加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系專家講座

加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)與臨床聯(lián)絡(luò)衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科鄢盛愷加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第1頁(yè)美國(guó)人死亡原因分析圖LeadingCausesofDeathforAllMalesandFemalesUnitedStates:ATotalCVDB CancerC AccidentsDChronicLowerRespiratoryDiseasesE DiabetesMellitusF InfluenzaandPneumoniaAHA資料加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第2頁(yè)每年大約260萬(wàn)人死于心血管疾病天天大約7000人死于心血管疾病，大約每12秒鐘1個(gè)。AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596260萬(wàn)7000年萬(wàn)中國(guó)人群心血管疾病絕對(duì)負(fù)擔(dān)天發(fā)病率顯著上升年輕化我國(guó)成人各類血脂異?？偦疾÷矢哌_(dá)18.6%加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第3頁(yè)各類脂蛋白0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)sLDL臨床上通常測(cè)定血清TC、TG及各種脂蛋白膽固醇(如HDL-C、LDL-C)等反應(yīng)整個(gè)血脂、脂蛋白代謝全貌。加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第4頁(yè)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》編寫(xiě)組組員諸駿仁周北凡武陽(yáng)豐趙冬趙水平葉平陸宗良游凱陸國(guó)平項(xiàng)坤三賈偉平李光偉鄢盛愷陳文祥衛(wèi)生部心血管病防治研究中心血脂異常防治委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第5頁(yè)中國(guó)成人血脂異常防治指南

背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)定血脂異常檢出我國(guó)人群血脂適當(dāng)水平心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)價(jià)降脂治療在冠心病防治中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中臨床證據(jù)降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中臨床證據(jù)血脂異常治療血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)治療性生活方式改變血脂異常藥品治療血脂異常治療其它辦法

治療過(guò)程監(jiān)測(cè)特殊人群血脂異常治療附錄:臨床血脂測(cè)定提議年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布情況高脂血癥膳食治療

加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第6頁(yè)血脂項(xiàng)目標(biāo)合理選擇與應(yīng)用總膽固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白膽固醇

（highdenselipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇

（lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C）載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，apoA1）*載脂蛋白B（apolipoproteinB，apoB）*脂蛋白(a)[lipoprotein(a)]*以上前4項(xiàng)為臨床常規(guī)、體檢必測(cè)項(xiàng)目加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第7頁(yè)考慮加測(cè)apoAI、apoB、Lp(a)情況：未確定有危險(xiǎn)原因心腦血管病患者，常規(guī)血脂項(xiàng)目正常者。中青年心腦血管病患者。早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史者。家族組員中有低apoAI或高apoB/高Lp(a)者。高甘油三酯患者。血脂項(xiàng)目標(biāo)合理選擇與應(yīng)用加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第8頁(yè)臨床常規(guī)血脂測(cè)定方法血清TC

酶法（如CHOD-PAP法）血清TG

酶法（如GPO-PAP法），推薦兩步酶法。血清HDL-C和LDL-C

勻相測(cè)定法（homogeneousmethod）血清apoAI、apoB和Lp(a)免疫濁度法。首選免疫透射比濁法（ITA法），其次為免疫散射比濁法（INA法）。關(guān)于臨床血脂測(cè)定提議.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,,26(3):182-184加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第9頁(yè)血脂測(cè)定不精密度與不準(zhǔn)確度精密度與不準(zhǔn)確度表示方法并非要求統(tǒng)一測(cè)定方法，而是要求對(duì)同一批標(biāo)本血脂測(cè)定值取得基本一致，要求測(cè)定值在可允許“不精密度”（用CV表示）及不準(zhǔn)確度（用偏差表示）范圍內(nèi)。TC/TG/HDL-C/LDL-C測(cè)定技術(shù)目標(biāo)血脂指標(biāo)不準(zhǔn)確度(偏差)不精密度(CV)總誤差*TC≤±3%≤3%≤9%TG≤±5%≤5%≤15%HDL-C≤±5%≤4%≤13%LDL-C≤±4%≤4%≤12%apoAI≤±3%≤5%apoB≤±3%≤5%Lp(a)≤±4%

≤10%

*總誤差=偏差%+1.96CV(與參考血清靶值比較)加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第10頁(yè)血脂和脂蛋白測(cè)定參考系統(tǒng)

決定性方法10級(jí)參考資料參考方法20級(jí)參考資料膽固醇(NRS/chol)ID-MS法（NIST）NISTSRM9116（純膽固醇）Abell-Kendall法（CDC）CDC冰凍血清NISTSRM909HDL-C暫無(wú)暫無(wú)超速離心/肝素-Mn2+/Abell-Kendall法（CDC）被NCEP推薦CDC冰凍血清TGID-MS(NIST)（侯選）NISTSRM1595（軟脂酸甘油酯）亞甲氯化硅酸-變色酸法（CDC）被NCEP推薦CDC冰凍血清LDL-C暫無(wú)暫無(wú)β-定量法（CDC）被NCEP推薦CDC冰凍血清apoAⅠHPLC-MS（CDC）（僅為原始參考）（侯選）BCR-CRM393純化apoAⅠ暫無(wú)WHO參考材料SP1-01（對(duì)廠商）被CDC-RIA比較性方法標(biāo)識(shí)apoB暫無(wú)1.030-1.050d超速離心純化LDL暫無(wú)WHO參考材料SP3-07（對(duì)廠商）被NWLRL-免疫散射比濁法比較性方法標(biāo)識(shí)Lp(a)暫無(wú)2份超離心純化Lp(a)暫無(wú)PRM2BNWLRL用ELISA為對(duì)比喻法定值CDC:美國(guó)疾病控制中心；NCEP:美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃;NWLRL:美國(guó)西北脂質(zhì)研究試驗(yàn)室加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第11頁(yè)血脂檢驗(yàn)重點(diǎn)對(duì)象已經(jīng)有冠心病、腦血管病或周圍AS病者；有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或AS家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者。提議:40歲以上男性,絕經(jīng)期后女性每年應(yīng)進(jìn)行血脂檢驗(yàn);20歲以上成年人最少每5年測(cè)量1次空腹血脂;因缺血性心血管病及其高危人群,應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定一次血脂；因缺血性心血管病住院治療患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第12頁(yè)我國(guó)人群血脂適當(dāng)水平新《指南》基于流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗(yàn)資料，依此對(duì)TC、HDL-C分層切點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)找出與TC分層切點(diǎn)10年發(fā)病率相對(duì)應(yīng)LDL-C水平作為L(zhǎng)DL-C分層切點(diǎn)。研究顯示，近10來(lái)，伴隨人民生活水平提升，我國(guó)總體人群膽固醇水平有所升高，所以血脂分層切點(diǎn)也對(duì)應(yīng)上調(diào)。加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第13頁(yè)血脂測(cè)定醫(yī)學(xué)決定水平，mmol/L(mg/dl)指標(biāo)中國(guó)（1997）NCEP-ATPⅡ血清TC適當(dāng)水平邊緣升高升高≤5.20(200)5.23-5.69(201-219)≥5.72(220)

5.20(200)5.20-6.21(200-239)≥6.24(240)血清LDL-C適當(dāng)水平邊緣升高升高≤3.12(120)3.15-3.61(121-139)≥3.64(140)

3.38(130)3.38-4.13(130-159)≥4.16(160)血清HDL-C適當(dāng)水平減低

1.04(40)

0.91(35)≥1.56(60)是CHD負(fù)危險(xiǎn)原因0.91(35)為CHD危險(xiǎn)原因血清TG適當(dāng)水平邊緣升高升高≤1.70(150)

1.70(150)

2.26(200)2.26-4.52(200-400)

4.52(400)加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第14頁(yè)美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃ATP-III血脂水平分類JAMA,,285(19):2486~2497血脂,mmol/L(mg/dl)LDL-CTCHDL-CTG 水平判斷<2.59(100)<5.20(200)<1.70(150)適當(dāng)2.59~3.34(100~129)近乎適當(dāng)3.38~4.13(130~159)5.20~6.21(200~239)1.70~2.25(150~199)臨界高4.16~4.89(160~189)>6.24(240)

1.56(60)2.26~5.64(200~499)高

4.92(190)

5.65(500)極高<1.04(40)低加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第15頁(yè)我國(guó)血脂分層切點(diǎn)()

劃分水平血脂項(xiàng)目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG適當(dāng)范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18～6.19(200～239)3.37～4.12(130～159)1.70～2.25(150～199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》()加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第16頁(yè)注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”。對(duì)檢驗(yàn)匯報(bào)單上血脂“參考范圍”提議項(xiàng)目mmol/L(mg/dl)TC3.11~5.18(或6.22)[120~200(或240)]LDL-C2.07~3.37(80~130)HDL-C1.04~1.55(40~60)TG0.56~1.70(50~150)apoAI(120~160)apoB(80~120)Lp(a)(0~30)加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第17頁(yè)調(diào)脂治療目標(biāo)值明確降低LDL-C作為調(diào)脂首要目標(biāo)；血清TC升高者將非HDL-C水平作為調(diào)脂次要目標(biāo)；要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)定后確定調(diào)脂方案和目標(biāo)；強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變（TLC）主要性；強(qiáng)調(diào)綜合調(diào)脂治療。新《指南》與NCEPATPIII（）共同之處加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第18頁(yè)調(diào)脂治療綜合目標(biāo)管理首先，應(yīng)分析自己是否同時(shí)并存其它冠心病主要危險(xiǎn)原因，即除LDL-C以外危險(xiǎn)原因，如高血壓、吸煙、低HDL-C、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年紀(jì)（男性≥45歲、女性≥55歲）等，以確定罹患冠心病危險(xiǎn)程度（或等級(jí)）。然后，依據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)決定LDL-C、TC需要到達(dá)目標(biāo)值。還可由此決定開(kāi)始TLC、藥品調(diào)脂治療起始TC水平和LDL-C水平，以及決定需要到達(dá)TC和LDL-C水平。加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第19頁(yè)高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及

治療目標(biāo)值(中國(guó),1997)加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第20頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥品治療高危：CHD或CHD等危癥（風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dl(可選目標(biāo)：<70mg/dl，尤其是極高?；颊?100mg/dl#100mg/dl(<100mg/dl;可選考慮藥品)中等高危：2＋危險(xiǎn)原因（風(fēng)險(xiǎn)10－20％）<130mg/dl(可選目標(biāo)：<100mg/dl)130mg/dl#130mg/dl(100-129md/dL;可選考慮藥品)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)原因（風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：0－1危險(xiǎn)原因<160mg/dl160mg/dl190mg/dl(160-190mg/dl；可選考慮降LDL藥品基于最近臨床試驗(yàn)證據(jù)提議修改ATPIII在不一樣危險(xiǎn)類別TLC和藥品治療目標(biāo)值和切點(diǎn)NCEPReport.Circulation.:110;227-39加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第21頁(yè)高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥品治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:（危險(xiǎn)性<5%）TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:（危險(xiǎn)性5%-10%）TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18(200)LDL-C<3.37(130)高危:冠心病或其等危癥,或危險(xiǎn)性10-15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC≥3.11(120)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)上述表格單位mmol/L(mg/dl)*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病《中國(guó)成人血脂異常防治指南》()加強(qiáng)血脂檢驗(yàn)和臨床聯(lián)系第22頁(yè)調(diào)脂治療過(guò)程監(jiān)測(cè)飲食與非藥品治療:3~6月復(fù)查血脂→→

6~12月復(fù)查----------1年復(fù)查達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)安全達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)安全繼續(xù)治療藥品治療:血脂