動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病專(zhuān)家講座

動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病株洲市人民醫(yī)院7/12/20241動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第1頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是一組稱(chēng)為動(dòng)脈硬化血管病中常見(jiàn)且最主要一個(gè)。各種動(dòng)脈硬化共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退行性和增生性病變，造成管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化造成器官病變最常見(jiàn)類(lèi)型7/12/20242動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第2頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)原因：1.年紀(jì)男性>45歲女性>50歲2.高血壓3.高血脂4.高血糖5.高體重6.吸煙7/12/20243動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第3頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)，最早提出認(rèn)為血中脂質(zhì)以低密度脂蛋白（LDL）殘片形式侵入動(dòng)脈壁，脂蛋白降解而釋出膽固醇、甘油三酯，引發(fā)平滑肌細(xì)胞增生。后者與單核細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞。LDL還和動(dòng)脈壁蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，全部這些就形成粥樣斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化7/12/20244動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第4頁(yè)血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō):強(qiáng)調(diào)血小板活化因子（PAF）增多，使血小板粘附和聚集在內(nèi)膜上，釋出血栓素A2.促使內(nèi)皮細(xì)胞損傷和增生、LDL侵入、單核細(xì)胞聚集.平滑肌細(xì)胞增生和游移、成纖維細(xì)胞增生、血管收縮、溶栓機(jī)制受抑制等，都有利于粥樣硬化形成.動(dòng)脈粥樣硬化7/12/20245動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第5頁(yè)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)平滑肌細(xì)胞單克隆性繁殖使之不停增生,平滑肌細(xì)胞并吞噬脂質(zhì)，形成動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化7/12/20246動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第6頁(yè)“損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)”:近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為各種主要危險(xiǎn)原因最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣斑塊形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出反應(yīng)結(jié)果,動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，從而暴露內(nèi)膜下組織。血小板得以粘附、聚集，形成附壁血栓。血小板可釋出包含血小板源生長(zhǎng)因子在內(nèi)許多生長(zhǎng)因子。對(duì)促發(fā)粥樣硬化病變中平滑肌細(xì)胞增生起主要作用動(dòng)脈粥樣硬化7/12/20247動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第7頁(yè)冠狀動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化機(jī)理：肌壁外冠狀動(dòng)脈支動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病.冠狀動(dòng)脈近側(cè)段之所以好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是因?yàn)樗热科鞴賱?dòng)脈都靠近心室，因而承受最大收縮壓撞擊.冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)形狀多變，所以亦承受較大血流剪應(yīng)力.動(dòng)脈粥樣硬化7/12/20248動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第8頁(yè)病變特點(diǎn)：粥樣硬化斑塊分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，伴隨疾病進(jìn)展，相鄰斑塊可相互融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不一樣程度狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞動(dòng)脈粥樣硬化7/12/20249動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第9頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變3種類(lèi)型改變。脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诓∽兝w維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性病變復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成動(dòng)脈粥樣硬化7/12/202410動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第10頁(yè)脂質(zhì)條紋病變:早期病變、局限于內(nèi)膜7/12/202411動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第11頁(yè)纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）7/12/202412動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第12頁(yè)復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓7/12/202413動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第13頁(yè)

動(dòng)脈硬化

7/12/202414動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第14頁(yè)正常動(dòng)脈鈣化纖維化粥樣硬化7/12/202415動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第15頁(yè)正常血管橫截面完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛/心梗癥狀嚴(yán)重狹窄病變病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜中膜外膜血栓50%狹窄病變病人普通無(wú)臨床癥狀早期脂肪沉積于血管內(nèi)膜7/12/202416動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第16頁(yè)7/12/202417動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第17頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋關(guān)鍵脂質(zhì)形成粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成UAPNQMIAMI

缺血性中風(fēng)TIA危重下肢缺血壞俎臨床無(wú)癥狀年紀(jì)增加心絞痛缺血性腦病間歇性跛行}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作7/12/202418動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第18頁(yè)不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊7/12/202419動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第19頁(yè)一、臨床分期：1.隱匿期2.缺血期3.壞死期4.纖維化期二、常累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化7/12/202420動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第20頁(yè)【防治】預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展1.普通辦法2.調(diào)整血脂藥：降膽固醇和甘油三脂為主3.抗血小板藥品4.擴(kuò)血管藥品動(dòng)脈粥樣硬化7/12/202421動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第21頁(yè)綜合防治辦法1.防發(fā)?。杭匆患?jí)預(yù)防，控制各種危險(xiǎn)因素，預(yù)防或降低發(fā)??；2.防事件：預(yù)防AMI和心腦血管事件3.防后果：綠色通道以挽救心肌與生命4.防復(fù)發(fā)：二級(jí)預(yù)防，ABCDE預(yù)防對(duì)策5.防治心力衰竭、腎功效不全和腦中風(fēng)動(dòng)脈粥樣硬化7/12/202422動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第22頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

7/12/202423動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第23頁(yè)7/12/202424動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第24頁(yè)心絞痛發(fā)作7/12/202425動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第25頁(yè)一、概念指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功效改變（痙攣）一起統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病（CoronaryheartdiseaseCHD）,簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。╥schemicheartdisease）。7/12/202426動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第26頁(yè)二、流行病學(xué)冠心病是危害身體健康常見(jiàn)病年紀(jì)：多發(fā)生在40歲以后；男性多于女性；腦力勞動(dòng)者多。發(fā)病率：①我國(guó)近年呈上升趨勢(shì)，占心臟病死亡數(shù)10%-20%。②歐美國(guó)家本病極為常見(jiàn)，美國(guó)占心臟病死亡數(shù)50%-70%。7/12/202427動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第27頁(yè)三、分型（一）無(wú)癥狀型冠心?。ㄒ喾Q(chēng)隱匿性冠心病LatentCHD）無(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有心肌缺血心電圖改變。病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌無(wú)顯著組織形態(tài)改變。7/12/202428動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第28頁(yè)（二）心絞痛型冠心病

（anginapectorisCHD）有發(fā)作性胸骨后疼痛。為一過(guò)性心肌供血不足所致。病理學(xué)檢驗(yàn)：心肌無(wú)顯著組織形態(tài)改變或有纖維化改變。7/12/202429動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第29頁(yè)（三）心肌梗死型冠心病（myocardialinfarctionCHD）癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常。為長(zhǎng)久心肌缺血造成心肌纖維化所致。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類(lèi)似。7/12/202430動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第30頁(yè)（五）猝死型冠心?。⊿uddendeathCHD）因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引發(fā)嚴(yán)重室性心律失常所致。注：上述五種臨床類(lèi)型能夠合并出現(xiàn)。7/12/202431動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第31頁(yè)主要病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（器質(zhì)性）其次：冠狀動(dòng)脈痙攣（功效性改變）少見(jiàn)：冠狀動(dòng)脈其它病變,如梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。四、病因7/12/202432動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第32頁(yè)第一節(jié)：穩(wěn)定性心絞痛7/12/202433動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第33頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化造成器官病變最常見(jiàn)類(lèi)型。伴隨人口老齡化和高熱量、高脂肪飲食、生活工作節(jié)奏擔(dān)心，本病在我國(guó)人口發(fā)病率和死亡率不停攀升，已成為嚴(yán)重危害人民健康常見(jiàn)病。7/12/202434動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第34頁(yè)

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)陣發(fā)性胸痛一個(gè)臨床綜合征。一、概念7/12/202435動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第35頁(yè)供給＜需求（矛盾）7/12/202436動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第36頁(yè)

1.主要原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化2.其它：⑴主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全⑵梅毒性主動(dòng)脈炎⑶原發(fā)性肥厚型心肌病⑷先天性冠狀動(dòng)脈畸形⑸風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎等二、病因7/12/202437動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第37頁(yè)3、常見(jiàn)誘因：本病多見(jiàn)于男性,年紀(jì)＞40歲。常見(jiàn)誘因?yàn)閯诶?、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。7/12/202438動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第38頁(yè)

給予心臟機(jī)械性刺激并不引發(fā)疼痛，但心肌缺血缺氧可引發(fā)疼痛。三、發(fā)病機(jī)制7/12/202439動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第39頁(yè)發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈供血不夠心肌代謝需要，引發(fā)心肌急劇暫時(shí)缺血缺氧。心肌氧耗指標(biāo)：心率×收縮壓（心肌張力,心肌收縮強(qiáng)度）平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65-75%，冠脈循環(huán)貯備力大（6-7倍）疼痛感覺(jué)：心肌內(nèi)積聚過(guò)多代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。7/12/202440動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第40頁(yè)心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量降低冠脈痙攣冠脈狹窄固定7/12/202441動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第41頁(yè)當(dāng)有以下情況時(shí)出現(xiàn)癥狀:1.勞累、激動(dòng)左心衰竭→心臟負(fù)荷↑↑→心肌張力↑心肌收縮力↑心率↑

心肌氧耗量↑（心肌需血量↑）2.冠狀動(dòng)脈痙攣休克、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速→冠狀動(dòng)脈血流量深入↓→心肌血液供給不足（供求矛盾）心絞痛3.嚴(yán)重貧血→血液攜氧量不足→心絞痛7/12/202442動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第42頁(yè)（一）病了解剖

冠脈造影顯示穩(wěn)定性心絞痛患者1.有1、2或3支動(dòng)脈直徑降低>70%病變者各有25%；5%-10%有左冠狀A(yù)主干狹窄。四、病了解剖和病理生理7/12/202443動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第43頁(yè)2.余15%無(wú)顯著冠狀A(yù)狹窄，提醒心肌缺血。缺氧可能是：冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀循環(huán)小A病變，血紅蛋白和氧解離異常，交感神經(jīng)過(guò)分活動(dòng)，心肌代謝異常等所致。7/12/202444動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第44頁(yè)（二）病理生理1.心絞痛發(fā)作之前：常有Bp升高、心率增快、肺A和肺cap壓升高→心臟和肺順應(yīng)性↓。2.心絞痛發(fā)作時(shí)：可有左心室收縮力下降，心搏量和心排血量↓,LVEDP和血容量增加等左心室收縮和舒張功效障礙改變。左室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。7/12/202445動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第45頁(yè)

㈠癥狀（symptoms）1.部位（position）經(jīng)典心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，能夠放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也能夠放射至其它部位，心絞痛還能夠發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相同。

五、臨床表現(xiàn)7/12/202446動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第46頁(yè)疼痛部位7/12/202447動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第47頁(yè)

2.性質(zhì)（quality）

常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、絞痛、胸悶或有窒息感、沉重感，有患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但普通不會(huì)是針刺樣疼痛，有表現(xiàn)為乏力、氣短。

五、臨床表現(xiàn)7/12/202448動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第48頁(yè)3.誘因（inducedfactors）常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)當(dāng)初。早晨好發(fā)。4.連續(xù)時(shí)間（duration）普通疼痛出現(xiàn)后3-5min以?xún)?nèi)逐步消失（<30min）?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)屢次發(fā)作。5.緩解方式舌下含用硝酸甘油可在2-3min內(nèi)使之緩解。停頓原來(lái)誘因即可緩解。7/12/202449動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第49頁(yè)☆抓住五大特點(diǎn)：1.部位2.性質(zhì)3.連續(xù)時(shí)間4.誘因5.緩解方式7/12/202450動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第50頁(yè)㈡體征sign平時(shí)普通無(wú)異常體征心絞痛發(fā)作時(shí)：⑴HR↑、Bp↑。表情焦慮，皮膚冷或出汗；⑵S1↓⑶有時(shí)可聽(tīng)到S4或S3奔馬律；⑷偶可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，S2逆分裂或出現(xiàn)交替脈。7/12/202451動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第51頁(yè)六、試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

laboratoryfindingand

specialexamination7/12/202452動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第52頁(yè)㈠心臟X線(xiàn)檢驗(yàn)無(wú)異?；蚩梢?jiàn)心影增大，肺淤血征等。7/12/202453動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第53頁(yè)㈡心電圖（ECG）

發(fā)覺(jué)心臟缺血，診療心絞痛最慣用方法1.靜息時(shí)心電圖（restECG）⑴約半數(shù)患者在正常范圍⑵可有陳舊性心梗改變。非特異性ST-T異常。⑶有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性期前收縮等。7/12/202454動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第54頁(yè)2.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖絕大患者出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引發(fā)ST段移位⑴心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見(jiàn)ST段水平或下斜型下移≥0.1mv。發(fā)作緩解后恢復(fù)。⑵有時(shí)可見(jiàn)T波倒置（冠狀T），特異性不如ST段改變。⑶變異型心絞痛時(shí)：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。7/12/202455動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第55頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV7/12/202456動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第56頁(yè)3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（ECGstresstest，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）⑴原理：運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血。⑵運(yùn)動(dòng)方式：主要為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。7/12/202457動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第57頁(yè)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)⑶國(guó)內(nèi)慣用是以到達(dá)年紀(jì)預(yù)計(jì)可達(dá)到最大心率（極量）或85～90%最大心率（亞極量）為負(fù)荷目標(biāo)。⑷統(tǒng)計(jì)ECG：運(yùn)動(dòng)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電改變。運(yùn)動(dòng)中止后即刻、2′、4′、6′、8′均做ECG。7/12/202458動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第58頁(yè)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)⑸陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60～80ms）連續(xù)2分鐘為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。7/12/202459動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第59頁(yè)運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv連續(xù)2min以上7/12/202460動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第60頁(yè)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)⑹注意事項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)前、中、后間斷測(cè)Bp②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)定、室速(包含短陣室速)、Bp↓立即停頓運(yùn)動(dòng)。③心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛，顯著心衰、嚴(yán)重心律失常、急性疾病者禁作。7/12/202461動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第61頁(yè)4.動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）連續(xù)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)ECG?？砂l(fā)覺(jué)ECGST-T改變和各種心律失常。出現(xiàn)時(shí)間可與病人活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。適合用于靜息ECT正常不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者。尤其是老年人。7/12/202462動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第62頁(yè)動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖改變。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，連續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min7/12/202463動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第63頁(yè)㈢放射性核素(Radionuclide)1.201T1-心肌顯像、兼作負(fù)荷試驗(yàn)。

201T1-（鉈）可被正常心肌攝取。心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即灌注缺損。2.放射性核素心腔造影—99Tc心血池。意義：可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（評(píng)價(jià)心功效）、顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。7/12/202464動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第64頁(yè)㈣冠狀動(dòng)脈造影（CoronaryAngiographyCA）1.方法：用特制心導(dǎo)管經(jīng)股A、肱A或橈A送到主動(dòng)脈根部分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少許造影劑。X線(xiàn)攝影。7/12/202465動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第65頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影2.意義：這種選擇性冠狀A(yù)造影可使左、右冠狀A(yù)及其主要分支得到清楚顯影。可明確病變部位、范圍、程度、痙攣、側(cè)支循環(huán)。普通管腔直徑降低70～75%以上影響供血；50～70%也有一定意義。同時(shí)作左心室造影，觀察室壁運(yùn)動(dòng)，以分析左室舒縮功效。7/12/202466動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第66頁(yè)正常冠脈造影7/12/202467動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第67頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影3.CA主要指征：⑴內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者，明確病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。⑵胸痛似心絞痛而不能確診者。4.CA未見(jiàn)異常而疑有冠狀A(yù)痙攣者，可慎重行麥角新堿試驗(yàn)。7/12/202468動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第68頁(yè)㈤其它檢驗(yàn)1.二維超聲心功圖（UCG）：可探測(cè)缺血區(qū)心室壁動(dòng)作異常。2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁粥樣硬化病變。3.血管鏡檢驗(yàn)：已用于冠狀A(yù)病變?cè)\斷。4.化驗(yàn)：有利于A粥樣硬化誘因檢驗(yàn)。TC↑、TG↑、HDL-ch↓、LDL↑、BG↑、Febrinogen↑7/12/202469動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第69頁(yè)當(dāng)前進(jìn)展：

冠脈CT（多排螺旋CT）OCT（光學(xué)相干成像）7/12/202470動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第70頁(yè)血管內(nèi)超聲7/12/202471動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第71頁(yè)㈠診療：Diagnosis

1.經(jīng)典發(fā)作特點(diǎn)和體征。含用硝酸甘油后緩解2.結(jié)合年紀(jì)和存在冠心病易患原因，除外其它原因3.發(fā)作時(shí)ECG：缺血性ST段改變（以R波為主導(dǎo)聯(lián)）ST段↓、T波平坦或倒置。變異性心絞痛則ST↑。發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐步恢復(fù)。七、診療與判別診療

Diagnosisanddifferential7/12/202472動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第72頁(yè)診療4.不發(fā)作時(shí)，心電圖無(wú)改變時(shí)，可作ECG負(fù)荷試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)心電圖等檢驗(yàn)。如ECG出現(xiàn)陽(yáng)性改變亦可確診。5.不明確可考慮行核素掃描檢驗(yàn)和冠脈造影檢驗(yàn)。6.考慮施行介入治療或手術(shù)治療者則必須行選擇性CA。7/12/202473動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第73頁(yè)（二）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)依據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：普通體力活動(dòng)不受限，強(qiáng)或時(shí)間長(zhǎng)勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：普通體力活動(dòng)輕度受限，中等量勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅲ級(jí)：普通體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引發(fā)不適，靜息時(shí)可生心絞痛。7/12/202474動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第74頁(yè)（三）判別診療（Differential）1.心臟神經(jīng)癥本病女性多見(jiàn)。其特點(diǎn):胸痛常為短暫刺痛或持久隱痛；常有嘆息樣呼吸；胸痛部位不定；癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)初發(fā)生。含硝酸甘油無(wú)效或10多分鐘后才“見(jiàn)效”。常伴有心悸、疲乏及其它神經(jīng)衰弱癥狀7/12/202475動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第75頁(yè)2.急性心肌梗死⑴疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)猛烈，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)數(shù)小時(shí)；含用硝酸甘油不能緩解⑵常伴有休克，心律失常及心衰，可有發(fā)燒，⑶ECG：面向梗死部位ST上升，并有異常Q波⑷WBC上升，血沉增快，心肌酶譜升高，肌鈣蛋白↑等。7/12/202476動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第76頁(yè)3.其它疾病引發(fā)心絞痛包含嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，梅毒性主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病，X綜合癥等均可引發(fā)心絞痛。判別依據(jù)：(1)相關(guān)病史(2)臨床表現(xiàn)：有沒(méi)有心臟雜音等(3)輔助檢驗(yàn)：心彩超、冠狀動(dòng)脈造影等。7/12/202477動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第77頁(yè)4.肋間神經(jīng)痛本病疼痛常累及1～2肋間；部位不定；是刺痛或灼痛；多為連續(xù)性；咳嗽，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇。沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉痛，故與心絞痛不一樣。7/12/202478動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第78頁(yè)5.其它不經(jīng)典疼痛還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相判別7/12/202479動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第79頁(yè)附:

X綜合征

多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)為陽(yáng)性。但冠狀動(dòng)脈造影則陰性，且無(wú)冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后良好。被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功效不良所致。7/12/202480動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第80頁(yè)心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生AMI和猝死危險(xiǎn)。決定預(yù)后主要原因：冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功效。八、預(yù)后7/12/202481動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第81頁(yè)預(yù)防：主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展。治療標(biāo)準(zhǔn)：改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血供；減輕心肌耗氧；同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。九、治療（treatment）7/12/202482動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第82頁(yè)冠心病防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心絞痛(Anti-angina)B－B-受體阻滯劑(B－Blocker)血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education，exercise)7/12/202483動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第83頁(yè)(一)藥品治療穩(wěn)定性心絞痛藥品治療主要目標(biāo)是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改進(jìn)生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改進(jìn)生活質(zhì)量。在選擇治療藥品時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。另外，應(yīng)主動(dòng)處理危險(xiǎn)原因。7/12/202484動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第84頁(yè)

改進(jìn)預(yù)后藥品1.阿司匹林:經(jīng)過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)合成到達(dá)抗血小板聚集作用.全部患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。阿司匹林最正確劑量范圍為75－15Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷作為替換治療。7/12/202485動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第85頁(yè)2.氯吡格雷:經(jīng)過(guò)選擇性不可逆抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴(lài)激活GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地降低ADP介導(dǎo)血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能到達(dá)有效血藥濃度。慣用維持劑量為75mg/d，l次口服。7/12/202486動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第86頁(yè)3.β受體阻滯劑:最近公布各種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)久接收β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％。含有內(nèi)在擬交感活性β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。7/12/202487動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第87頁(yè)推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性β受體阻滯劑。β受體阻滯劑使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐層增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。慣用β受體阻滯劑劑量見(jiàn)表2。7/12/202488動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第88頁(yè)

慣用β受體阻滯劑藥品名稱(chēng)慣用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10－2Omg每日2-3次口服非選性美托洛爾25-100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50-2OOmg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25－5Omg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5-lOmg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5-lOmg每日2次口服α、β選擇性7/12/202489動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第89頁(yè)4.調(diào)脂治療:從TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)開(kāi)始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)分級(jí)關(guān)系，最主要危險(xiǎn)原因是LDL-C。他汀類(lèi)藥品能有效降低TC和LDL-C，并所以降低心血管事件。他汀類(lèi)藥品治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理。7/12/202490動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第90頁(yè)在應(yīng)用他汀類(lèi)藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)覺(jué)藥品可能引發(fā)肝臟損害和肌病。采取強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥品安全性。7/12/202491動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第91頁(yè)5.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功效不全高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。全部冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。7/12/202492動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第92頁(yè)減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品減輕癥狀及改進(jìn)缺血藥品應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡藥品聯(lián)合使用，其中有一些藥品，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面作用。當(dāng)前減輕癥狀及改進(jìn)缺血主要藥品包含三類(lèi)：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥品和鈣拮抗劑。7/12/202493動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第93頁(yè)l.β受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min。只要無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛初始治療藥品。有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩解高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功效紊亂、有顯著支氣管痙攣或支氣管哮喘患者，禁用β受體阻滯劑。7/12/202494動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第94頁(yè)2.硝酸酯類(lèi):硝酸酯類(lèi)藥為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能降低心肌需氧和改進(jìn)心肌灌注，從而改進(jìn)心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥品不良反應(yīng)包含頭痛、面色潮紅、心率反射性加緊和低血壓.7/12/202495動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第95頁(yè)硝酸甘油使用方法硝酸甘油片0.5mg，嚼碎后舌下含化，l～2分鐘即開(kāi)始起作用，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)，約半小時(shí)后作用消失；也可選硝酸甘油氣霧劑口腔或舌下噴霧給藥，約2~4分鐘起作用；也可選取靜脈滴注，馬上起效。長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10小時(shí)以上，即可恢復(fù)有效。間歇期可改用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（參見(jiàn)UA治療部分）。7/12/202496動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第96頁(yè)3.鈣拮抗劑:二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑一樣有效，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。鈣拮抗劑經(jīng)過(guò)改進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流和降低心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主心絞痛，鈣拮抗劑是一線(xiàn)藥品。7/12/202497動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第97頁(yè)不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是全部鈣拮抗劑常見(jiàn)副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其它不良反應(yīng)還包含頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)期有效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。7/12/202498動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第98頁(yè)非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者替換治療。但非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和β受體阻滯劑聯(lián)適用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力減弱更顯著，要尤其警覺(jué)。7/12/202499動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第99頁(yè)4.其它治療藥品。1)代謝性藥品:曲美他嗪(trimetazidine)經(jīng)過(guò)調(diào)整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改進(jìn)心肌缺血及左心功效，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥品聯(lián)用。慣用劑量為60mg/d，分3次口服。2)尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一個(gè)鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類(lèi)制劑含有相同藥理特征，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。慣用劑量為6mg/d，分3次口服。7/12/2024100動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第100頁(yè)(二)非藥品治療1.血管重建治療(1)PCI(2)CABG2.頑固性心絞痛非藥品治療(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)(2)增強(qiáng)型體外反搏(3)脊髓電刺激7/12/2024101動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第101頁(yè)(三)危險(xiǎn)原因處理

1.患者教育2.吸煙3.運(yùn)動(dòng)4.控制血壓5.調(diào)脂治療6.糖尿病7.代謝綜合征8.肥胖7/12/2024102動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第102頁(yè)病例分析1

李XX，男，73歲，因重復(fù)胸悶、心悸入院。問(wèn)題1：怎樣對(duì)該病人進(jìn)行病史問(wèn)詢(xún)？7/12/2024103動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第103頁(yè)病例分析11.病史①起病情況與患病時(shí)間。②癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式③病情發(fā)展與演變④伴隨病狀⑤診治經(jīng)過(guò)⑥病程中普通情況：如病后精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。

7/12/2024104動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第104頁(yè)病例分析12.有沒(méi)有危險(xiǎn)原因（高齡、高血壓、高血脂、高血糖、高體重、吸煙）3.與判別診療相關(guān)相關(guān)病史4.其它（既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史）7/12/2024105動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第105頁(yè)病例分析1

男性，73歲，重復(fù)胸悶、心悸1年患者1年來(lái)重復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，以左胸前區(qū)為主，有時(shí)向背部放射，伴有乏力、出汗不適，為勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，每次連續(xù)5分鐘左右，休息后可緩解，不伴腹脹、腹痛、噯氣、返酸，不伴咳嗽、咯痰及惡心、嘔吐等不適，與進(jìn)食及呼吸無(wú)關(guān)，未重視及特殊診療，癥狀重復(fù)發(fā)作，無(wú)顯著加重趨勢(shì)。起病來(lái)，精神欠佳、食欲普通、睡眠普通，大小便正常。

7/12/2024106動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第106頁(yè)病例分析1既往否定高血壓病、糖尿病、高脂血癥等病史。吸煙50年×20支/天，不嗜酒。查體：Bp130/80mmHg，P82次/分，R16次/分肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊，82次/分，未聞及雜音，腹無(wú)壓痛，雙下肢不腫。7/12/2024107動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第107頁(yè)病例分析1問(wèn)題2：該患者最可能診療是什么？7/12/2024108動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第108頁(yè)病例分析1最可能診療是：冠心病7/12/2024109動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第109頁(yè)病例分析1問(wèn)題3：為了深入確診，怎樣對(duì)該患者深入檢驗(yàn)？7/12/2024110動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第110頁(yè)病例分析11.靜息心電圖：竇性心律，正常心電圖2.胸片：未見(jiàn)主質(zhì)性病變3.超聲心動(dòng)圖：左室后壁可見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常4.血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功效正常血脂：總膽固醇6.3mmol/L甘油三脂2.3mmol/L低密度脂蛋白3.5mmol/L

高密度脂蛋白0.8mmol/L

7/12/2024111動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第111頁(yè)病例分析1問(wèn)題4：該患者還應(yīng)深入檢驗(yàn)嗎？7/12/2024112動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第112頁(yè)病例分析1深入檢驗(yàn)：癥狀發(fā)作時(shí)心電圖：ST段下斜性下移0.1mv7/12/2024113動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第113頁(yè)病例分析1問(wèn)題5：假如沒(méi)抓到患者癥狀發(fā)作時(shí)心電圖應(yīng)怎樣深入檢驗(yàn)？7/12/2024114動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第114頁(yè)病例分析1深入可行以下檢驗(yàn)1.動(dòng)態(tài)心電圖2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)3.放射性核素4.冠狀動(dòng)脈造影5.其它檢驗(yàn)，如冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲等7/12/2024115動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第115頁(yè)病例分析1問(wèn)題6：該患者診療是什么？7/12/2024116動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第116頁(yè)病例分析1入院診療：1.冠心病穩(wěn)定性心絞痛2.高脂血癥7/12/2024117動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第117頁(yè)病例分析1問(wèn)題7：該患者該怎樣治療？7/12/2024118動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第118頁(yè)病例分析1一、藥品治療腸溶阿司匹林0.1qd長(zhǎng)期有效消心痛20mgbid倍他樂(lè)克12.5mgbid卡托普利12.5mgtid辛伐他汀20mgqn癥狀發(fā)作時(shí)可給予：硝酸甘油0.5～1mg舌下含服生理鹽水250mlivgtt10ug/min硝酸甘油10mg7/12/2024119動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第119頁(yè)病例分析1二、非藥品治療如經(jīng)充分藥品治療仍不能控制癥狀可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)7/12/2024120動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第120頁(yè)病例分析1三、危險(xiǎn)原因控制及防止誘因1.低鹽低脂飲食2.戒煙3.控制血脂4.適量運(yùn)動(dòng)，防止勞累，防止受涼、情緒激動(dòng)等5.控制體重7/12/2024121動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第121頁(yè)

第二節(jié)不穩(wěn)定性心絞痛（UA）與非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)7/12/2024122動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第122頁(yè)

急性冠脈綜合征（ACS）－－概念A(yù)CS作為一個(gè)連續(xù)疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)ST段抬高急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）猝死。這一組疾病共同病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨血小板聚集、血栓形成，從而造成急性、亞急性心肌缺血。7/12/2024123動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第123頁(yè)

急性冠脈綜合征－－病理生理基礎(chǔ)1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊演變（1）穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。7/12/2024124動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第124頁(yè)

急性冠脈綜合征－－病理生理基礎(chǔ)2、急性血栓形成研究發(fā)覺(jué)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%病例女性中50%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%病例7/12/2024125動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第125頁(yè)

急性冠脈綜合征－－病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊基礎(chǔ)上形成富含血小板止血血栓（白血栓）。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中止，ECG普通表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中止，能夠沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。7/12/2024126動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第126頁(yè)不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊7/12/2024127動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第127頁(yè)穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細(xì)胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊特點(diǎn)27/12/2024128動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第128頁(yè)7/12/2024129動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第129頁(yè)7/12/2024130動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第130頁(yè)斑塊破裂機(jī)制及穩(wěn)定策略

7/12/2024131動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第131頁(yè)7/12/2024132動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第132頁(yè)7/12/2024133動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第133頁(yè)斑塊破裂和血栓進(jìn)展與臨床表現(xiàn)7/12/2024134動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第134頁(yè)

急性冠脈綜合癥－－分類(lèi)非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死

(STEMIV1~3抬高≥0.2mv,余導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv)

NSTEMI

UANQMIQ波MI注：NSTEMI-非ST段抬高急性心肌梗死UA-不穩(wěn)定性心絞痛NQMI-非Q波性心肌梗死Q波MI-Q波性心肌梗死7/12/2024135動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第135頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）連續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高注：NSTEMI-非ST段抬高急性心肌梗死UA-不穩(wěn)定性心絞痛NQMI-非Q波性心肌梗死Q波MI-Q波性心肌梗死7/12/2024136動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第136頁(yè)

急性冠脈綜合征－－處理流程胸悶不適或胸痛非心源性原因早期心電圖評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略無(wú)ST段抬高ST段抬高早期再灌注策略血清標(biāo)志物評(píng)價(jià)UANSTEMISTEMI48小時(shí)后評(píng)價(jià)UA非Q波MIQ波MI7/12/2024137動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第137頁(yè)一、UA/NSTEMI發(fā)病機(jī)制ACS發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其病理學(xué)機(jī)制還未完全清楚。當(dāng)前認(rèn)為，ACS最主要原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向斑塊。ACS是因?yàn)榘邏K破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多原因作用下所造成急性或亞急性心肌供氧降低。7/12/2024138動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第138頁(yè)UA/NSTEMI與穩(wěn)定型心絞痛最大差異在于其病情不穩(wěn)定，輕易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，輕易發(fā)展為急性心肌梗死。治療重點(diǎn)是預(yù)防其進(jìn)展為急性心肌梗死。7/12/2024139動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第139頁(yè)

二、UA/NSTEMI病人危險(xiǎn)度評(píng)定

低危組：新發(fā)或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下移≤0.1mV，連續(xù)時(shí)間＜20分鐘；

中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)(但48小時(shí)內(nèi)未發(fā))發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移＞0.1mV，連續(xù)時(shí)間＜20分鐘；

高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)重復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞0.1mV，新出現(xiàn)連續(xù)時(shí)間＞20分鐘。7/12/2024140動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第140頁(yè)

三、UA/NSTEMI治療1.普通處理:臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，吸氧，猛烈疼痛者可給予：?jiǎn)岱龋╩orphine）5~10mg，皮下注射，或哌替啶（度冷丁，pethidine）25~50mg，肌肉注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)識(shí)物以及早發(fā)覺(jué)心肌梗死。7/12/2024141動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第141頁(yè)

2.抗缺血治療

可用硝酸酯類(lèi)制劑，普通均需要靜脈維持治療。普通每隔5分鐘含化或噴霧吸入一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯或5-單硝酸異山梨酯連續(xù)靜脈滴注或微量泵輸注，以10μg/min開(kāi)始，每3～5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降（能夠100/70mmHg為界）7/12/2024142動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第142頁(yè)硝酸酯類(lèi)制劑靜脈滴注療效不佳或心率快者可用β受體阻滯劑，如美托洛爾注射劑5mg稀釋后以1~2mg/min靜脈推注后維持點(diǎn)滴，在血壓不低、心率不＜60次/min前提下逐步加量至癥狀緩解。

7/12/2024143動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第143頁(yè)硝酸酯類(lèi)制劑、β受體阻滯劑療效不佳或不能應(yīng)用者，可用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，如地爾硫卓注射劑稀釋后以1~5μg/（kg·min）靜脈點(diǎn)滴，?？煽刂瓢l(fā)作。鈣通道阻滯劑治療變異型心絞痛療效最好。

7/12/2024144動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第144頁(yè)3.抗凝聯(lián)合抗血小板治療其目標(biāo)在于預(yù)防血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展?？寡“逯委煈T用阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定或氯吡格雷，無(wú)效時(shí)改用或聯(lián)適用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑。7/12/2024145動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第145頁(yè)抗凝治療慣用肝素（heparin）或低分子肝素（lowemolecularweightheparin）肝素低分子肝素是把肝素解聚裂解成低分子量組分，其抗因子Ⅱa活性減低，抗因子Ⅹa活性增強(qiáng)，抗因子Ⅱa/抗因子Ⅹa活性提升到2~4：1（肝素為1：1）？？，所以抗栓作用增強(qiáng)，出血并發(fā)癥少，不需監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。皮下注射吸收好，半衰期延長(zhǎng)，比普通肝素使用安全、方便。7/12/2024146動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第146頁(yè)抗凝聯(lián)合抗血小板藥品使用方法阿司匹林開(kāi)始劑量150-300mg，然后75～150mg/d或氯吡格雷75mg每日1次，首劑可用3~4倍量普通肝素60-70lU/kg，靜脈推注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大劑量1000IU/h。將激活部分凝血活酶時(shí)間(APTT)控制在對(duì)照值1.5--2.5倍

。7/12/2024147動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第147頁(yè)抗凝聯(lián)合抗血小板藥品使用方法低分子肝素有各種類(lèi)型制劑，要按說(shuō)明使用，應(yīng)皮下注射，不能肌肉注射，普通在腹部和大腿部位注射。如那屈肝素鈣（nadroparincalcium）0.3~0.6ml，皮下注射，每日2次；伊諾肝素鈉（enoxaparinsodium）0.4~0.6ml，皮下注射，每日2次。

肝素或低分子肝素普通連續(xù)用7~10天。

7/12/2024148動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第148頁(yè)4.強(qiáng)化降脂治療以促使斑塊穩(wěn)定通常要較大量他汀類(lèi)藥品治療，如氟伐他汀（fluvastatin）40mg，普伐他?。╬ravastatin）20~40mg，阿托伐他汀40~80mg，選其一個(gè)，每晚1次。

5.全部UA/NSTEMI患者使用ACEI

7/12/2024149動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第149頁(yè)6.介入與手術(shù)治療經(jīng)上述處理能緩解者7~10天后可深入行冠脈造影，對(duì)于個(gè)別病情極端嚴(yán)重者,保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)行急診冠脈造影，依據(jù)情況行介入治療或外科手術(shù)治療。7/12/2024150動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第150頁(yè)7.IABP治療7/12/2024151動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第151頁(yè)第三節(jié)ST段抬高急性心肌梗死

（STENI）7/12/2024152動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第152頁(yè)7/12/2024153動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第153頁(yè)一、定義：

心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止使得心肌嚴(yán)重而持久缺血造成心肌壞死概述：冠心病嚴(yán)重類(lèi)型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰7/12/2024154動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第154頁(yè)㈠基本病因主要為：冠狀A(yù)粥樣硬化。少數(shù)為：冠狀A(yù)栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀A(yù)阻塞等。二、病因和發(fā)病機(jī)制7/12/2024155動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第155頁(yè)㈡發(fā)病機(jī)制因?yàn)樯鲜龉跔預(yù)病變，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供深入急劇降低或中止，使心肌嚴(yán)重而連續(xù)缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。7/12/2024156動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第156頁(yè)㈢誘因1.管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰或血管持續(xù)痙攣，使冠狀A(yù)完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，使冠狀A(yù)灌流量銳減。3.重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)、Bp劇升，致左心室負(fù)荷顯著↑，兒茶酚胺分泌↑，心肌氧需血量猛增，冠狀A(yù)供血顯著不足。7/12/2024157動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第157頁(yè)㈠冠狀A(yù)病變

冠狀A(yù)有彌漫廣泛粥樣硬化病變。常見(jiàn)血管閉塞處和對(duì)應(yīng)心肌梗死部位依次為：1.左冠狀A(yù)前降支閉塞：引發(fā)左心室前壁，心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。三、病理7/12/2024158動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第158頁(yè)2.右冠狀A(yù)閉塞：左心室膈面（右冠狀A(yù)占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)3.左冠狀A(yù)盤(pán)旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。4.左冠狀A(yù)主干閉塞：引發(fā)左心室廣泛梗死。7/12/2024159動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第159頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并血栓形成7/12/2024160動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第160頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并血栓形成7/12/2024161動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第161頁(yè)㈡心肌病變1.冠狀A(yù)閉塞后：20-30min：對(duì)應(yīng)缺血心肌開(kāi)始?jí)乃馈?-2h之間：大部分心肌完全性壞死，呈凝固性壞死。1-2w后：心肌壞死組織開(kāi)始吸收，并逐步纖維化。6-8W：形成瘢痕愈合（陳舊性心梗）。7/12/2024162動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第162頁(yè)2.急性心肌梗死分類(lèi)（舊）⑴有Q波心肌梗死：為大塊心肌梗死累及心室壁全層或大部分（>1/2心室壁厚度），心電圖上出現(xiàn)Q波，稱(chēng)為有Q波心梗。（過(guò)去稱(chēng)為透壁性心梗）。

可涉及

心包：出現(xiàn)心包炎癥心內(nèi)膜：形成附壁血栓7/12/2024163動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第163頁(yè)急性心肌梗死分類(lèi)（舊）⑵無(wú)Q波心肌梗死心電圖上不出現(xiàn)Q波稱(chēng)為無(wú)Q波心梗，它包含小范圍心肌梗死呈灶性分布者和心內(nèi)膜下心肌梗死者。心內(nèi)膜下心梗：為缺血壞死僅累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度二分之一，稱(chēng)為心內(nèi)膜下心梗。7/12/2024164動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第164頁(yè)急性心肌梗死分類(lèi)（當(dāng)前）（1）ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）

心肌缺血心電圖上出現(xiàn)對(duì)應(yīng)區(qū)域ST抬高時(shí)，除變異性心絞痛外，表明此時(shí)對(duì)應(yīng)冠脈一閉塞而造成心肌全層損傷，伴心肌壞死標(biāo)識(shí)物升高,臨床列為STEMI。多進(jìn)展為Q波性心肌梗死，但如處理及時(shí)，可使Q波不出現(xiàn)。7/12/2024165動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第165頁(yè)急性心肌梗死分類(lèi)（當(dāng)前）（2）非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）

胸痛不伴ST段抬高，常提醒對(duì)應(yīng)冠脈未完全閉塞，損傷未涉及心肌全層，心電圖表現(xiàn)為ST段下移及（或）T波倒置等。這類(lèi)患者如同時(shí)有心肌標(biāo)識(shí)物升高，說(shuō)明有未涉及心肌全層小范圍壞死，臨床上列為NSTEMI.如處理不妥，可進(jìn)展為STEMI.7/12/2024166動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第166頁(yè)NSTEMI，其危險(xiǎn)性并不比STEMI低，相反，可能其危險(xiǎn)性更高，因?yàn)?，我們沒(méi)有引發(fā)對(duì)應(yīng)重視。NSTEMI能夠重復(fù)發(fā)作，或深入發(fā)展為STEMI,或猝死。7/12/2024167動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第167頁(yè)本節(jié)專(zhuān)門(mén)探討ST段抬高急性心肌梗死！7/12/2024168動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第168頁(yè)⑶心臟破裂，心室壁瘤在心腔內(nèi)壓力作用下，壞死心室壁向外膨絀，可產(chǎn)生心臟破裂（心室游離壁破裂，室間隔穿孔，乳頭肌斷裂）或逐步形成心室壁瘤。7/12/2024169動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第169頁(yè)主要為左心室收縮和舒張功效障礙一些血流動(dòng)力學(xué)改變，其嚴(yán)程度和連續(xù)時(shí)間取決于梗死部位，程度和范圍。1.可有心肌收縮力↓，順應(yīng)性↓，心肌收縮不協(xié)調(diào)。使Bp↓，心率↑或有心律失常（心電功效紊亂）四、病理生理7/12/2024170動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第170頁(yè)2.心室重構(gòu)：出現(xiàn)心室壁厚度改變，心腔擴(kuò)大和心衰?？砂l(fā)生心源性休克。3.右心室梗死：少見(jiàn)主要改變?yōu)槭怯倚乃パ鲃?dòng)力學(xué)改變，右心房壓↑>LVEDP，心排血量↓，Bp↓。

7/12/2024171動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第171頁(yè)㈠先兆（presage）絕大部分患者在發(fā)病前數(shù)日有：不穩(wěn)定性心絞痛等前驅(qū)癥狀（乏力、全身不適、胸悶、心慌、胸痛、胸部發(fā)緊），其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。五、臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation7/12/2024172動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第172頁(yè)1.疼痛（胸痛）pain(chestpain)多于清晨發(fā)生，多無(wú)顯著誘因。經(jīng)典者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，常在平靜時(shí)發(fā)生，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（>30min）可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、煩躁不安或頻死感。㈡癥狀symytom7/12/2024173動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第173頁(yè)不經(jīng)典者：⑴無(wú)疼痛，為少數(shù)患者，多見(jiàn)糖尿病。表現(xiàn)為胸悶、休克、心力衰竭等；⑵疼痛部位：上腹部等；⑶部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方、牙周痛。7/12/2024174動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第174頁(yè)2.全身癥狀－－因?yàn)閴乃牢镔|(zhì)吸收所致⑴發(fā)燒：發(fā)病后24-48h出現(xiàn)，體溫38℃左右，持續(xù)約一周。⑵心動(dòng)過(guò)速、WBC↑、血沉增快等。3.胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，下壁心梗時(shí)多見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。7/12/2024175動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第175頁(yè)4.心律失常－－多見(jiàn)（75%-95%）。多發(fā)生在起病1-2W內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀⑴室性心律失常：最常見(jiàn)。尤其是室性期前收縮；可有室速，室顫—常見(jiàn)于前壁；如出現(xiàn)頻發(fā)室早、成對(duì)或短陣室速，多源性或RonT（易損期）時(shí)，常為室顫先兆。7/12/2024176動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第176頁(yè)⑵AVB：各種類(lèi)型均可出現(xiàn)，嚴(yán)重為Ⅲ°AVB—常見(jiàn)于下壁心梗；⑶室上性心律失常（房早、房速、房顫等）：多見(jiàn)于合并心衰者。7/12/2024177動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第177頁(yè)5.低血壓和休克hypotonsionandshock⑴心梗時(shí)常伴有低血壓原因：疼痛時(shí)，24小時(shí)禁食水，利尿劑及擴(kuò)血管藥品應(yīng)用，使心排血量↓，相對(duì)有效循環(huán)血量↓，致低血壓狀態(tài)。7/12/2024178動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第178頁(yè)⑵休克：多在起病后1h至1w內(nèi)發(fā)生（約20%患者）原因：主要為心源性，為心肌廣泛（>40%）死，心排血量急劇下降所致；其次為神經(jīng)反射引發(fā)周?chē)軘U(kuò)張，有些還有血容量不足參加。表現(xiàn)：疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，尿量<20ml/h,伴有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)速、大汗、神志遲純、甚至昏厥。7/12/2024179動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第179頁(yè)6.心力衰竭h(yuǎn)eartfailure發(fā)生率：40%左右，可在起病最初幾天或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。原因：為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)：⑴主要為急性左心衰表現(xiàn)。隨即可發(fā)生右心衰表現(xiàn)。⑵右心室梗死少見(jiàn)，開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，伴BP下降。7/12/2024180動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第180頁(yè)泵衰竭：急性心肌梗死引發(fā)心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。按Killip分級(jí)法可分為： Ⅰ級(jí)：尚無(wú)顯著心力衰竭。Ⅱ級(jí)：有左心衰。Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫。Ⅳ級(jí)：有心源性休克。心源性休克是泵衰嚴(yán)重程度；肺水腫心源性休克病情最嚴(yán)重.7/12/2024181動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第181頁(yè)1.心臟體征⑴心濁音界輕至中度增大。⑵心率↑，少數(shù)心率↓；可有各種心律失常。⑶心尖部S1減弱，可出現(xiàn)S4（房性）奔馬律，少數(shù)有S3（室性）奔馬律。㈢體征Sign7/12/2024182動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第182頁(yè)⑷20%左右起病后2-3天有心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。⑸心尖區(qū)可聞及粗糙收縮期雜音或伴有收縮中期喀喇音，為乳頭肌功能不全，鍵索斷裂所致二尖瓣反流。⑹L3-4可出現(xiàn)收縮期雜音，見(jiàn)于室間隔穿孔。7/12/2024183動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第183頁(yè)2.血壓（Bp）早期個(gè)別患者Bp增高，絕大多數(shù)患者血壓下降，起病前有高血壓，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)起病前水平。3.其它：可有與心律失常，休克、心衰相關(guān)其它體征。7/12/2024184動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第184頁(yè)㈠心電圖（ECG）

ECG有進(jìn)行性（動(dòng)態(tài)改變）改變，對(duì)心梗診療、定位、定范圍、預(yù)計(jì)病情和預(yù)后都有幫助。六、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及其它檢驗(yàn)7/12/2024185動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第185頁(yè)1.特征性改變（1）ST段抬高急性心肌梗死①ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上；②寬而深Q波（病理性Q波）：在面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上；（除aVR外）7/12/2024186動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第186頁(yè)③T波倒置：在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)導(dǎo)聯(lián)上。*在背向心肌梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變，即R波增高，ST段壓低，T波直立并增高。

7/12/2024187動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第187頁(yè)附：⑵非ST段抬高急性心肌梗死①無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。②無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段改變，僅有T波造成改變。

7/12/2024188動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第188頁(yè)2.動(dòng)態(tài)性改變⑴有Q波心肌梗死①超極期：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)T波；7/12/2024189動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬