中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析專家講座

中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及

波形分析

唐山市豐南區(qū)醫(yī)院李雙奎中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第1頁(yè)探討內(nèi)容：1、CVP定義及置管路徑。2、CVP適應(yīng)征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測(cè)臨床意義。4、影響CVP原因。5、CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)。6、CVP測(cè)量。7、CVP臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。8、CVP波形分析。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第2頁(yè)中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（centralvenouspressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg~8mmHg1cmH2O=0.75mmHg1mmHg=1.36

cmH2O中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第3頁(yè)慣用穿刺部位：1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第4頁(yè)適應(yīng)證1、急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以判別是否血容量不足，抑或心功效不全。2、需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量動(dòng)態(tài)改變，預(yù)防發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重危險(xiǎn)。3、擬行大手術(shù)危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更加好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無(wú)尿時(shí)，借以判別少尿?yàn)槟I前性原因（脫水）抑或?yàn)槟I性原因（腎功效衰竭）。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第5頁(yè)禁忌證局部破損、感染。有出血傾向者。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第6頁(yè)注意事項(xiàng)1．如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)覺(jué)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提醒導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，馬上退出一小段后再測(cè)，這是因?yàn)橛倚氖沂湛s時(shí)壓力顯著升高所致。2．如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．導(dǎo)管留置時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時(shí)間，普通不超出5天，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第7頁(yè)CVP監(jiān)測(cè)臨床意義：

Cvp監(jiān)測(cè)是反應(yīng)右心功效間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功效含有十分主要臨床意義，對(duì)臨床指導(dǎo)治療含有主要參考價(jià)值，尤其是連續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)改變更含有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析含有很高參考價(jià)值。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第8頁(yè)CVP監(jiān)測(cè)臨床意義:過(guò)高：CVP>15-20cmH2O補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第9頁(yè)CVP監(jiān)測(cè)臨床意義:過(guò)低CVP<4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功效失常：分布性休克、膿毒血癥中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第10頁(yè)CVP與BP改變關(guān)系及處理：中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)改變，更有意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功效不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第11頁(yè)補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提醒心功效不全。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第12頁(yè)影響中心靜脈壓原因：右心室順應(yīng)性，三尖瓣回心血量：血管張力胸腔壓力：氣胸、胸腔積液/血、縱隔氣腫；正壓機(jī)械通氣，高PEEP；中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第13頁(yè)CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：不能有效判斷左心功效和肺水腫程度。干擾原因較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。必須結(jié)合臨床，不能完全依賴。漂浮導(dǎo)管、連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可填補(bǔ)不足，用以判斷左心功效和肺水腫情況。從而指導(dǎo)臨床輸液中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第14頁(yè)CVP測(cè)量開(kāi)放式測(cè)量法封閉式測(cè)量法中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第15頁(yè)開(kāi)放式CVP測(cè)量法準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第16頁(yè)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第17頁(yè)開(kāi)放式CVP測(cè)量法嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第18頁(yè)開(kāi)放式CVP測(cè)量法零點(diǎn)調(diào)整：將測(cè)壓管刻度上“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。零點(diǎn)位置：右側(cè)第四肋腋中線水平中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第19頁(yè)開(kāi)放式CVP測(cè)量法測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開(kāi)放NS沖管，確定管路通暢。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第20頁(yè)開(kāi)放式CVP測(cè)量法轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，將生理鹽水注入測(cè)壓管內(nèi)，注意液體不能從測(cè)壓水柱上端管口流出。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第21頁(yè)開(kāi)放式CVP測(cè)量法

調(diào)整三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，最終固定波動(dòng)在一定液面，所看到讀數(shù)即為cvp數(shù)值。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第22頁(yè)封閉式CVP測(cè)量用物準(zhǔn)備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無(wú)菌巾、碘伏、無(wú)菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測(cè)壓模塊。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第23頁(yè)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第24頁(yè)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第25頁(yè)封閉式CVP測(cè)量評(píng)定：深靜脈管道置管深度穿刺點(diǎn)有沒(méi)有腫脹、滲出中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第26頁(yè)封閉式CVP測(cè)量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水（500ml)（普通肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第27頁(yè)封閉式CVP測(cè)量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開(kāi)沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第28頁(yè)封閉式CVP測(cè)量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第29頁(yè)封閉式CVP測(cè)量觀察屏幕CVP經(jīng)典波形，穩(wěn)定后統(tǒng)計(jì)參數(shù)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第30頁(yè)臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側(cè)第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測(cè)壓前要重新校零中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第31頁(yè)臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：管道護(hù)理：預(yù)防空氣栓、保持測(cè)壓管道通暢預(yù)防感染：在留管過(guò)程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2－3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第32頁(yè)臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣使用PEEP，CVP↑,測(cè)壓時(shí)病情許可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐應(yīng)在平靜后10~15分鐘測(cè)。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第33頁(yè)臨床護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：雙腔深靜脈輸液方法：

主腔側(cè)腔↙↘↙↘CVP輸注補(bǔ)液血管活性藥品其它泵入

藥品中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第34頁(yè)中心靜脈壓正常波形及數(shù)值經(jīng)典中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a、c、vc

波可能看不見(jiàn)，a

波通常是最大波，h波見(jiàn)于竇緩。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第35頁(yè)中心靜脈壓波形與ECG相關(guān)性a

波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c

波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v

波–在T波后出現(xiàn)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第36頁(yè)融合波和額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動(dòng)過(guò)速，舒張期縮短—y段縮短v、a波融合。心動(dòng)過(guò)緩，各個(gè)波都更清楚，出現(xiàn)分離x、x’段，舒張中晚期平臺(tái)波—h波（在y段后，a波前）中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第37頁(yè)CVP波形對(duì)診療作用1、心律失常（1）心房纖顫特點(diǎn)：a波消失，c波顯著。（因?yàn)槭鎻埬┢诤褪湛s早期心房容量更大）中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第38頁(yè)CVP波形對(duì)診療作用1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點(diǎn)：高大a波。在這些情況下，發(fā)覺(jué)CVP高大a波比發(fā)覺(jué)ECGP波消失更輕易。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第39頁(yè)

CVP波形對(duì)診療作用

特點(diǎn)：

C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第40頁(yè)CVP波形對(duì)診療作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點(diǎn)：a波突出，y段變緩。[其它原因（肺高壓等）使右室僵硬時(shí)，a波突出，但y段不變緩。]中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第41頁(yè)3、右室缺血或梗塞：CVP波形對(duì)診療作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波顯著。當(dāng)合并右房梗塞時(shí)，a波變鈍，心排量降低。中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第42頁(yè)CVP波形對(duì)診療作用4、心包縮窄特點(diǎn)：a、v波突出，x、y段變陡，成M或W形舒張?jiān)缙趛段變短出現(xiàn)舒張中期平臺(tái)或h波，這種凹陷和平臺(tái)（也稱方根征）是心包縮窄時(shí)心室壓力波特征也可在CVP波形中看到中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第43頁(yè)CVP波形對(duì)診療作用5、心包填塞特點(diǎn)：CVP波形呈單相，x段顯著變陡，y段縮短或消失。心包縮窄心包填塞中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析第44頁(yè)呼吸對(duì)CVP波形影響吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力改變能夠影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變自主呼吸時(shí),吸氣相壓力降低,而呼氣相壓力升高正壓通氣時(shí),吸氣相壓力升高,而呼氣相