàn)1.8kb片斷，其它念珠菌無此片斷。用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物擴增出310bp真菌界高度保守rDNA片斷。可區(qū)分真菌、細菌及人體細胞特異性100％。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第40頁臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第41頁真菌藥敏方法半自動判定系統(tǒng)：ATB系統(tǒng)可同時測定5種藥品敏感性，包含5-氟胞嘧定、二新霉素B、制霉菌素、銅康唑、衣曲康唑。ETEST法：可同時測定一個藥MIC和敏感性（SＩR）。紙片擴散法：在K—B法基礎(chǔ)上改良，經(jīng)濟實用。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第42頁酵母菌紙片擴散法藥敏試驗藥敏紙片：氟康唑25ug/片。培養(yǎng)基：M—H加GMB添加劑。GMB：A：5mg/ml美蘭，B：0.4g/ml葡萄糖。A200ul+B100ml即為GMB。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第43頁培養(yǎng)基配制：10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培養(yǎng)基。在MH平皿表面傾入GMB1.5ml，室溫5-24h待全部吸收后再作下一部操作。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第44頁操作方法：0.5麥氏濃度菌懸液。同K—B法涂菌。15分鐘后貼紙片。置35度培養(yǎng)18-24h或48h。判讀結(jié)果。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第45頁判斷標準：S:>=19mmMIC<=8SDD(依賴劑量敏感):15-18mm。MIC：16-32ug/ml。R：<=14mm,MIC:>=64ug/ml臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第46頁質(zhì)量控制:白念:ATCC9002828-39mm。近平滑:ATCC2,22-33mm。熱帶：ATCC750，26-37mm。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第47頁真菌感染診療中存在問題病人感染早期無癥狀，主管醫(yī)生沒有想到已經(jīng)有真菌感染。細菌室按常規(guī)辦事，未做真菌培養(yǎng)。真菌藥敏不作為常規(guī)試驗。真菌藥敏方法不成熟，匯報慢。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第48頁真菌試驗診療問題不是試驗室不會做真菌培養(yǎng)和判定。未找到做真菌監(jiān)測理想藥敏方法，所以當前還沒有有譜遍參考價值監(jiān)測資料。真菌藥敏結(jié)果判斷誤差大。真菌藥敏價格昂貴，收費太低。真菌生長慢，紙片藥敏有待進一部改進。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第49頁提議辦法在感染過程中真菌感染隨時可發(fā)生。在需要較長久使用抗生素病人應(yīng)隨時做真菌培養(yǎng)及時發(fā)覺。細菌試驗室與臨床醫(yī)生要親密配合及時提供真菌感染跡象。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第50頁臨床細菌室要開展真菌耐藥監(jiān)測經(jīng)驗用藥規(guī)律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑耐藥性增加。少見真菌耐藥性。毛霉菌感染治療問題。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第51頁

送檢真菌培養(yǎng)目標證實真菌感染或有沒有菌群失調(diào)痰、便標本真菌培養(yǎng)可預(yù)測長久使用抗生素造成菌群失調(diào)血、尿標本可用于預(yù)測系統(tǒng)真菌感染臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第52頁標本送檢注意深部痰標本，不能放冰箱不要經(jīng)插管尿標本血培養(yǎng)瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入標本內(nèi)臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第53頁有意義真菌培養(yǎng)標本非經(jīng)口痰標本非插管尿標本血液或其它無菌體液(膽汁、胸腹水、腦脊液）臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第54頁有意義涂片結(jié)果機體內(nèi)部標本如血液、腹水、C5F、膿腫穿刺液等新鮮尿液見到大量菌絲及孢子口腔、陰道、支氣管灌洗液見到酵母樣菌應(yīng)作培養(yǎng)確定臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第55頁試驗室一級危象血液中培養(yǎng)檢出白色念珠菌，提醒有播散系統(tǒng)性感染腦脊液及其它無菌體液培養(yǎng)檢出白色念珠菌或其它念珠菌屬無插管尿液培養(yǎng)真菌計數(shù)>5萬cfu/ml臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第56頁試驗室二級危象糞便涂片念珠菌20-30/油鏡痰標本涂片或培養(yǎng)未見細菌，有大量菌絲及孢子。真菌數(shù)每油鏡視野>20口腔涂片未見細菌。真菌數(shù)>20－25/視野，有菌絲。培養(yǎng)：純培養(yǎng)真菌陰道：培養(yǎng)出白色念珠菌。涂片見到菌絲和孢子臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第57頁試驗室三級危象其它念珠菌、隱球菌、雙相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不屬正常菌群，一旦陽性并排除污染后有診療意義痰涂片細菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未見菌絲糞便涂片G－菌僅占1/4，G＋菌占1/4，真菌占2/4，少許真菌菌絲口腔念珠菌培養(yǎng)陽性，涂片見到菌絲和孢子臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第58頁曲霉菌和曲菌病低免疫力人群增加，使真菌感染率上升，常見有念珠菌、隱球菌、曲霉菌。在潮濕環(huán)境中曲霉菌無處不有，正常人也可帶曲霉菌，但不發(fā)病，當病人免役力亟度底下時曲霉菌即可侵入。試驗室檢出曲霉菌并不一定是感染，必須與臨床征狀結(jié)合才有意義。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第59頁曲霉菌Raper將曲霉菌分為18個群132個種和18個變種。已報道可引發(fā)人類疾病有：煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉、構(gòu)巢裸殼孢菌、棒曲霉、雜色曲霉、米曲霉、灰綠曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黃柄曲霉、多育曲霉。其中以煙曲霉最常見。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第60頁曲菌試驗室檢驗必須取組織活檢標本.極少進入血液,血培養(yǎng)常陰性.但到晚期可引發(fā)全身感染。涂片和培養(yǎng),靠形態(tài)學(xué)診療。分子生物學(xué)方法。病理組織切片。動物試驗。血清學(xué)試驗。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第61頁曲霉菌形態(tài)孢子：分生孢子，有時有分生孢子梗，頂囊有小梗，在有性期可見閉囊殼和子囊孢子。菌絲：較念珠菌菌絲粗，分隔，無假菌絲，分枝規(guī)則。比毛霉菌菌絲細2-3倍。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第62頁曲霉菌和毛霉菌主要區(qū)分比較項目曲霉菌毛霉菌分類半知菌亞門、絲孢綱、絲孢目、曲霉菌屬、深部真菌接合菌亞門、接合菌綱、毛霉屬、深部真菌培養(yǎng)特征生長快、絲狀菌、絨或絮狀、粉末狀生長快、廣泛蔓延、白羊毛狀或灰或黃鏡下特征菌絲比毛霉細、分隔、形成頂囊菌絲粗、菌絲無隔致病皮膚、肺、腦、眼、胃腸、神經(jīng)、骨皮膚、胃腸、肺、鼻腎、心腦、肺多見臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第63頁抗真菌治療前要明確以下三點判別是真菌感染還是正常借居菌是何種真菌感染該菌耐藥現(xiàn)實狀況臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第64頁長久使用超廣譜抗生素或激素推測可能真菌感染但無癥狀，無培養(yǎng)證實有真菌感染癥狀，無培養(yǎng)證實有真菌感染癥狀，有培養(yǎng)證實臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第65頁常見真菌感染病改變

全球真菌會議念珠菌病新生隱球菌病孢子絲菌病曲霉菌病組織胞漿菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第66頁ICU患者真菌感染特征自用抗生素至出現(xiàn)真菌感染相隔時間短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前經(jīng)常無跡象。病人反應(yīng)性低。一旦細菌學(xué)證實，治療有效時間短。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第67頁抗真菌藥品進展臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第68頁第二代三唑類藥品伏立康唑（Voriconazole）對耐氟康唑念珠菌屬有良好作用，有口服和注射2種劑型，口服后生物利用度大于90%。還可用于侵襲性曲霉菌和足放線菌病菌屬、鐮刀菌屬所致嚴重真菌感染。不良反應(yīng)是可逆性視力障礙、發(fā)燒、皮疹、頭疼、轉(zhuǎn)氨酶升高.。現(xiàn)已上市。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第69頁Posaconazole和Ravuconazole抗菌譜和作用機制與伏立康唑相同但對熱帶、克柔、光滑和耐氟康唑及伊曲康唑念珠菌作用差，現(xiàn)在三期臨床試驗中。臨床真菌分離和耐藥現(xiàn)狀第70頁棘白菌素類是一組脂肽類化合物，抑制真菌細胞壁1、3B-D葡聚糖合成酶。因為哺乳類