全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

全身麻醉

北京積水潭醫(yī)院麻醉科何錫強(qiáng)1全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁(yè)【定義】麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。這些抑制狀態(tài)是能夠控制，也是可逆。2全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁(yè)一、全身麻醉藥3全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁(yè)（一）吸入麻醉藥1.理化性質(zhì)與藥理性能

分配系數(shù)：指麻醉藥分壓在兩相中到達(dá)平衡時(shí)麻醉藥濃度比。

油/氣分配系數(shù)：即麻醉藥品脂溶性，與麻醉藥品強(qiáng)度相關(guān)。

血/氣分配系數(shù)：與麻醉藥品可控性相關(guān)。4全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁(yè)最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentrationMAC)

是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)最低肺泡濃度。MAC能反應(yīng)該麻醉藥品效能，MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。5全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁(yè)2.影響肺泡藥品濃度原因吸入濃度通氣效應(yīng)血/氣分配系數(shù)心排血量麻醉藥在肺泡和靜脈血中濃度差6全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁(yè)3.代謝和毒性

4.慣用吸入麻醉藥氧化亞氮異氟醚七氟醚地氟醚7全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁(yè)（二）靜脈麻醉藥

1.硫噴妥鈉

優(yōu)點(diǎn)：

﹡價(jià)廉。

﹡起效快速，入睡平穩(wěn)，清醒快。

﹡含有腦保護(hù)作用。

缺點(diǎn)：

﹡循環(huán)、呼吸功效抑制較為顯著。

﹡血管刺激性較強(qiáng)。

﹡配制相對(duì)繁瑣。8全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁(yè)2.氯胺酮氯胺酮是一個(gè)含有深度鎮(zhèn)痛，無(wú)肌肉松馳作用，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕靜脈全麻藥，適合用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、小兒麻醉，以及休克和危重病人麻醉。增加呼吸道分泌物，使用前應(yīng)給予阿托品或東莨菪堿。精神副作用較多，成人應(yīng)配合鎮(zhèn)靜藥使用。高血壓、青光眼、顱內(nèi)壓升高、心肌供血不足、癲癇、精神病及精神病家族史者不宜使用。9全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁(yè)3.異丙酚

優(yōu)點(diǎn)：

﹡起效快，入睡平穩(wěn)，停藥后清醒快而完全。

﹡蓄積作用輕微。缺點(diǎn)：

﹡對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功效抑制較為顯著。

﹡價(jià)格較硫噴妥鈉貴。10全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁(yè)

4.依靠咪酯優(yōu)點(diǎn)：

﹡對(duì)HR、BP、CO影響均很小

﹡不增加心肌氧耗量，并有輕度

冠脈擴(kuò)張作用

缺點(diǎn)：

﹡可發(fā)生肌陣攣

﹡抑制腎上腺皮質(zhì)功效

﹡術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐

11全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁(yè)（三）肌肉松馳藥1.神經(jīng)肌肉接頭12全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁(yè)﹡使突觸后膜呈連續(xù)去極化狀態(tài)。﹡首次用藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。﹡重復(fù)大量用藥后，易出現(xiàn)脫敏感阻滯。﹡不能被抗膽堿酯酶拮抗。﹡臨床慣用藥品有：琥珀膽堿（司可林）

2.去極化肌松藥

13全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁(yè)3.非去極化肌松藥﹡同乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合突觸后膜上乙酰膽堿受體。﹡

出現(xiàn)肌松前沒(méi)有肌纖維成束收縮。﹡能被抗膽堿酯酶拮抗。﹡

臨床慣用藥品有：泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等。14全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁(yè)4.應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)﹡使用肌松藥時(shí)，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，施行輔助或控制呼吸。﹡應(yīng)與全麻藥同時(shí)使用。﹡用藥時(shí)應(yīng)注意藥品間相互作用。﹡琥珀膽堿可使血鉀、眼壓和顱內(nèi)壓升高，高血鉀、截癱、青光眼及顱內(nèi)壓升高者禁用。15全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁(yè)（四）麻醉輔助用藥1.鎮(zhèn)靜安定藥

安定、咪唑安定、異丙嗪、氟哌利多2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、度冷丁、芬太尼

16全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁(yè)二、

麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用17全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁(yè)18全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁(yè)19全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁(yè)20全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁(yè)三、氣管內(nèi)插管術(shù)（一）目標(biāo)（二）種類及方法1.經(jīng)口腔明視插管

﹡

插管方法﹡

插管深度﹡

確認(rèn)方法21全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁(yè)2.經(jīng)鼻腔盲探插管本法適合用于張口度小、無(wú)法經(jīng)口置入喉鏡病人及留管時(shí)間偏長(zhǎng)病人。3.其它插管方法清醒氣管內(nèi)插管法、纖維喉鏡引導(dǎo)插管法、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管法。22全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁(yè)23全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁(yè)24全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁(yè)（二）

氣管內(nèi)插管并發(fā)癥機(jī)械損傷循環(huán)系擾亂氣管導(dǎo)管粗細(xì)選擇不妥氣管導(dǎo)管插入深度不妥25全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁(yè)四、

全身麻醉實(shí)施26全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁(yè)（一）全身麻醉誘導(dǎo)

是指病人接收全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管用具及吸引器等，開放靜脈和胃腸減壓管，監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2、呼吸等麻醉前基礎(chǔ)值。全麻誘導(dǎo)方法有吸入誘導(dǎo)法和靜脈誘導(dǎo)法。27全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(yè)

A：吸入麻醉維持

Ｂ：靜脈麻醉維持

C：靜吸復(fù)合麻醉維持（二）全身麻醉維持28全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁(yè)（三）全身麻醉清醒1.維持患者生命體征平穩(wěn)2.掌握適當(dāng)拔管指征3.預(yù)防患者躁動(dòng)29全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁(yè)

（四）全身麻醉深度判斷

A：乙醚麻醉深淺及分期標(biāo)準(zhǔn)系以意識(shí)、痛覺(jué)消失、反射活動(dòng)、肌肉松馳、呼吸及血壓抑制程度為標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)閺?qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥應(yīng)用，患者可無(wú)疼痛反應(yīng)，肌肉也完全松馳，但意識(shí)并未完全消失，稱為“術(shù)中知曉”。

B：有自主呼吸時(shí)，手術(shù)刺激時(shí)呼吸增強(qiáng)、加速為淺麻醉表現(xiàn)。

C：流淚為淺麻醉表現(xiàn)，而角膜干燥無(wú)光為麻醉較深表現(xiàn)。30全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁(yè)

D：循環(huán)穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺主要標(biāo)志，循環(huán)嚴(yán)重抑制為麻醉過(guò)深，心率增快、血壓升高多為淺麻醉表現(xiàn)。

E：其它全麻深度客觀判斷方法，正在探索之中。如血內(nèi)麻藥濃度監(jiān)測(cè)；腦電雙頻譜儀監(jiān)測(cè)；食管肌電圖及皮層誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)等31全身麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(yè)五、全身麻醉并發(fā)癥及其處