臨床不合理用藥分析專(zhuān)家講座

醫(yī)療學(xué)院張維霞臨床不合理用藥分析1臨床不合理用藥分析第1頁(yè)臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)實(shí)狀況第一部分概述

臨床上，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診療和治療，重者使病情加重或造成藥源性疾病，以致死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康殺手。2臨床不合理用藥分析第2頁(yè)臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥現(xiàn)實(shí)狀況第一部分概述

世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。國(guó)內(nèi)不合理用藥也相當(dāng)嚴(yán)重，占用藥患者12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故30%，美國(guó)有些人統(tǒng)計(jì)死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成。4月，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局公布藥品不良反應(yīng)年度匯報(bào)，共有69萬(wàn)起，呈逐年增加趨勢(shì)。3臨床不合理用藥分析第3頁(yè)選藥不恰當(dāng)

未嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)證，是選藥不妥主要原因。如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

第二部分原因及詳細(xì)案例分析4臨床不合理用藥分析第4頁(yè)

患者，女，28歲，2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診療為感冒。

用藥

①頭孢噻肟鈉2g+生理鹽水250ml，每日2次，靜脈滴注；②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。

分析

感冒多為病毒感染，普通不主張使用抗生素；對(duì)癥用藥。改為復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊1粒bid口服案例1-1

選藥不恰當(dāng)

5臨床不合理用藥分析第5頁(yè)

患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。

用藥

①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛爾（倍他樂(lè)克）50mg，口服，每日兩次；③雙氫克尿噻12.5mg，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。

分析

β受體阻滯劑使用方法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者藥品選取。停美托洛爾為纈沙坦80mg，口服，每日1次案例1-2

選藥不恰當(dāng)

6臨床不合理用藥分析第6頁(yè)

女性患者，38歲，慢性腎功效不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。

用藥①美托洛爾50mg，口服，每日兩次；②厄貝沙坦150mg，口服，每日1次；③呋噻米片20mg，口服，每日兩次。盡管采取3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。

分析腎性高血壓合并腎衰患者藥品選取；β受體阻滯劑不良反應(yīng)。停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg每日1次或卡維地洛25mg每日1次案例1-3

選藥不恰當(dāng)

7臨床不合理用藥分析第7頁(yè)忽略老年人和兒童用藥特殊性老年人：心、腦、肝、腎等主要器官功效逐步衰退，對(duì)藥品耐受性降低；往往多病并存，病情復(fù)雜，用藥不妥易發(fā)生不良反應(yīng)。

如：抗膽堿藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗精神病藥

兒童：機(jī)體各組織器官發(fā)育不完善，生理功效還未成熟，解毒功效較差，對(duì)藥品耐受力差。

如：感冒發(fā)燒用藥、氨基糖苷類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)8臨床不合理用藥分析第8頁(yè)

王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診療為急性胃腸炎。用藥①阿托品0.3mg×10使用方法：0.6mg口服3次/d②諾氟沙星0.2g×24使用方法：0.4g/次口服2次/d

分析患者為老年男性，需考慮到其肝腎功效和病理情況。改為山莨菪堿10mgprn

諾氟沙星0.2g每日2次案例2-1老年人用藥特殊性9臨床不合理用藥分析第9頁(yè)

患者，男，63歲，就診時(shí)血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜煙酒，體重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。

用藥①倍他樂(lè)克25mg，口服，每日兩次；②氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次；用藥后患者血壓仍在150/100mmHg左右；

1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，

LDL3.40mmol/L，都有升高。案例2-2老年人用藥特殊性β受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)糖、脂代謝影響；ARB類(lèi)降壓藥應(yīng)用。停用倍他樂(lè)克改為氯沙坦50mg每日1次氫氯噻嗪12.5mg，口服，每日2次10臨床不合理用藥分析第10頁(yè)使用方法、用量不合理

劑型使用不正確用藥劑量不合理

給藥時(shí)間不合理

阿司匹林腸溶片、康泰克膠囊、甲硝唑片劑用作栓劑、含化片口服、多酶片嚼服如多西環(huán)素、氟康唑膠囊如調(diào)血脂藥辛伐他汀11臨床不合理用藥分析第11頁(yè)

男性患者，49歲，高血壓。用藥

將20mg硝苯地平緩釋片掰開(kāi)，分成10mg，口服，3次/日。

案例3-1使用方法用量不合理硝苯地平緩釋片10mg每日2次分析注意硝苯地平緩釋制劑使用方法和用量。12臨床不合理用藥分析第12頁(yè)

女性患者，62歲，高血壓。用藥

左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日兩次。案例3-2

使用方法用量不合理改為每日1次或加用卡托普利或纈沙坦分析左旋氨氯地平為長(zhǎng)期有效制劑，天天用藥一次即可，如單用療效不佳，可與ACEI或ARB類(lèi)適用。13臨床不合理用藥分析第13頁(yè)

患者，女，72歲，診療為高膽固醇血癥、單純性肥胖癥。用藥①洛伐他汀膠囊20mg×12?！?盒，每日1粒，口服；②消膽胺散4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3次，口服。案例3-3

分析洛伐他汀與消膽胺適用可在腸道發(fā)生結(jié)合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時(shí)間。

使用方法用量不合理改為4mg或10mg規(guī)格14臨床不合理用藥分析第14頁(yè)聯(lián)適用藥不合理伴隨藥學(xué)事業(yè)發(fā)展，研制出新藥不停推向臨床，臨床用藥處方更趨復(fù)雜，聯(lián)適用藥為常見(jiàn)給藥方式。聯(lián)適用藥要考慮到各種藥品理化性質(zhì)，配伍是否恰當(dāng)；不然，會(huì)造成血藥濃度波動(dòng)高于或低于有效血藥濃度范圍，降效或未到達(dá)預(yù)期治療目標(biāo)。另外，因各種藥品都有其固有獨(dú)特作用，聯(lián)適用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用、拮抗作用，所以作為藥師除了熟悉慣用藥品作用、使用方法、適應(yīng)癥，也要熟悉藥品不良反和禁忌證。15臨床不合理用藥分析第15頁(yè)聯(lián)適用藥不合理

重復(fù)用藥藥品配伍不妥包含配伍禁忌和溶媒選取不妥藥品間相互拮抗藥品聯(lián)用加重副作用不合理中西藥聯(lián)用

16臨床不合理用藥分析第16頁(yè)

男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。

處方①硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③纈沙坦80毫克，口服，每日1次。

分析

鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類(lèi)藥品適用可增強(qiáng)降壓效果；ACEI與ARB適用均作用于血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓深入降低，但也可顯著增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。

案例4-1

重復(fù)用藥

無(wú)須使用17臨床不合理用藥分析第17頁(yè)

患者，男，37歲，診療為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。處方①醋酸強(qiáng)松片5mg×30片，每次2片，每日3次，口服；②雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門(mén)；③扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日3～4次，外用。

分析

處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林主要化學(xué)成份均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。案例4-2

重復(fù)用藥

無(wú)須使用18臨床不合理用藥分析第18頁(yè)配伍不妥配伍禁忌溶媒選取不妥19臨床不合理用藥分析第19頁(yè)配伍不妥配伍禁忌維生素C與維生素K1，維生素C與胰島素，地塞米松與葡萄糖酸鈣，地塞米松與維生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848與止血敏注射液脂肪乳與氯化鉀注射液20臨床不合理用藥分析第20頁(yè)配伍不妥溶媒選取不妥

培氟沙星、依諾沙星、奧沙利鉑選取0.9%氯化鈉注射液作溶媒，產(chǎn)生沉淀或絡(luò)合物；

泮托拉唑、奧美拉唑選取5%葡萄糖注射液500ml稀釋而產(chǎn)生淡紅色沉淀反應(yīng)。

配伍稀釋時(shí)超劑量、超濃度靜脈給藥。紅霉素1.0g+5%葡萄糖注射液100ml靜滴，濃度過(guò)大，易造成靜脈炎。

另外，中藥注射劑成份復(fù)雜，宜依聽(tīng)說(shuō)明書(shū)選擇適當(dāng)溶媒,不然輕易造成不良反應(yīng)增加。21臨床不合理用藥分析第21頁(yè)

某女，40歲，發(fā)燒數(shù)日，伴代謝性酸中毒。用藥青霉素鈉注射劑800萬(wàn)U5%碳酸氫鈉注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml

使用方法：靜滴，1次/d案例4-3

分析青霉素鈉在水溶液PH6-6.5時(shí)最穩(wěn)定，假如低于5或超出8時(shí)極易分解。與5%碳酸氫鈉混合使用，混合可分解失活，應(yīng)分別注射。藥品配伍不妥22臨床不合理用藥分析第22頁(yè)

某女，40歲，發(fā)燒數(shù)日，伴代謝性酸中毒。用藥青霉素鈉注射劑800萬(wàn)U5%碳酸氫鈉注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml

使用方法：靜滴，1次/d案例4-3藥品配伍不妥青霉素鈉注射劑800萬(wàn)U生理鹽水250ml5%碳酸氫鈉注射液100ml10%葡萄糖注射液250ml使用方法：靜滴，1次/d23臨床不合理用藥分析第23頁(yè)

常見(jiàn)原因兩種藥品作用在同一作用部位或受體上發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)。體內(nèi)過(guò)程相互影響藥品效應(yīng)拮抗藥品相互拮抗24臨床不合理用藥分析第24頁(yè)

男性患者，48歲。診療為高血壓，胃潰瘍。用藥

①奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；

②硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。

患者用藥后血壓波動(dòng)，控制不好。案例4-4

分析奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加緊，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)期有效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg，口服，每日4次。藥品相互拮抗25臨床不合理用藥分析第25頁(yè)

女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，當(dāng)前血壓160/100mmHg。診療為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。

用藥①卡托普利25毫克，口服，天天3次，②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。案例4-5

分析

非甾體抗炎藥布洛芬經(jīng)過(guò)抑制前列腺素合成發(fā)揮治療作用，ACEI類(lèi)藥品經(jīng)過(guò)促進(jìn)前列腺素合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可相互拮抗。藥品相互拮抗26臨床不合理用藥分析第26頁(yè)

用藥①卡托普利25毫克，口服，天天3次，②布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。案例4-5藥品相互拮抗或停用布洛芬緩釋膠囊，改為風(fēng)濕骨痛膠囊停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日2次。27臨床不合理用藥分析第27頁(yè)消化系統(tǒng)疾病聯(lián)適用藥不合理消化系統(tǒng)疾病為常見(jiàn)病和多發(fā)病，以消化系統(tǒng)疾病用藥為例，分析一下常見(jiàn)藥品相互拮抗致藥效降低案例。28臨床不合理用藥分析第28頁(yè)

患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢驗(yàn)提醒，十二指腸潰瘍（A2期）。

用藥①法莫替丁，20mg，bid②硫糖鋁混懸液，10ml，tid案例4-6

分析黏膜保護(hù)劑硫糖鋁需要在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮藥效。而抑酸劑會(huì)影響其藥效。假如確需適用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或后1小時(shí)用藥。抑酸劑+黏膜保護(hù)劑29臨床不合理用藥分析第29頁(yè)

患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。胃鏡檢驗(yàn)提醒，反流性食管炎（GERD）。用藥①奧美拉唑，20mg，bid②多潘立酮，10mg，tid案例4-7

分析多潘立酮和抑酸藥品聯(lián)適用藥可增加療效。但促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而降低抑酸劑吸收。必須適用時(shí)，兩藥應(yīng)最少間隔1小時(shí)，或者抑酸藥劑量增加1/4。抑酸劑+促動(dòng)力藥30臨床不合理用藥分析第30頁(yè)

患者，男，35歲，腹痛1個(gè)月，因近3日排黑便就診。試驗(yàn)室檢驗(yàn)示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢驗(yàn)示，十二指腸潰瘍。用藥①奧美拉唑，20mg，bid②琥珀酸亞鐵，0.2g，tid

案例4-8

分析胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸收，與抑酸劑適用會(huì)降低療效。對(duì)于合并貧血患者，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。抑酸劑+鐵劑改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁。31臨床不合理用藥分析第31頁(yè)

其它不合理聯(lián)用抗生素+微生態(tài)制劑抗生素+柳氮磺胺吡啶抗生素+思密達(dá)思密達(dá)+微生態(tài)制劑西沙必利+抗抑郁藥32臨床不合理用藥分析第32頁(yè)

其它不合理聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)上任何1種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時(shí)服用,如須同時(shí)應(yīng)用,可錯(cuò)開(kāi)給藥時(shí)間,或首先應(yīng)用抗生素控制感染后,再選取微生態(tài)制劑調(diào)整菌群失調(diào)?？股?微生態(tài)制劑33臨床不合理用藥分析第33頁(yè)

其它不合理聯(lián)用

柳氮磺吡啶與抗生素同時(shí)應(yīng)用,會(huì)使腸道細(xì)菌量降低,影響其分解產(chǎn)生5-氨基水楊酸

，降低療效，不宜同服?？股?柳氮磺胺吡啶34臨床不合理用藥分析第34頁(yè)

其它不合理聯(lián)用

若必須同時(shí)應(yīng)用,普通二者服藥時(shí)間應(yīng)相隔2小時(shí)以上?？股?思密達(dá)思密達(dá)+微生態(tài)制劑35臨床不合理用藥分析第35頁(yè)

其它不合理聯(lián)用

西沙必利選擇性作用于胃腸壁5-HT受體發(fā)揮作用，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥是經(jīng)過(guò)阻斷NA和5-HT再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。兩藥適用會(huì)影響療效。西沙必利+抗抑郁藥36臨床不合理用藥分析第36頁(yè)聯(lián)用造成藥品副作用增加常見(jiàn)原因兩種藥品副作用相同或相同經(jīng)過(guò)影響藥品在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄而使藥效增強(qiáng)，易發(fā)生毒性反應(yīng)如西沙必利+抗抑郁藥、復(fù)方磺胺甲基異惡唑+維生素C37臨床不合理用藥分析第37頁(yè)

女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。

用藥①卡托普利25毫克,口服,每日3次②螺內(nèi)酯20毫克,口服,每日兩次用藥5天后,患者出現(xiàn)下肢軟弱無(wú)力,