臨床藥物治療學(xué)專(zhuān)家講座

臨床藥品治療學(xué)CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS河北醫(yī)科大學(xué)藥理教研室朱忠寧2024/7/121臨床藥物治療學(xué)第1頁(yè)第一章臨床藥品治療學(xué)緒論2024/7/122臨床藥物治療學(xué)第2頁(yè)臨床藥品治療學(xué)介紹藥品治療學(xué)(pharmacotherapeutics)是研究藥品治療疾病理論和方法一門(mén)學(xué)科。藥品治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛基本伎倆。任務(wù)

是利用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科(如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病病因和臨床發(fā)展過(guò)程，結(jié)合患者病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實(shí)踐中藥品合理應(yīng)用策略。目標(biāo)

對(duì)患特定疾病特定病人，制訂和實(shí)施合理個(gè)體化藥品治療方案，以取得最正確治療效果并承受最低治療風(fēng)險(xiǎn)。2024/7/123臨床藥物治療學(xué)第3頁(yè)藥品相互作用疾病對(duì)臨床用藥影響特殊人群藥品治療神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病藥品治療心血管系統(tǒng)常見(jiàn)病藥品治療呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病藥品治療消化系統(tǒng)疾病藥品治療血液系統(tǒng)疾病藥品治療內(nèi)分泌及代謝性疾病藥品治療其它主要講課內(nèi)容2024/7/124臨床藥物治療學(xué)第4頁(yè)藥品治療學(xué)發(fā)展藥品治療學(xué)是應(yīng)臨床用藥實(shí)踐需求發(fā)展起來(lái)。近年來(lái)新藥大量涌現(xiàn)，其對(duì)人體有效性和安全性還需要在治療過(guò)程中作深入評(píng)價(jià)。治療用藥不合理造成危害：如細(xì)菌反抗生素抗藥性、不良反應(yīng)和藥源性疾病、藥品資源浪費(fèi)等，已成為全球性社會(huì)問(wèn)題。在臨床用藥實(shí)踐中，現(xiàn)仍較偏重于依賴(lài)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，還沒(méi)能全方面正確地利用流行病學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥。2024/7/125臨床藥物治療學(xué)第5頁(yè)在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對(duì)疾病了解比較透徹，但對(duì)藥品結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、作用機(jī)制、體內(nèi)過(guò)程等信息掌握遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床合理用藥需求，需要藥師幫助。藥師能掌握藥品理化性質(zhì)和藥理作用，但面對(duì)千變?nèi)f化病情和千差萬(wàn)別個(gè)體，怎樣合理選取藥品并實(shí)施個(gè)體化治療，在醫(yī)療實(shí)踐中還沒(méi)有絕正確講話(huà)權(quán)。藥品治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥品治療基本理論和方法，對(duì)臨床用藥實(shí)踐有主要指導(dǎo)意義，有利于提升醫(yī)生和藥師臨床藥品治療科學(xué)水平，確保病人得到合理藥品治療。2024/7/126臨床藥物治療學(xué)第6頁(yè)現(xiàn)在藥品治療學(xué)已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥下藥，藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)都是實(shí)施正確藥品治療主要基礎(chǔ)。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這么一個(gè)現(xiàn)象：兩個(gè)病人診療相同，普通癥狀相同，用同一藥品治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭，這用傳統(tǒng)藥代動(dòng)力學(xué)原理是無(wú)法解釋。出現(xiàn)這種情況原因只能解釋為個(gè)體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥品轉(zhuǎn)運(yùn)或作用相關(guān)位點(diǎn)(如載體、受體、離子通道、藥品代謝酶等)發(fā)生了變異。藥品作用相關(guān)位點(diǎn)變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過(guò)程中。基因變異相對(duì)穩(wěn)定，也比較輕易判定，與藥品效應(yīng)差異更具相關(guān)性。2024/7/127臨床藥物治療學(xué)第7頁(yè)乙?；腔前奉?lèi)、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥品主要代謝路徑。乙酰化有快代謝型和慢代謝型兩種，主要由遺傳因子控制。黃種人快代謝型較多，白種人慢代謝型較多。2024/7/128臨床藥物治療學(xué)第8頁(yè)慢代謝型者如長(zhǎng)久服用異煙肼，約有23%病人引發(fā)多發(fā)性外周神經(jīng)炎等A型不良反應(yīng)。異煙肼肝損害作用，也與乙酰化快慢相關(guān)，肝損害80%以上發(fā)生在快代謝型者。2024/7/129臨床藥物治療學(xué)第9頁(yè)藥品基因組學(xué)(Pharmacogenomics)就是研究遺傳變異與藥品反應(yīng)關(guān)系科學(xué)，所以，藥品基因組學(xué)也是未降臨床合理用藥基礎(chǔ)。將功效基因信息用于合理用藥，利用藥品基因組學(xué)技術(shù)和方法增加藥品治療有效性和安全性，降低不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，這就是藥品基因組學(xué)研究目標(biāo)。藥品基因組學(xué)起源于藥品治療學(xué)，又服務(wù)于藥品治療學(xué)。

2024/7/1210臨床藥物治療學(xué)第10頁(yè)藥品治療學(xué)在傳統(tǒng)藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。其主要任務(wù)是幫助臨床醫(yī)師和藥師依據(jù)疾病病因和發(fā)病機(jī)制、患者個(gè)體差異、藥品作用特點(diǎn)和藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。2024/7/1211臨床藥物治療學(xué)第11頁(yè)藥品治療學(xué)與其它相關(guān)學(xué)科關(guān)系2024/7/1212臨床藥物治療學(xué)第12頁(yè)藥品治療學(xué)不一樣于藥理學(xué)，不一樣于臨床藥理學(xué)，不一樣于藥品學(xué)。藥理學(xué)是研究藥品和機(jī)體相互作用規(guī)律一門(mén)科學(xué)，其中藥品對(duì)機(jī)體作用包含藥效學(xué)和毒理學(xué)兩大分支，主要研究藥品對(duì)機(jī)體作用、不良反應(yīng)及其產(chǎn)生機(jī)制；機(jī)體對(duì)藥品作用主要指藥動(dòng)學(xué)，研究是藥品在機(jī)體內(nèi)吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、消除動(dòng)態(tài)改變規(guī)律。藥品學(xué)闡述是藥品理化性質(zhì)、體內(nèi)過(guò)程、作用(包含藥品之間相互作用)和作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)等基本內(nèi)容。藥理學(xué)和藥品學(xué)都是依據(jù)藥品對(duì)機(jī)體作用將藥品進(jìn)行分類(lèi)。2024/7/1213臨床藥物治療學(xué)第13頁(yè)藥品治療學(xué)不但關(guān)注藥品還關(guān)注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病病因和發(fā)病機(jī)制、藥品作用和作用機(jī)制基礎(chǔ)上，依據(jù)病人特定病理、生理、心理情況和遺傳特征，結(jié)合藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)，說(shuō)明怎樣給病人選取適當(dāng)藥品、適當(dāng)劑量、適當(dāng)用藥時(shí)間和療程，以期取得良好治療效果，防止不良藥品反應(yīng)和不良藥品相互作用。2024/7/1214臨床藥物治療學(xué)第14頁(yè)藥品治療學(xué)關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學(xué)。后者在闡述疾病病因、病理改變、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注是疾病臨床表現(xiàn)、診療(包含診療辦法和診療標(biāo)準(zhǔn)等)、判別診療和治療標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)包含疾病癥狀、體征、物理和生化檢驗(yàn)改變、疾病分類(lèi)或分型等。治療標(biāo)準(zhǔn)包含介入或手術(shù)治療、物理治療，當(dāng)然也包含藥品治療，但對(duì)千變?nèi)f化疾病和千差萬(wàn)別個(gè)體，怎樣正確地選擇和使用藥品，則關(guān)注不夠。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)疾病藥品治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負(fù)責(zé)，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。我國(guó)當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有設(shè)置臨床藥師崗位，在體制和知識(shí)貯備上，使多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)病人藥品治療。2024/7/1215臨床藥物治療學(xué)第15頁(yè)第二章合理用藥2024/7/1216臨床藥物治療學(xué)第16頁(yè)Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime 一、合理用藥2024/7/1217臨床藥物治療學(xué)第17頁(yè)合理用藥概述一、合理用藥概念以當(dāng)代藥品和疾病系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤贰?024/7/1218臨床藥物治療學(xué)第18頁(yè)二、合理用藥基本要素（一）安全性取得單位效果所承受風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)/效果）應(yīng)盡可能小。（二）有效性

1根除致病原，治愈疾病

2延緩疾病進(jìn)程

3緩解臨床癥狀

4預(yù)防疾病發(fā)生

5防止某種不良反應(yīng)

6調(diào)整人生理功效判斷有效指標(biāo)：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、發(fā)生率等。2024/7/1219臨床藥物治療學(xué)第19頁(yè)（三）經(jīng)濟(jì)性取得單位用藥效果所投入成本（成本/效果）應(yīng)盡可能低（四）適當(dāng)性依據(jù)用藥對(duì)象選擇適當(dāng)藥品，在適當(dāng)時(shí)間，以適當(dāng)劑量、路徑和療程，到達(dá)適當(dāng)治療目標(biāo)。

1適當(dāng)用藥對(duì)象

2適當(dāng)藥品

3適當(dāng)時(shí)間

4適當(dāng)劑量

5適當(dāng)路徑

6適當(dāng)治療目標(biāo)2024/7/1220臨床藥物治療學(xué)第20頁(yè)1適當(dāng)用藥對(duì)象1.1遵照對(duì)癥用藥標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于需要用藥病人，即使經(jīng)濟(jì)條件較差，也應(yīng)該從人道主義立場(chǎng)出發(fā)盡可能滿(mǎn)足其基本醫(yī)療用藥。1.2強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝功效不良者、過(guò)敏體質(zhì)者和遺傳缺點(diǎn)者等特殊人群用藥禁忌。2024/7/1221臨床藥物治療學(xué)第21頁(yè)2適當(dāng)藥品例抗感冒藥選擇2024/7/1222臨床藥物治療學(xué)第22頁(yè)2.1區(qū)分幾個(gè)概念感冒流感上感2024/7/1223臨床藥物治療學(xué)第23頁(yè)感冒即普通感冒主要癥狀呼吸道卡他癥狀，即打噴嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不適、乏力等，但不發(fā)燒病因由各種病毒引發(fā)一個(gè)呼吸道常見(jiàn)病，其中30～50%是由某種血清型鼻病毒引發(fā)。好發(fā)季節(jié)多發(fā)于初冬，但春天、夏天也可發(fā)生，不一樣季節(jié)感冒致病病毒并非完全一樣。病例特點(diǎn)分布是散發(fā)性，不引發(fā)流行。治療抗病毒、對(duì)癥治療。2024/7/1224臨床藥物治療學(xué)第24頁(yè)流感即流行性感冒突出癥狀：起病急、寒顫、高熱、滿(mǎn)身肌肉酸痛，頭疼癥狀也很突出，但上呼吸道卡他癥狀相對(duì)比較輕。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻竇、支氣管、肺細(xì)菌感染發(fā)生率比起普通感冒高得多，甚至可造成少數(shù)病人死亡。最主要特點(diǎn)：流行，可引發(fā)區(qū)域性、全國(guó)性，甚至世界性大流行，所以流行是臨床醫(yī)師診療流感主要依據(jù)。2024/7/1225臨床藥物治療學(xué)第25頁(yè)病因：由流行性感冒病毒引發(fā)，其中最常見(jiàn)為甲型流感病毒。流感病毒特點(diǎn)是非常輕易發(fā)生變異，所以每一年發(fā)生流感病毒株，或病毒血清型往往是不一樣。

好發(fā)季節(jié)：晚秋或初冬。傳輸方式：可經(jīng)過(guò)人與人之間親密接觸、空氣飛沫傳輸。治療：抗病毒、若引發(fā)細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。2024/7/1226臨床藥物治療學(xué)第26頁(yè)上感即上呼吸道感染病因：病原體能夠是細(xì)菌，也能夠是病毒。區(qū)分：普通感冒和流感都是全呼吸道炎癥，即都能夠引發(fā)上呼吸道鼻、咽喉、副鼻竇炎癥，又可引發(fā)下呼吸道急性支氣管炎。流感病毒本身還可引發(fā)流感病毒肺炎。治療：抗病毒、若引發(fā)細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。2024/7/1227臨床藥物治療學(xué)第27頁(yè)2.2西藥復(fù)方抗感冒藥成份、作用解熱鎮(zhèn)痛藥抗過(guò)敏藥減輕鼻粘膜充血藥品止咳藥2024/7/1228臨床藥物治療學(xué)第28頁(yè)解熱鎮(zhèn)痛藥慣用成份：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）等。主要作用：解熱鎮(zhèn)痛，治療感冒或流感伴發(fā)燒、頭痛和關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等。藥品特點(diǎn)：對(duì)乙酰氨基酚解熱作用與阿司匹林相同，鎮(zhèn)痛作用較其弱，但胃腸道反應(yīng)較輕。2024/7/1229臨床藥物治療學(xué)第29頁(yè)抗過(guò)敏藥慣用成份：撲爾敏、氯雷他定、苯海拉明等主要作用：抗過(guò)敏、中樞鎮(zhèn)靜、減輕卡他癥狀藥品特點(diǎn)：撲爾敏嗜睡不良反應(yīng)比較顯著，不適于汽車(chē)司機(jī)、高空作業(yè)等職業(yè)患者服用。苯海拉明抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜催眠、加強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥作用。氯雷他定是比較新抗過(guò)敏藥，作用強(qiáng)且基本沒(méi)有嗜睡不良反應(yīng)。主用于緩解過(guò)敏性鼻炎癥狀，如打噴嚏、流涕和鼻癢及眼部過(guò)敏性瘙癢和燒灼感。也可用緩解蕁麻疹及其它過(guò)敏性疾病。2024/7/1230臨床藥物治療學(xué)第30頁(yè)減輕鼻粘膜充血藥品慣用成份：偽麻黃堿，麻黃堿主要作用：都屬于擬腎上腺素類(lèi)藥品。含有收縮血管，舒張支氣管，中樞神經(jīng)興奮作用。藥品特點(diǎn)：偽麻黃堿：選擇性較高，收縮鼻粘膜血管作用較強(qiáng)，使鼻塞減輕，清鼻涕降低，較少刺激心臟引發(fā)心悸和收縮外周血管引發(fā)血壓升高不良反應(yīng)。麻黃堿：止咳、升壓、中樞興奮作用較強(qiáng)。2024/7/1231臨床藥物治療學(xué)第31頁(yè)止咳藥慣用成份：右美沙芬主要作用：中樞性止咳藥，鎮(zhèn)咳、平喘藥品特點(diǎn)：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于可待因，長(zhǎng)久服用無(wú)成癮性或耐藥性，同等劑量下，鎮(zhèn)咳作用較可待因時(shí)間長(zhǎng)，可用于夜間止咳，以確保睡眠，無(wú)呼吸抑制作用，無(wú)止痛作用。2024/7/1232臨床藥物治療學(xué)第32頁(yè)2024/7/1233臨床藥物治療學(xué)第33頁(yè)慣用感冒藥

（1）康必得：對(duì)乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽酸二氧丙嗪+板蘭根浸膏粉

（2）銀得菲：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+馬來(lái)酸氯苯那敏

（3）泰諾：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+馬來(lái)酸氯苯那敏

（4）快克：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+馬來(lái)酸氯苯那敏+人工牛黃+咖啡因

（5）感康：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+人工牛黃+咖啡因+馬來(lái)酸氯苯那敏

（6）氨咖黃敏膠囊：對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因+馬來(lái)酸氯苯那敏+人工牛黃

（7）感冒通：雙氯芬酸鈉+人工牛黃+撲爾敏

（8）新速效傷風(fēng)膠囊：對(duì)乙酰氨基酚+人工牛黃+撲爾敏+咖啡因

2024/7/1234臨床藥物治療學(xué)第34頁(yè)（9）新速效感冒片：對(duì)乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人工牛黃+馬來(lái)酸氯苯那敏

（10）白加黑：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+鹽酸苯海拉明（11）臣功再欣：葡萄糖酸鋅+布洛芬+撲爾敏

（12）麗珠感樂(lè)：對(duì)乙酰氨基酚+特非那丁+鹽酸偽麻黃堿（13）新康泰克：鹽酸偽麻黃堿+馬來(lái)酸氯苯那敏(撲爾敏）

（14）必達(dá)康：對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因+馬來(lái)酸氯苯那敏+人工牛黃（15）貝達(dá)寧：對(duì)乙酰氨基酚+馬來(lái)酸氯苯那敏+人工牛黃（16）日夜百服嚀:

對(duì)乙酰氨基酚+氫溴酸右美沙芬+鹽酸偽麻黃堿

（17）必理通：對(duì)乙酰氨基酚2024/7/1235臨床藥物治療學(xué)第35頁(yè)依據(jù)上列分析，我們發(fā)覺(jué)市場(chǎng)上慣用感冒藥其成份為：

（1）對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）：含有解熱鎮(zhèn)痛作用。

（2）鹽酸偽麻黃堿：選擇性收縮上呼吸道毛細(xì)血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀。

（3）馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）：用于鼻粘膜水腫、充血、鼻塞、鼻癢、噴嚏，大量鼻粘液分泌等癥狀。

（4）鹽酸金剛烷胺：用于防治A型流感病毒所引發(fā)呼吸道感染。

（5）人工牛黃：牛黃含有清熱、解毒、止咳、平喘等作用

2024/7/1236臨床藥物治療學(xué)第36頁(yè)（6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)

（7）氫溴酸右美沙芬：為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可抑制延腦咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。

（8）葡萄糖酸鋅：主要用于傷口愈合。

（9）鹽酸二氧丙嗪：用于鎮(zhèn)咳，平喘。

（10）雙氯芬酸鈉：鎮(zhèn)痛藥。

（11）鹽酸苯海拉明：經(jīng)過(guò)抑制中樞神經(jīng)，到達(dá)鎮(zhèn)痛，麻醉作用

（12）布洛芬：是有效PG合成酶抑制劑，含有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。

（13）特非那丁：抗過(guò)敏藥。

（14）板蘭根浸膏粉：性寒，味苦。具清熱解毒、涼血利咽之功效。2024/7/1237臨床藥物治療學(xué)第37頁(yè)2.3合理選取抗感冒藥在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行對(duì)癥治療。打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無(wú)發(fā)燒、肌肉痛、頭痛等癥狀，標(biāo)準(zhǔn)上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛藥抗感冒藥，以免引發(fā)過(guò)敏等不良反應(yīng)。對(duì)復(fù)方制劑中某種成份過(guò)敏者，防止使用含有該成份抗感冒藥。如對(duì)乙酰氨基酚過(guò)敏者，防止使用全部含有對(duì)乙酰氨基酚抗感冒藥。2024/7/1238臨床藥物治療學(xué)第38頁(yè)防止含有相同組分抗感冒藥適用。如：各種感冒藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚成份，應(yīng)防止適用。如美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，同時(shí)使用含對(duì)乙酰氨基酚各種抗感冒藥是美國(guó)急性肝衰竭主要原因。該藥用量不能超出4g/d。防止商品名不一樣，但組方完全相同感冒藥適用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應(yīng)通知患者只服一個(gè)即可。有咳嗽癥狀者，應(yīng)選取含止咳成份感冒藥。2024/7/1239臨床藥物治療學(xué)第39頁(yè)心臟病、高血壓患者防止使用含有麻黃堿和偽麻黃堿感冒藥。糖尿病患者防止使用含有糖漿劑感冒藥高空作業(yè)者、司機(jī)等患者防止服用含有有中樞抑制作用抗過(guò)敏成份感冒藥。對(duì)于患者病情較重，應(yīng)提議患者就醫(yī)。對(duì)于經(jīng)治療2-3天癥狀未改進(jìn)或加重者提議患者就醫(yī)。2024/7/1240臨床藥物治療學(xué)第40頁(yè)3適當(dāng)時(shí)間遵照詳細(xì)藥品藥品動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)原理，依據(jù)藥品在體內(nèi)作用規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。按照治療學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，要求藥品治療周期。例慣用口服藥品給藥時(shí)間：

A一日一次服用藥品

B一日數(shù)次服用藥品2024/7/1241臨床藥物治療學(xué)第41頁(yè)

A一日服用一次藥品：需早上服用藥品：糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素高峰是早晨8時(shí)左右在血中達(dá)峰值，中午開(kāi)始下降，午夜零時(shí)降至最低。臨床研究發(fā)覺(jué)：將其傳統(tǒng)每日分次給藥方案改為每晨7～8時(shí)1次給藥，藥品對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用最輕，副作用最小，可提升療效，降低不良反應(yīng)。而且長(zhǎng)久用藥者突然停藥，也極少發(fā)生停藥危象。2024/7/1242臨床藥物治療學(xué)第42頁(yè)降壓藥高血壓疾病有顯著晝夜節(jié)律性特點(diǎn)，白天血壓高于夜間，治療高血壓時(shí)將白天過(guò)高血壓降至正常。故1天服用1次降壓藥多在7:00左右服用，慣用藥品有吲達(dá)帕胺，非洛地平緩釋片，氨氯地平，依那普利，拉西地平(若1日2次用藥宜早上7時(shí)，下午4時(shí)，不可臨睡前服用，以免夜間血壓下降，清晨日間血壓波動(dòng)現(xiàn)象)。2024/7/1243臨床藥物治療學(xué)第43頁(yè)鹽類(lèi)瀉藥如硫酸鈉、硫酸鎂等口服后應(yīng)多飲水使藥品快速入腸發(fā)揮作用，服后4～5h致瀉。2024/7/1244臨床藥物治療學(xué)第44頁(yè)需晚上服用藥品：他汀類(lèi)調(diào)血脂藥近年來(lái)研究發(fā)覺(jué)，人體內(nèi)膽固醇合成有晝夜節(jié)律性；在午夜至清晨之間合成最旺盛，故對(duì)于調(diào)血脂藥品如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采取每日睡前頓服，代替每日3次服藥效果最正確。2024/7/1245臨床藥物治療學(xué)第45頁(yè)抗哮喘藥據(jù)統(tǒng)計(jì)哮喘在睡眠時(shí)發(fā)作率是白天100倍。哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，晚上服用氨茶堿與白天服用相比較，有較低血藥峰濃度和較長(zhǎng)藥品峰值時(shí)間。氨茶堿療效結(jié)果比較顯示，每晚8時(shí)口服1次平喘效果顯著優(yōu)于每日2次給藥方案。因哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，故1日服用1次抗哮喘藥多在睡前半小時(shí)口服。慣用藥品有：氨茶堿緩釋片、長(zhǎng)期有效β2受體激動(dòng)藥、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等、白三烯受體拮抗藥、孟魯司特等。2024/7/1246臨床藥物治療學(xué)第46頁(yè)催眠藥起效快如水合氯醛，需臨睡時(shí)服用，起效慢如苯二氮卓類(lèi)勞拉西泮，需睡前半小時(shí)服用。輕瀉藥治便秘溫和瀉藥如比沙可啶、酚酞、液狀石蠟等，服用后8～10h見(jiàn)效，均需在睡前半小時(shí)服用，次日早晨排便。2024/7/1247臨床藥物治療學(xué)第47頁(yè)

H2受體拮抗劑(抗酸藥)

西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，都有極強(qiáng)抑制胃腸分泌作用。它們不但能緩解因潰瘍引發(fā)疼痛，而且可阻止因潰瘍引發(fā)上消化道出血。所以在疾病急性期早晚各服1次，待疾病緩解穩(wěn)定后，改為每晚服用1次維持量。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張采取全天量睡前頓服療法，因?yàn)槲杆岱置谟袝兩僖苟嘁?guī)律(人體胃酸分泌從中午開(kāi)始遲緩升高；夜間20時(shí)急劇升高，22時(shí)左右達(dá)高峰)。臨床研究顯示本類(lèi)藥品睡前頓服與分次療效相同或更優(yōu)，不但方便患者，而且降低不良反應(yīng)。2024/7/1248臨床藥物治療學(xué)第48頁(yè)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥二氫埃托啡、美沙酮、曲馬朵用于癌癥病人止痛，以夜晚臨睡前服用為好，因?yàn)槿送从X(jué)以早晨最為遲鈍，而午夜至凌晨最為敏感，這與腦中存在內(nèi)源性腦啡肽等止痛物質(zhì)相關(guān)。2024/7/1249臨床藥物治療學(xué)第49頁(yè)其它類(lèi)①抗結(jié)核藥：異煙肼晚間頓服較早晨頓服抗結(jié)核效果好，血藥濃度測(cè)定表明，晚間服藥后1h高峰期，遠(yuǎn)比早上服藥1h高峰期要高，半衰期由早上2～5h延長(zhǎng)到晚上4h。(早上使腦垂體-腎上腺軸和廣泛交感腎上腺能系統(tǒng)興奮,，促進(jìn)了體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化和排泄速度，而晚上各組織器官松弛，激素水平較低，對(duì)異煙肼代謝相對(duì)減慢，故異煙肼晚上頓服有利于增強(qiáng)抗結(jié)核作用)。2024/7/1250臨床藥物治療學(xué)第50頁(yè)②α受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引發(fā)體位性低血壓。③氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小時(shí)服用。④鐵劑，宜在晚上7時(shí)服用。⑤降膽固醇藥，宜在晚餐時(shí)服用。這是因?yàn)槿梭w內(nèi)膽固醇和其它血脂產(chǎn)生是在晚上增加。2024/7/1251臨床藥物治療學(xué)第51頁(yè)B一日服用數(shù)次藥品應(yīng)依據(jù)藥品半衰期，決定服藥時(shí)間，t1/2

長(zhǎng)藥品普通每日1～2次，t1/2短藥品，普通每日3～4次；依據(jù)病情和藥品作用機(jī)理特點(diǎn)，每種藥品服用時(shí)間應(yīng)選擇適宜時(shí)間。每日3次服藥時(shí)間，應(yīng)按24h來(lái)計(jì)算，盡可能每8h服藥1次，不應(yīng)按白天12h計(jì)算，每日2次按12h服1次，只有這么才能確保藥品體內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定。2024/7/1252臨床藥物治療學(xué)第52頁(yè)餐前服用藥品：降血糖藥為了控制餐后高血糖，降血糖藥需在餐前半小時(shí)服用，如格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等，1日服用1次降糖藥，如格列吡嗪控釋片、格列美脲、羅格列酮等，則宜在早餐前半小時(shí)服用。2024/7/1253臨床藥物治療學(xué)第53頁(yè)消化系統(tǒng)藥品如促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃腸解痙藥如顛茄合劑、溴丙胺太林；助消化藥如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、膠體果膠鉍、膠體次枸櫞酸鉍等。另外還有大黃、蘇打、丙谷胺、奧美拉唑等均需餐前服用。2024/7/1254臨床藥物治療學(xué)第54頁(yè)抗菌藥品青霉素類(lèi)阿莫西林，頭孢菌素頭孢拉定、頭孢克洛等，喹諾酮類(lèi)諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收快速，應(yīng)餐前服。另外需空腹服用藥品：泛昔洛韋、卡托普利、阿斯咪唑、異煙肼、利福平等，腸溶片均需空腹服用。2024/7/1255臨床藥物治療學(xué)第55頁(yè)餐后服用藥品：刺激性藥品如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亞鐵等防止對(duì)胃腸產(chǎn)生刺激；組胺H1受體阻斷藥異丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；鐵劑補(bǔ)血藥富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵；化痰平喘藥氨溴索、氯化銨、氨茶堿等；中和胃酸藥品鋁碳酸鎂、蓋胃平等亦需餐后服用，因進(jìn)食可引發(fā)胃酸分泌增多。2024/7/1256臨床藥物治療學(xué)第56頁(yè)因餐后食物可使其生物利用度增加藥品:

普萘洛爾、苯妥英鈉、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、維生素B2等(隨食物遲緩進(jìn)入小腸以利于吸收)需餐后服用?？偠灾?，苦味健胃藥、增效藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、腸道抗感染藥、利膽藥多為飯前服；驅(qū)蟲(chóng)藥、鹽類(lèi)瀉藥多空腹或半空腹時(shí)服；催眠藥、緩瀉藥多睡前服；除此以外，其余都能夠在飯后服。2024/7/1257臨床藥物治療學(xué)第57頁(yè)4適當(dāng)劑量給藥個(gè)體化：以醫(yī)藥典籍推薦給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人體重或體表面積，以及病情輕重，確定適宜用藥劑量。對(duì)于兒童、肝腎功效不全者，應(yīng)該按實(shí)際體重和肝腎功效計(jì)算出適當(dāng)劑量。2024/7/1258臨床藥物治療學(xué)第58頁(yè)

“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”治療策略

2024/7/1259臨床藥物治療學(xué)第59頁(yè)案例1一位82歲老先生，因鼻出血來(lái)急診，醫(yī)生查體發(fā)覺(jué)血壓220/110毫米汞柱。經(jīng)五官科做鼻腔填塞止血后收入心內(nèi)科病房。住院期中同時(shí)使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫(yī)生感到滿(mǎn)意，但病人頭暈、視物含糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為何這么？2024/7/1260臨床藥物治療學(xué)第60頁(yè)一個(gè)疾病發(fā)生，總是因?yàn)闄C(jī)體某處結(jié)構(gòu)或功效發(fā)生了異常改變醫(yī)生任務(wù)就是要千方百計(jì)地使它盡可能恢復(fù)到正常狀態(tài)2024/7/1261臨床藥物治療學(xué)第61頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該是：早發(fā)覺(jué)，早診療，早治療對(duì)一些急重病癥尤其是：猝死、心跳驟停需要爭(zhēng)分奪秒因?yàn)?，腦血流循環(huán)停頓3秒---頭暈

循環(huán)停頓10-20秒---暈厥、抽搐

循環(huán)停頓30-60秒---瞳孔散大

循環(huán)停頓4-6分---腦細(xì)胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫2024/7/1262臨床藥物治療學(xué)第62頁(yè)急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復(fù)雜骨折、急重感染……也需盡快處理2024/7/1263臨床藥物治療學(xué)第63頁(yè)首先是病人對(duì)疾病態(tài)度，另首先是病人機(jī)體內(nèi)部實(shí)際情況其中，有些是醫(yī)生經(jīng)過(guò)問(wèn)詢(xún)、觀察、查體和特殊檢測(cè)伎倆能夠了解或判斷不過(guò)，了解病人情況是一個(gè)主要步驟2024/7/1264臨床藥物治療學(xué)第64頁(yè)但還有一些情況，如病人機(jī)體對(duì)疾病情況本身調(diào)整能力、對(duì)某種治療方式應(yīng)答程度、對(duì)不一樣機(jī)體內(nèi)部有病器官和無(wú)病器官產(chǎn)生實(shí)際后果，則事先往往難以完全掌握。——醫(yī)學(xué)的不確定性！2024/7/1265臨床藥物治療學(xué)第65頁(yè)因?yàn)椴∪藱C(jī)體存在多方面不一樣功效情況和個(gè)體差異性，使醫(yī)生在實(shí)施治療前極難預(yù)料實(shí)際上，同一療法或藥品同一劑量，在不一樣機(jī)體甚至同一機(jī)體不一樣狀態(tài)下，可能產(chǎn)生不一樣效應(yīng)，致使臨床醫(yī)療工作總是帶著探索色彩2024/7/1266臨床藥物治療學(xué)第66頁(yè)為了防止因?yàn)樘幚硎М?dāng)對(duì)病人機(jī)體造成危害，即使確認(rèn)正確處理，在施行過(guò)程中也應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)，探索前進(jìn)戰(zhàn)略上：主動(dòng)；戰(zhàn)術(shù)上：穩(wěn)步現(xiàn)經(jīng)過(guò)以下事例，討論在治療過(guò)程中探索性和“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”實(shí)用意義2024/7/1267臨床藥物治療學(xué)第67頁(yè)１，高血壓治療因?yàn)橐呀?jīng)有眾多有效降壓藥，醫(yī)生常愿病人在一次就診后血壓即恢復(fù)正常醫(yī)生能夠依據(jù)病人性別、年紀(jì)、收縮/舒張血壓值、心率等數(shù)據(jù)考慮選取藥品種類(lèi)但實(shí)際上，因?yàn)椴灰粯訖C(jī)體對(duì)藥品反應(yīng)可能存在差異，一樣劑量藥既可能療效不滿(mǎn)意，也可能降壓過(guò)多2024/7/1268臨床藥物治療學(xué)第68頁(yè)高血壓并非短期形成，機(jī)體為了預(yù)防增高血壓對(duì)主要器官內(nèi)動(dòng)脈沖擊，已經(jīng)過(guò)本身調(diào)整產(chǎn)生一定適應(yīng)性，如末梢小動(dòng)脈收縮、痙攣……或已經(jīng)有血管壁增厚，管腔狹窄這些病理生理反應(yīng)或病理性改變，使高血壓患者主要器官血流量，保持在相對(duì)平衡范圍2024/7/1269臨床藥物治療學(xué)第69頁(yè)假如一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過(guò)低，也無(wú)藥品本身毒副作用，僅僅因?yàn)橛盟巹┝科?，也?huì)因突然血壓降低較多，引發(fā)病人主要器官血流灌注降低而產(chǎn)生頭暈無(wú)力等不適病人自覺(jué)癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續(xù)用藥有可能使醫(yī)患關(guān)系終止！2024/7/1270臨床藥物治療學(xué)第70頁(yè)若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再依據(jù)情況調(diào)整用藥劑量，逐步到達(dá)理想血壓，則在降壓過(guò)程中病人癥狀比治療前減輕，最少是未因治療而增加不適，輕易體會(huì)到治療好處2024/7/1271臨床藥物治療學(xué)第71頁(yè)尤其是，對(duì)血壓急劇升高高血壓急癥，醫(yī)生不宜馬上使之降到120/80以下，應(yīng)該在血壓脫離危險(xiǎn)范圍（如160/90）后穩(wěn)定一段時(shí)期，然后視實(shí)際情況逐步降低血壓因?yàn)檫@種突然降壓可能造成一些主要器官高度缺血，甚至因而發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)失明或癱瘓等嚴(yán)重后果2024/7/1272臨床藥物治療學(xué)第72頁(yè)值得注意是，因?yàn)楦啐g老人多有不一樣程度動(dòng)脈硬化，使心、腦、腎等主要器官血液灌注量原已經(jīng)有所減低，血壓隨年紀(jì)增加是一個(gè)代償，因而所謂120/80為“標(biāo)準(zhǔn)血壓”概念對(duì)他們并不一定適用

2024/7/1273臨床藥物治療學(xué)第73頁(yè)2心絞痛硝酸酯類(lèi)（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心絞痛經(jīng)典有效藥品。當(dāng)前常見(jiàn)誤區(qū)是，一旦發(fā)生過(guò)心絞痛，就成年累月地連續(xù)用藥本類(lèi)藥品主要缺點(diǎn)是“快速耐藥（tachyphylaxis）”對(duì)此……2024/7/1274臨床藥物治療學(xué)第74頁(yè)早有試驗(yàn)證實(shí)，消心痛10毫克天天4次14天，有70%病人已無(wú)效；硝酸甘油靜滴3天，療效已顯著減退。正確使用方法應(yīng)該是：對(duì)偶發(fā)心絞痛者，備而不用；對(duì)穩(wěn)定性心絞痛者，在預(yù)計(jì)可能勞累激動(dòng)前預(yù)防性使用；對(duì)一段時(shí)期內(nèi)頻繁發(fā)作者，連續(xù)用藥1-2周即試行停藥，如再發(fā)，應(yīng)換其它藥。2024/7/1275臨床藥物治療學(xué)第75頁(yè)硝酸酯類(lèi)即使耐藥發(fā)生很快，但消失也快，試驗(yàn)證實(shí)僅16-20小時(shí)即可恢復(fù)療效。因而，在西方國(guó)家，對(duì)勞動(dòng)時(shí)易發(fā)心絞痛工人，主張?jiān)?、午各用藥一次，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂(lè)定等為消心痛長(zhǎng)期有效部分（5-單硝基異山梨醇）療效連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但因血藥濃度連續(xù)時(shí)間久，故從理論上說(shuō)更易發(fā)生耐藥，值得注意。2024/7/1276臨床藥物治療學(xué)第76頁(yè)3早搏早搏即使屬于一個(gè)病理情況，但大多無(wú)器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其治療必要性主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質(zhì)、頻率及病人主觀癥狀。如無(wú)器質(zhì)性病因，早搏次數(shù)不太多，病人無(wú)顯著不適，能夠不處理；如早搏即使不太多，但病人癥狀顯著，則應(yīng)適當(dāng)治療。2024/7/1277臨床藥物治療學(xué)第77頁(yè)治療目標(biāo)是使早搏在一定程度降低，到癥狀不顯著即可，而并非全部消失。基本處理：適當(dāng)休息，消除誘因（勞累、激動(dòng)、煙酒、飽餐、電解質(zhì)失衡……）。藥品：對(duì)心率偏快者，可用β阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動(dòng)和睡眠不佳者，可用鎮(zhèn)靜解焦慮藥。通常補(bǔ)充鉀、鎂對(duì)降低早搏有幫助。2024/7/1278臨床藥物治療學(xué)第78頁(yè)若療效不滿(mǎn)意，可專(zhuān)心律平、慢心律或莫雷西嗪；對(duì)頑固重癥才考慮用胺碘酮，見(jiàn)效后減至最小維持量，逐步停藥。對(duì)普通室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在致心律失常作用。預(yù)防藥品毒副作用超出早搏本身危害性。2024/7/1279臨床藥物治療學(xué)第79頁(yè)4,心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時(shí)來(lái)急診查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細(xì)濕羅音。診療：心房纖顫。西地蘭0.4毫克小壺滴入，3次后，轉(zhuǎn)為竇律帶藥：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來(lái)急診心電圖：竇緩，頻發(fā)室早

是何原因？

2024/7/1280臨床藥物治療學(xué)第80頁(yè)此病例，用西地蘭即使有效，問(wèn)題在于后續(xù)治療老年人洋地黃制劑耐受差，尤其是在用西地蘭基礎(chǔ)上，劑量難預(yù)計(jì)地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無(wú)慢性心衰者，復(fù)律后可用β阻滯劑＋鉀鎂制劑，觀察2024/7/1281臨床藥物治療學(xué)第81頁(yè)5，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年，長(zhǎng)久控制不達(dá)標(biāo)。就診時(shí)空腹血糖11.4mmol/L，餐后2h15.8mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計(jì)算值給予長(zhǎng)久有效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2h11.2mmol/L。但患者出現(xiàn)浮腫，尿量?jī)H600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.8mmol/L，浮腫消失，尿量復(fù)常，尿素氮及肌酐恢復(fù)入院時(shí)水平什么機(jī)理？2024/7/1282臨床藥物治療學(xué)第82頁(yè)對(duì)需要胰島素治療病人，醫(yī)生通常依據(jù)血糖數(shù)值按公式計(jì)算所需劑量給藥，使血糖盡快到達(dá)正常水平。應(yīng)該說(shuō)，這種處理對(duì)普通病例是正確不過(guò)，對(duì)一些病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)久血糖控制不達(dá)標(biāo)，并可能存在靶器官損害或其它伴行癥老年患者，則有可能并不適當(dāng)2024/7/1283臨床藥物治療學(xué)第83頁(yè)比如：伴隨血糖快速恢復(fù)正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反應(yīng)心、腎功效損害表現(xiàn)其原因是高血糖造成血漿滲透壓較高，客觀上有一定利尿作用，使原本存在而臨床表現(xiàn)不顯著潛在性心、腎功效損害得以代償2024/7/1284臨床藥物治療學(xué)第84頁(yè)快速降糖使機(jī)體突然失去這種代償機(jī)制，是引發(fā)那些不良反應(yīng)主要原因據(jù)此，采取降低胰島素劑量方法，使血糖下降較遲緩，即防止了那種情況發(fā)生。從而提出“分段治療”或“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”治療提議，以防止上述不良反應(yīng)2024/7/1285臨床藥物治療學(xué)第85頁(yè)6，消化道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫(yī)生按教科書(shū)給予止血藥氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內(nèi)遲緩?fù)谱⒉∪嗽诔鲅ｎD后隨即發(fā)生了偏癱失語(yǔ)，且雖經(jīng)長(zhǎng)久治療，六個(gè)月后仍無(wú)好轉(zhuǎn)。從這個(gè)病例看，能夠說(shuō)，即使醫(yī)生治療基本正確，但卻造成了不良后果，且其后果比較嚴(yán)重2024/7/1286臨床藥物治療學(xué)第86頁(yè)消化道出血時(shí)，醫(yī)生希望用止血藥使出血快速停頓，這種動(dòng)機(jī)無(wú)疑是良好但出血和凝血是兩種對(duì)立統(tǒng)一復(fù)雜機(jī)制首先是病人臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，另首先，其后病情發(fā)展趨勢(shì)，又與病人機(jī)體內(nèi)部促凝血和抗纖維溶解系統(tǒng)功效狀態(tài)有親密關(guān)系而這些卻是醫(yī)生在急診治療中難以確切掌握情況2024/7/1287臨床藥物治療學(xué)第87頁(yè)分析原因：醫(yī)生對(duì)出血時(shí)患者機(jī)體促凝血功效高預(yù)計(jì)不足，藥品造成外源性高凝狀態(tài)而誘發(fā)腦血栓形成事后討論，假如急診處理時(shí)適當(dāng)降低止血藥用量，依據(jù)病情需要再補(bǔ)充給藥，可能可能防止這種嚴(yán)重后果2024/7/1288臨床藥物治療學(xué)第88頁(yè)7，甲狀腺功效減低糾正案例5：54歲男性，因發(fā)覺(jué)甲狀腺包塊經(jīng)同位素甲狀腺掃描檢驗(yàn)為冷結(jié)節(jié)，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證實(shí)為良性，但術(shù)后六個(gè)月出現(xiàn)畏寒、乏力、遲鈍現(xiàn)象，甲狀腺功效檢驗(yàn)證實(shí)T3、T4降低，TSH顯著升高，診療甲狀腺功效減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，偶有室性早搏，甲狀腺功效檢驗(yàn)靠近正常，但出現(xiàn)可疑心絞痛，未引發(fā)重視某日，突發(fā)連續(xù)胸悶憋氣、出汗心電圖證實(shí)為急性前壁心肌梗死2024/7/1289臨床藥物治療學(xué)第89頁(yè)對(duì)確診甲狀腺功效減低患者，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺制劑醫(yī)生和患者都希望盡快恢復(fù)正常但在這種替換療法過(guò)程中，有時(shí)會(huì)因?yàn)榻o藥劑量過(guò)多、糾正過(guò)快，而產(chǎn)生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢現(xiàn)象2024/7/1290臨床藥物治療學(xué)第90頁(yè)甚至因而誘發(fā)心肌梗死這是因?yàn)榧谞钕俟πp低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量↑這些異常原本在甲狀腺功效低下、基礎(chǔ)代謝降低情況下得以代償2024/7/1291臨床藥物治療學(xué)第91頁(yè)假如替換用藥劑量過(guò)多，使新陳代謝快速增高，心臟及全身氧耗量深入增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫還未被消除，就可能出現(xiàn)心肌甚至全身需氧和供氧之間矛盾尖銳化小劑量遲緩糾正，允許機(jī)體本身逐步調(diào)整，就能夠防止上述損害發(fā)生2024/7/1292臨床藥物治療學(xué)第92頁(yè)8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證實(shí)為右上肺癌手術(shù)切除后開(kāi)始進(jìn)行化療。一月后CT復(fù)查認(rèn)為情況良好，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為能夠終止化療但家眷不放心，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動(dòng)轉(zhuǎn)他院，求熟悉醫(yī)生加量經(jīng)繼續(xù)化療一周后，病人白細(xì)胞及血小板快速降低，情況急劇惡化，死亡2024/7/1293臨床藥物治療學(xué)第93頁(yè)化療是治療腫瘤有效伎倆之一，化療藥品殺傷腫瘤細(xì)胞即使有一定選擇性，但不可防止地也會(huì)殺傷正常細(xì)胞，產(chǎn)生毒副作用，因而劑量十分主要，普通要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細(xì)胞生物活動(dòng)周期外，其總劑量應(yīng)既能最大程度殺滅腫瘤細(xì)胞，又盡可能降低對(duì)正常細(xì)胞損傷2024/7/1294臨床藥物治療學(xué)第94頁(yè)從這個(gè)角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應(yīng)。尤其是在靠近總劑量時(shí)要慎重權(quán)衡利弊。為此，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也是可取策略老年人腫瘤有特點(diǎn)勉強(qiáng)增加劑量結(jié)果適得其反對(duì)腫瘤

是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？2024/7/1295臨床藥物治療學(xué)第95頁(yè)所以應(yīng)知總劑量都是一個(gè)范圍分次給予也是為了觀察---療效、毒副反應(yīng)靠近總劑量時(shí)要慎重權(quán)衡利弊---漸進(jìn)達(dá)標(biāo)2024/7/1296臨床藥物治療學(xué)第96頁(yè)9，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發(fā)寒戰(zhàn)、嘔吐、左胸痛數(shù)小時(shí)入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細(xì)胞14680/mm3,中性80%血生化：

Na140mmol/L,K4.5mmol/L,Cl97mmol/L,

Urea9.6mmol/L,Cr203.3mmol/L,Glu32.54mmol/L,pH6.89

尿糖＋＋＋＋，血清酮體1：16（＋）診療：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感染）2024/7/1297臨床藥物治療學(xué)第97頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時(shí)電解質(zhì)：先用NaHCO3,pH至7.10后可加KCl糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜馬上將pH糾正至正常2024/7/1298臨床藥物治療學(xué)第98頁(yè)酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超出一定程度，在臨床上大多屬于危急狀態(tài)為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴(yán)格按生化原理制訂計(jì)算公式，不過(guò)均注明在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，先按計(jì)算值1/2或1/3劑量給予醫(yī)生應(yīng)該了解“分段給藥”用意2024/7/1299臨床藥物治療學(xué)第99頁(yè)原因是，首先檢測(cè)結(jié)果可能存在誤差，另首先各個(gè)患者機(jī)體本身調(diào)整能力不完全相同即使首次劑量未能到達(dá)完全糾正，能夠依據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充給藥反之，若劑量過(guò)多則可能走向另一極端，使病情復(fù)雜化其中表達(dá)也是“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”標(biāo)準(zhǔn)2024/7/12100臨床藥物治療學(xué)第100頁(yè)值得記取教訓(xùn)一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者主動(dòng)治療病人連續(xù)昏迷，最終死亡尸體解剖時(shí)取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過(guò)量血糖過(guò)高→血糖過(guò)低！2024/7/12101臨床藥物治療學(xué)第101頁(yè)10，免疫功效失常調(diào)整免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方面功效，是去除異己、保護(hù)本身主要機(jī)構(gòu)因而它識(shí)別和處理能力強(qiáng)度和靈敏度都十分主要免疫功效過(guò)強(qiáng)（失常）造成本身免疫疾病，過(guò)弱造成免疫缺點(diǎn)?。ò腥尽⒛[瘤和艾滋?。?024/7/12102臨床藥物治療學(xué)第102頁(yè)從某種意義說(shuō)，免疫就像軍隊(duì)、警察那樣，應(yīng)該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀氨Ｗo(hù)人民”雙重功效必須首先能?chē)?yán)格地分清“敵我”，才能做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”據(jù)此可知，免疫功效并非愈強(qiáng)愈好，它最正確狀態(tài)是平衡和穩(wěn)定因而，在實(shí)際工作中應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑時(shí)，試探性給藥，使之“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”，含有主要意義2024/7/12103臨床藥物治療學(xué)第103頁(yè)“過(guò)猶不及”對(duì)紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素

過(guò)量可致感染、引發(fā)腫瘤……為增強(qiáng)免疫給予免疫球蛋白

可能減弱身體本身免疫系統(tǒng)應(yīng)答能力2024/7/12104臨床藥物治療學(xué)第104頁(yè)11，大量心包積液、胸、腹水對(duì)大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過(guò)快、過(guò)急、過(guò)多，也可引發(fā)一些不良反應(yīng)，表明：為了預(yù)防處理過(guò)頭，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也較穩(wěn)妥穿刺抽液時(shí)

速度不宜過(guò)快

無(wú)須求一次抽盡

以免對(duì)血壓及循環(huán)發(fā)生重大影響

以免刺傷臨近器官2024/7/12105臨床藥物治療學(xué)第105頁(yè)案例8報(bào)載：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導(dǎo)尿管到腎內(nèi)科就診。檢驗(yàn)有重度貧血（血紅蛋白3克），導(dǎo)尿管滴出血尿外院B超檢驗(yàn)見(jiàn)膀胱內(nèi)拳頭大包塊診療：腫瘤，提議手術(shù)2024/7/12106臨床藥物治療學(xué)第106頁(yè)其后，醫(yī)生了解到3日前外院醫(yī)生曾為患者“一次導(dǎo)出半盆尿”，警覺(jué)到有其它異常雙合診檢驗(yàn)，有血塊從尿道排出復(fù)查B超，包塊消失診療：膀胱內(nèi)血腫原因是導(dǎo)尿過(guò)快、過(guò)急，膀胱內(nèi)壓突然降低引發(fā)毛細(xì)管滲血，形成血腫2024/7/12107臨床藥物治療學(xué)第107頁(yè)類(lèi)似情況為預(yù)防抗心律失常藥致心律失常問(wèn)題，降糖藥致低血糖問(wèn)題等，適當(dāng)注意“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也可有利于防止治療上失誤對(duì)存在各種疾病，尤其是老年患者，在處理上應(yīng)分清輕重緩急，并顧及針對(duì)某一病治療辦法對(duì)其它病有沒(méi)有不良影響2024/7/12108臨床藥物治療學(xué)第108頁(yè)案例9女性82歲，患有高血壓、糖尿病及高脂血癥因口唇及左上肢麻木感，神經(jīng)內(nèi)科懷疑腦血管病，囑：腸溶阿司匹林0.1每日出現(xiàn)胃痛、返酸、皮下淤斑既往有潰瘍病史改為腸溶阿司匹林0.05每日不良反應(yīng)消失2024/7/12109臨床藥物治療學(xué)第109頁(yè)案例10男性86歲，因手抖，外院神經(jīng)科診療帕金森綜合征，給予左旋多巴治療病人服后有猛烈腹痛，來(lái)門(mén)診既往有大腸扭轉(zhuǎn)，手術(shù)后粘連檢驗(yàn)：病人步態(tài)及發(fā)音基本正常停藥帕金森綜合征用藥時(shí)機(jī)？2024/7/12110臨床藥物治療學(xué)第110頁(yè)“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九……”

《內(nèi)經(jīng).素問(wèn)》

主要是指首次用藥時(shí)宜適當(dāng)留有余地。這種提醒，實(shí)際上反應(yīng)了古代醫(yī)生在治療過(guò)程中慎重態(tài)度——當(dāng)代醫(yī)生仍須慎重！2024/7/12111臨床藥物治療學(xué)第111頁(yè)一些危重病情要求醫(yī)生馬上給予果斷處理。但愈是在這種情況下，醫(yī)生愈應(yīng)切記：“真理越過(guò)一步就成了謬誤”各種治療辦法都可能是“雙刃劍”——既可能產(chǎn)生療效，也可能造成危害2024/7/12112臨床藥物治療學(xué)第112頁(yè)尤其是在應(yīng)用一些效用顯著治療伎倆時(shí)，必須冷靜分析，酌情處理在一些病情復(fù)雜或醫(yī)生對(duì)病勢(shì)發(fā)展難以估量情況下，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”不失為防止誤診誤治策略之一2024/7/12113臨床藥物治療學(xué)第113頁(yè)除以上所述較經(jīng)典情況外，對(duì)于一些慢性病患者，糾正他們不良生活方式時(shí)，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也是值得重視治療策略因?yàn)?，?duì)病人來(lái)說(shuō)，從原本沒(méi)有接收治療到接收治療；從不正規(guī)治療到全方位規(guī)范化管理，也有一個(gè)逐步了解和適應(yīng)過(guò)程改變生活方式十分主要，

但也是最困難2024/7/12114臨床藥物治療學(xué)第114頁(yè)假如不了解這一點(diǎn)，醫(yī)生輕易急于求成，在首次接診時(shí)就對(duì)病人飲食、工作、運(yùn)動(dòng)等方面提出過(guò)多過(guò)高要求；病人則會(huì)因醫(yī)生要求對(duì)他原有生活方式干預(yù)過(guò)多而難以接收，以致雙方信心都受影響這是當(dāng)前慢病管理中經(jīng)常碰到一個(gè)難點(diǎn)2024/7/12115臨床藥物治療學(xué)第115頁(yè)在這種情況下，假如醫(yī)生認(rèn)識(shí)“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”意義，起初只向病人提出標(biāo)準(zhǔn)較低、最基本期望等候他們真正做到后，再逐步“加碼”以期最終到達(dá)理想目標(biāo)這無(wú)疑也是一個(gè)為提升病人遵醫(yī)程度較為可取和有效方式2024/7/12116臨床藥物治療學(xué)第116頁(yè)

5適當(dāng)路徑綜合考慮用藥目標(biāo)、藥品性質(zhì)、病人身體情況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等原因，選擇適當(dāng)給藥路徑。普通而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應(yīng)該掌握好適應(yīng)癥，不宜輕易采取。2024/7/12117臨床藥物治療學(xué)第117頁(yè)例控制心絞痛藥品選擇

穩(wěn)定型心絞痛，一個(gè)月前發(fā)病，病史和各種檢驗(yàn)無(wú)其它異常。治療目標(biāo)：盡快終止發(fā)作發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈部分狹窄，勞累時(shí)心肌耗氧增多時(shí)供氧不能對(duì)應(yīng)增加。治療方案：降低心肌前負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負(fù)荷可供選擇藥品：硝酸酯類(lèi)、β-受體拮抗劑和鈣拮抗劑2024/7/12118臨床藥物治療學(xué)第118頁(yè)三組治療心絞痛藥品作用比較藥品類(lèi)別降低前負(fù)荷降低收縮力減慢心率降低后負(fù)荷硝酸酯++--++β-受體拮抗劑+++++++鈣拮抗劑+++++++2024/7/12119臨床藥物治療學(xué)第119頁(yè)三組藥品快速起效劑型比較快速起效劑型有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性硝酸酯（舌下含片）+±+++β-受體拮抗劑（注射劑）+±--鈣拮抗劑（注射劑）+±--2024/7/12120臨床藥物治療學(xué)第120頁(yè)口服藥服用方法

2024/7/12121臨床藥物治療學(xué)第121頁(yè)1藥品服用相關(guān)名詞定義

“飯前服用”則是指此藥需要飯前30分鐘服用，以利于藥品吸收?！帮埡蠓谩眲t是指飽腹(餐后半小時(shí))時(shí)服藥?！翱崭埂眲t是指清晨至早飯前?！安烷g服”則是指飯后片刻或進(jìn)食少許后服藥?！八胺眲t是指臨睡前15—30分鐘。2024/7/12122臨床藥物治療學(xué)第122頁(yè)1藥品服用相關(guān)名詞定義

“必要時(shí)服”多為胃腸解痙藥和退熱藥；“即刻服”則是指疾病發(fā)作時(shí)馬上服用，如硝酸甘油含片；“定時(shí)服”則是指每隔一定時(shí)間給藥；“半空腹服”則是指在兩餐之間服用；“晨服”則是指清晨起來(lái)服用；2024/7/12123臨床藥物治療學(xué)第123頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)

2．1口服藥使用前應(yīng)注意

患者在服藥前應(yīng)首先看清藥品是否在使用期內(nèi)，以免誤服失效藥品。還有應(yīng)檢驗(yàn)藥品是否有霉變、蟲(chóng)蛀、變色、潮解等現(xiàn)象。2024/7/12124臨床藥物治療學(xué)第124頁(yè)服藥注意事項(xiàng)

2．2注意飯前與飯后

前與后雖一字之別，臨床上大多不注意該藥是飯前還是飯后，但服藥效果卻不一樣，達(dá)不到臨床治療目標(biāo)，延長(zhǎng)了患者疾病治愈時(shí)間，有時(shí)反而增加了藥品不良反應(yīng)。2024/7/12125臨床藥物治療學(xué)第125頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)

2．3注意吞服與嚼服及含服

吞服是完整藥品用溫開(kāi)水送服到胃，讓藥品在胃中或腸中吸收。嚼服是藥品經(jīng)口腔咀嚼，讓藥品在口腔、胃中快速吸收。含服是藥品經(jīng)過(guò)舌下腺或口腔黏膜吸收起全身作用或在口腔中溶解覆蓋在口腔黏膜上起作用。2024/7/12126臨床藥物治療學(xué)第126頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)2．4注意同服與分服

同服與分服應(yīng)嚴(yán)格加以區(qū)分，如培菲康為活菌制劑，假如把培菲康和抗生素同時(shí)服用，培菲康就不能發(fā)揮藥效。若讓患者飯前1小時(shí)服用抗生素，飯后1小時(shí)服用培菲康，這么分服就能更加好地發(fā)揮藥效。西沙比利和維生素B2同服，因西沙比利是胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃和十二指腸排空，而維生素B2主要在十二指腸吸收，食物又促進(jìn)藥品吸收。所以二者不能同服。2024/7/12127臨床藥物治療學(xué)第127頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)2．5忌煙

服藥后30分鐘內(nèi)都不能吸煙。香煙煙霧中含有大量煙堿(尼古丁)，能增強(qiáng)肝臟氧化酶活性,加速藥品在肝臟代謝和去除,使藥效降低或副作用增強(qiáng)。吸煙使抗心絞痛藥品、β受體阻滯劑、氨茶堿、鎮(zhèn)靜劑等藥降低療效。2024/7/12128臨床藥物治療學(xué)第128頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)2．6酒會(huì)增加和誘發(fā)各種藥品毒副作用乙醇在中醫(yī)理論中能驅(qū)風(fēng)濕，促進(jìn)脂溶性成份溶出，增強(qiáng)藥品作用，但乙醇還有具抑制中樞、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)肝藥酶活性作用，乙醇本身又是一個(gè)藥酶誘導(dǎo)劑，所以它在和中西藥并用時(shí)往往會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，乙醇不但包含單純飲酒，還包含一些酊劑和藥酒，以及其它含醇制劑等。本院含有乙醇口服制劑：復(fù)方甘草合劑、霍香正氣水。2024/7/12129臨床藥物治療學(xué)第129頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)2．7送服時(shí)需要水量也不盡相同。2．7．1中藥沖劑用150毫升水沖服

中藥沖劑是在中醫(yī)湯藥基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，用水沖開(kāi)后即相當(dāng)于煎好湯劑，所以我們需要參考煎制湯藥方法。煎藥時(shí)，每付中藥煎兩次，每次煎150—200毫升，混在一起分兩次服下。所以，飲用中藥沖劑每次用水150毫升就能夠了。2024/7/12130臨床藥物治療學(xué)第130頁(yè)2．7送服時(shí)需要水量也不盡相同。

2．7．2膠囊最少300毫升水

普通口服劑型，比如大部分片劑，通慣用150—200毫升水送服即可。用水太多會(huì)稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥品吸收。膠囊是由膠質(zhì)制成，遇水會(huì)變軟變黏，服用后易附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以送服膠囊時(shí)要多喝水，以確保藥品確實(shí)被送達(dá)胃部，所以飲水量應(yīng)不少于300毫升。而且，咽下時(shí)應(yīng)稍稍低頭，膠囊會(huì)更順利地服下。2024/7/12131臨床藥物治療學(xué)第131頁(yè)2．7送服時(shí)需要水量也不盡相同。

2．7．3特殊藥品需水量更大

另外，一些對(duì)消化道有刺激藥品，比如四環(huán)素類(lèi)藥品等，不論劑型怎樣，均要加大送服水量，以減輕對(duì)消化道刺激。還有些藥品代謝過(guò)程比較特殊，服用期間也需要飲用較多水。2024/7/12132臨床藥物治療學(xué)第132頁(yè)2服藥注意事項(xiàng)2．8五類(lèi)藥不宜碰熱水

用白開(kāi)水送服藥品是個(gè)常識(shí)，但有些人喜歡用50—60攝氏度以上熱水服藥。殊不知，部分藥品遇熱后會(huì)發(fā)生物理或化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而影響療效。

2024/7/12133臨床藥物治療學(xué)第133頁(yè)2．8五類(lèi)藥不宜碰熱水

2．8．1助消化類(lèi)

如胃蛋白酶合劑、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化酶類(lèi)。酶是一個(gè)活性蛋白質(zhì)，遇熱后會(huì)凝固變性。

2024/7/12134臨床藥物治療學(xué)第134頁(yè)2．8五類(lèi)藥不宜碰熱水

2．8．2維生素類(lèi)

比如其中維生素C不穩(wěn)定，遇熱后易被還原、破壞，而失去藥效。2024/7/12135臨床藥物治療學(xué)第135頁(yè)2．8五類(lèi)藥不宜碰熱水

2．8．3止咳糖漿類(lèi)

急支糖漿、復(fù)方甘草合劑、蜜煉川貝枇杷膏等，是將止咳化痰成份溶于糖漿或用浸膏配制而成一類(lèi)藥品?；颊叻煤?，糖漿或浸膏覆蓋在病變咽部黏膜表面形成一層保護(hù)膜，便于快速控制咳嗽，緩解癥狀。假如用熱水沖服，更易降低糖漿黏稠度，影響保護(hù)膜療效。2024/7/12136臨床藥物治療學(xué)第136頁(yè)2．8五類(lèi)藥不宜碰熱水

2．8．4活疫苗

如小兒麻痹癥糖丸，含有脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，服用時(shí)應(yīng)該用涼開(kāi)水送服，不然疫苗滅活，不能起到免疫機(jī)體、預(yù)防傳染病作用。2024/7/12137臨床藥物治療學(xué)第137頁(yè)2．8五類(lèi)藥不宜碰熱水2．8．5含活性菌類(lèi)

乳酶生含有乳酸活性桿菌，整腸生含有地衣芽孢桿菌，媽咪愛(ài)含有糞鏈球菌和枯草桿菌，培菲康含有嗜酸乳酸桿菌、糞鏈球菌和雙歧桿菌。另外，酵母片、麗珠腸樂(lè)等藥品均含有用于防病治病活性菌。遇熱后活性菌會(huì)被破壞。2024/7/12138臨床藥物治療學(xué)第138頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法口服給藥是慣用給藥路徑之一。要想使藥品順利抵達(dá)胃腸道，發(fā)揮藥品療效，應(yīng)糾正以下幾個(gè)錯(cuò)誤服藥方法。2024/7/12139臨床藥物治療學(xué)第139頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．1干吞強(qiáng)咽藥品

服藥時(shí)不用開(kāi)水送，干吞強(qiáng)咽，可能會(huì)粘附在食管壁上或滯留在食管生理狹窄處，食管內(nèi)粘液可使藥片表面而部份溶解，以致藥品在某一局部濃度過(guò)高，對(duì)粘膜組織產(chǎn)生刺激和腐蝕作用。2024/7/12140臨床藥物治療學(xué)第140頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．2躺在床上服藥

躺在床上服藥，不論喝多少水，都只有一部分藥片進(jìn)胃內(nèi)，多半在食管中溶解，既對(duì)食管有害，又不能完全發(fā)揮藥效。3．3捏鼻子喂藥

很多家長(zhǎng)慣用捏孩子鼻子迫其張口方法喂藥，患兒鼻子被捏，只用嘴巴呼吸，這時(shí)藥品輕易嗆進(jìn)氣管和支氣管，輕則引發(fā)猛烈咳嗽，重則發(fā)生吸入性肺炎或藥片堵塞呼吸道引發(fā)窒息，危及生命。2024/7/12141臨床藥物治療學(xué)第141頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．4緩釋、控釋制劑（片、膠囊、雙層片）咀嚼或研碎或掰開(kāi)或溶于水后服用緩釋、控釋制劑普通含量較大，藥品突然大量釋放，易造成毒副作用；破壞藥品長(zhǎng)期有效目標(biāo)。2024/7/12142臨床藥物治療學(xué)第142頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．5將膠囊劑拆開(kāi)服用

假如將膠囊內(nèi)藥品倒出后服用，就可能出現(xiàn)因?yàn)樗幤肺犊唷㈦y聞，或刺激口腔粘膜、胃粘膜而引發(fā)惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振等現(xiàn)象，或者藥品被胃酸破壞，需要腸溶藥品卻在胃中溶解，不能很好地被吸收，達(dá)不到預(yù)期治療效果。2024/7/12143臨床藥物治療學(xué)第143頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．6糖衣片、腸溶片等—研碎服、分割服或溶于水后服用不合理原因：造成包衣破壞，達(dá)不到包衣目標(biāo)；有些腸溶藥品在胃中釋放遭破壞，療效降低；有些腸溶藥品在胃中釋放，對(duì)胃有刺激性。2024/7/12144臨床藥物治療學(xué)第144頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．7口含片吞服或溶于水后服用

如華素片吞服治療咽喉炎，硝酸甘油含片吞服治療心絞痛。不合理原因：大多數(shù)口含片在胃腸道吸收遲緩或不吸收；有些藥品有首過(guò)效應(yīng)，吞服后，造成血藥濃度下降；病變部位藥品濃度大大下降，療效降低。2024/7/12145臨床藥物治療學(xué)第145頁(yè)3錯(cuò)誤服藥方法3．8用果汁、茶水或牛奶送服藥

果汁中含有酸性物質(zhì)，可使許多藥品提前分解，或使糖衣提前溶化，不利于胃腸吸收。有些藥品在酸性環(huán)境中副反應(yīng)增強(qiáng)。一些堿性藥品更不能與果汁同時(shí)服用，因?yàn)樗釅A中和會(huì)使藥性大減。茶葉中含有咖啡因、茶堿、鞣酸等，這些物質(zhì)可與藥中成份發(fā)生反應(yīng)，使藥品失效，產(chǎn)生不良后果。牛奶中含蛋白質(zhì)、脂肪酸較多，可在藥片周?chē)纬杀∧⑺幤钒饋?lái)，影響機(jī)體對(duì)藥品吸收。同時(shí)，牛奶及其制品中含有較多鈣、磷酸鹽等，這些物質(zhì)可與一些藥品生成難溶性鹽類(lèi)，影響療效。2024/7/12146臨床藥物治療學(xué)第146頁(yè)

6適當(dāng)治療目標(biāo)受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥品發(fā)展水平限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)有些疾病藥品治療只起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展作用。而病人遭受基本折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實(shí)際地要求使用沒(méi)有毒副作用藥品。2024/7/12147臨床藥物治療學(xué)第147頁(yè)合理用藥普通標(biāo)準(zhǔn)凡屬心理療法和物理療法能治好疾病，決不依賴(lài)藥品凡一個(gè)藥能治好，不用各種藥口服藥能處理，不用注射劑一線(xiàn)藥能處理，不用二線(xiàn)藥孕婦用藥更要慎重2024/7/12148臨床藥物治療學(xué)第148頁(yè)不合理用藥可分為藥品不良反應(yīng)(ADR)和用藥錯(cuò)誤(Medicationerror)ADR指藥品在正慣使用方法用量情況下，出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外反應(yīng)用藥錯(cuò)誤指醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)、用藥劑量與方法、調(diào)配與發(fā)藥中任何錯(cuò)誤，是潛在和可防止錯(cuò)誤用藥不合理用藥(IrrationalUseofDrugs)2024/7/12149臨床藥物治療學(xué)第149頁(yè)醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)很?chē)?yán)峻；不合理用藥問(wèn)題很?chē)?yán)重；影響不合理用藥問(wèn)題原因很復(fù)雜；促進(jìn)合理用藥工作難度很大；促進(jìn)合理用藥工作很有意義。概述：2024/7/12150臨床藥物治療學(xué)第150頁(yè)一、醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻

8月31日，《北京晚報(bào)》、《京華時(shí)報(bào)》和《法制晚報(bào)》等媒體分別報(bào)道海軍總醫(yī)院因發(fā)生一起一級(jí)甲等醫(yī)療事故，被法院判決賠償死者家眷10余萬(wàn)元消息。海軍總醫(yī)院用藥不妥治死人孤兒寡母獲賠10萬(wàn)

年9月1日11:14

東方網(wǎng)9月1日消息：因用藥不妥致患者死亡，海軍總醫(yī)院治療被市醫(yī)學(xué)會(huì)判定為一級(jí)甲等事故。昨天，海淀法院判決醫(yī)院賠償死者妻兒損失10萬(wàn)余元。

很2024/7/12151臨床藥物治療學(xué)第151頁(yè)醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻

北京市第一中級(jí)人民法院受理患者起訴后，委托北京市醫(yī)學(xué)會(huì)判定。

判定為事故主要依據(jù)：

從海軍總醫(yī)院以下三點(diǎn)過(guò)失判定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故：一是對(duì)高血壓多年老年患者輸液過(guò)快，誘發(fā)心衰，且對(duì)心衰治療不及時(shí)、不得當(dāng)；二是未按東菱克栓酶使用說(shuō)明書(shū)相關(guān)要求用藥，而是在大劑量使用阿司匹林同時(shí)應(yīng)用該藥，違反了該藥臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)；三是對(duì)病情改變觀察不細(xì)致，處理不及時(shí)，違反了神經(jīng)內(nèi)科診療護(hù)理常規(guī)。

很2024/7/12152臨床藥物治療學(xué)第152頁(yè)醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻

據(jù)年7月28日《成都商報(bào)》報(bào)道，年7月，吳女士因身體不適來(lái)到成城市第一人民醫(yī)院輸液治療。一名醫(yī)生給她開(kāi)了“注射用甲黃酸培氟沙星”、“氯化鈉注射液”等藥品，輸液后她感覺(jué)頭暈、手腳發(fā)抖。吳女士丈夫發(fā)覺(jué)“培氟沙星”說(shuō)明書(shū)第五條強(qiáng)調(diào)“稀釋不能用氯化鈉或其它含氯離子溶液”。隨即醫(yī)生聞?dòng)嵹s來(lái)停頓輸液。事發(fā)后，院方馬上對(duì)病人進(jìn)行了等一系列檢驗(yàn)和觀察。經(jīng)雙方協(xié)商，院方退還了吳女士就醫(yī)一切費(fèi)用，并書(shū)面承諾“愿意負(fù)擔(dān)此次用錯(cuò)稀釋溶液而引發(fā)后遺癥”。很2024/7/12153臨床藥物治療學(xué)第153頁(yè)醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻

年，某病人在江蘇省某醫(yī)院進(jìn)行輸液抗感染治療，輸液藥品中有“左氧氟沙星注射液”，病人在輸液時(shí)翻閱該藥說(shuō)明書(shū)，發(fā)覺(jué)在說(shuō)明書(shū)中有這么一條內(nèi)容：“本制劑不宜與其它藥品同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注”，該病人猛然想起剛才前一組藥品輸完后換“左氧氟沙星注射液”時(shí)，即使是一個(gè)獨(dú)立包裝，但與進(jìn)入靜脈輸液針頭相連輸液軟管并未更換，該病人擔(dān)心上一組藥品殘留在輸液軟管中，會(huì)與左氧氟沙星注射液發(fā)生反應(yīng)，給自己帶來(lái)不可預(yù)知身體損害，所以與醫(yī)院發(fā)生糾紛。很2024/7/12154臨床藥物治療學(xué)第154頁(yè)醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻

某三等甲級(jí)醫(yī)院在使用肝得?。ㄒ咨屏Γr(shí)，用0.9%生理鹽水作溶媒。肝得健說(shuō)明書(shū)中，給藥說(shuō)明：必須以無(wú)電解質(zhì)注射液稀釋使用，可用糖溶液作稀釋劑。醫(yī)生在使用時(shí)，未按給藥說(shuō)明使用，造成醫(yī)療糾紛。很2024/7/12155臨床藥物治療學(xué)第155頁(yè)醫(yī)院面臨合理用藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻很2024/7/12156臨床藥物治療學(xué)第156頁(yè)很醫(yī)院不合理用藥問(wèn)題

嚴(yán)重

某院年1～5月139例死亡病例死因分析

病歷總數(shù)（139例）注：％指占死亡病例百分比

存在不良問(wèn)題（46例33.09％）飲食相關(guān)1例，操作相關(guān)1例

與用藥相關(guān)問(wèn)題44例（31.65％）非醫(yī)療原因4例與醫(yī)療相關(guān)40例（28.8％）未發(fā)生顯著不良事件12例藥品不良事件28例（20.14％）藥品不良反應(yīng)7例(占5.0%，占ADE25%)

嚴(yán)重ADE25例(17.98％)藥品不良反應(yīng)4例(占死亡人數(shù)2.9%)

用藥差錯(cuò)引發(fā)21例（占死亡人數(shù)15.1％，占ADE75%）

直接致死4例（占死亡人數(shù)2.87％）2024/7/12157臨床藥物治療學(xué)第157頁(yè)例1：70歲，有低氧血癥，在三個(gè)小時(shí)內(nèi)用了120mg安定，結(jié)果造成呼吸抑制，死亡；例2：87歲老人，患阻塞性肺病合并感染，在成功救治準(zhǔn)備出院時(shí)因失眠給予安定10mg，結(jié)果造成中毒性腦病。對(duì)藥品使用禁忌和不良反應(yīng)不了解，是選藥錯(cuò)誤主要原因。2024/7/12158臨床藥物治療學(xué)第158頁(yè)美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)類(lèi)型分析手術(shù)差錯(cuò)47.7%

傷口感染13.6

手術(shù)中差錯(cuò)12.9

以后發(fā)覺(jué)差錯(cuò)10.6

手術(shù)失敗3.6

其它7.0非手術(shù)差錯(cuò)52.3%

用藥錯(cuò)誤19.4

診療錯(cuò)誤8.1

治療失誤