他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路專(zhuān)家講座

他汀在預(yù)防對(duì)比劑腎病中應(yīng)用：

新證據(jù)新思緒他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第1頁(yè)123目錄對(duì)比劑腎病概述他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。盒伦C據(jù)他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。号R床應(yīng)用他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第2頁(yè)

在無(wú)其它明確原因情況下，在使用對(duì)比劑后2-7天，血清肌酐升高超出25%，或絕對(duì)升高0.5mg/dl(44μmol/L)---對(duì)比劑腎病中國(guó)教授共識(shí)對(duì)比劑腎病(CIN)：并不陌生名詞NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.;295(23):2765-2779PCI術(shù)后三大并發(fā)癥123支架再狹窄支架內(nèi)血栓對(duì)比劑腎病他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第3頁(yè)對(duì)比劑腎病，為何日益“常見(jiàn)”？*NHLBIDynamcRegistryWave4CIN誘因高發(fā)復(fù)雜操作增加糖尿病：

僅1/3PCI患者接收降糖治療腎功效受損：1/3PCI患者Crcl<65ml/min對(duì)比劑用量增加對(duì)比劑病日益常見(jiàn)PCI患者：7%CKD患者：15%他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第4頁(yè)對(duì)比劑腎病病生理機(jī)制AmJCardiol.;98[suppl]:14K–20K碘對(duì)比劑在皮髓質(zhì)交界處引發(fā)強(qiáng)烈而持久血管收縮NO生成降低，高滲透壓染料分子直接造成腎臟自主調(diào)整功效受損造影劑對(duì)腎臟造成直接毒性作用機(jī)制尚不確切，已知機(jī)制包含：他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第5頁(yè)對(duì)比劑腎病影響PCI手術(shù)近遠(yuǎn)期預(yù)后住院死亡率%OR5.5(P<0.001)PCI術(shù)后1年死亡率(439名接收PCI術(shù)腎功效不全患者)AmJCardiol.;98[suppl]:5K–13K對(duì)比劑腎病還可能造成連續(xù)腎功效損害P<0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(>16,000名PCI患者)AmJCardiol.;105:624–628他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第6頁(yè)怎樣預(yù)防CIN？

危險(xiǎn)分層靜脈水化藥品預(yù)防急診手術(shù)盡早造影降低對(duì)比劑用量慣用方法

水化療法

擴(kuò)血管藥品

抗氧化劑

透析療法(去除對(duì)比劑）+新思緒他汀他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第7頁(yè)2目錄他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。盒伦C據(jù)他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第8頁(yè)ARMYDA-RENAL研究：評(píng)定PCI術(shù)前他汀治療對(duì)CIN和長(zhǎng)久CV預(yù)后影響AmJCardiol;101:279–285準(zhǔn)備行PCI患者(N=434)PCIPCI術(shù)前他汀治療組（n=260）PCI術(shù)前測(cè)定血清肌酐PCI術(shù)后24小時(shí)測(cè)定血清肌酐對(duì)比劑腎病發(fā)生率隨訪4年終點(diǎn)：評(píng)定術(shù)后1，3，6，12個(gè)月及以后每年主要心血管事件（死亡、心梗、冠脈血運(yùn)重建）前瞻性隊(duì)列研究患者類(lèi)型：穩(wěn)定性心絞痛&非ST段抬高型ACS

他汀治療：既往有&無(wú)他汀治療，出院時(shí)均給予他汀治療

他汀種類(lèi)：主要是立普妥(59%)PCI術(shù)前無(wú)他汀治療組（n=174）他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第9頁(yè)ARMYDA-RENAL

PCI術(shù)前他汀治療，CIN發(fā)生率顯著降低AmJCardiol;101:279–285他汀治療無(wú)他汀治療對(duì)比劑腎病發(fā)生率(%)P=0.0001他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第10頁(yè)ARMYDA-RENAL：PCI術(shù)前他汀治療是

術(shù)后CIN風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立預(yù)測(cè)因子發(fā)生CIN相對(duì)危險(xiǎn)度

他汀AmJCardiol;101:279–285年紀(jì)>65歲女性糖尿病心梗史多支冠脈病變?cè)煊皠?gt;200ml多血管PCI肌酐≥1.5mg/dl肌酐去除率<70ml/minMultivariableAnalysis他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第11頁(yè)隨訪4年，他汀治療且無(wú)CIN患者

無(wú)主要心血管事件存活率顯著提升AmJCardiol;101:279–285A.他汀治療，無(wú)CINB.他汀治療，有CINC.無(wú)他汀治療，無(wú)CIND.無(wú)他汀治療，有CINPCI術(shù)后隨訪時(shí)間（月）無(wú)主要心血管事件存活率無(wú)主要心血管事件存活率他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第12頁(yè)ARMYDA-RENAL討論AmJCardiol;101:279–285他汀降低CIN風(fēng)險(xiǎn)，為何能改進(jìn)心血管長(zhǎng)久預(yù)后機(jī)制尚不明確實(shí)際上，值得慶幸是，我們有他汀這種藥品，最終使有CIN患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久他汀治療后，存活率與未發(fā)生CIN、術(shù)前也未接收他汀治療患者一樣。他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第13頁(yè)ARMYDA系列研究再添新篇

----ARMYDA-CIN最新發(fā)表在意大利進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲研究：評(píng)定對(duì)既往未接收他汀治療ACS患者，PCI術(shù)前短期、高劑量立普妥治療對(duì)預(yù)防對(duì)比劑腎病作用AmJCardiol,online他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第14頁(yè)ARMYDA-CIN：研究設(shè)計(jì)排除標(biāo)準(zhǔn)(N=1,048)：既往他汀藥品治療(N=801)急診冠脈造影(N=92)

射血分?jǐn)?shù)<30%(N=88)

他汀禁忌癥(N=52)

嚴(yán)重腎衰竭(N=15)隨機(jī)分組（N=270）排除(N=29)：-改為藥品治療(N=13)-需行搭橋手術(shù)(N=16)造影前12小時(shí)：立普妥80mg+造影前2小時(shí)：立普妥40mg（N=135）冠脈造影立普妥40mg（N=120）主要終點(diǎn)：CIN發(fā)生率第一次血樣（術(shù)前）第二、三次血樣（術(shù)后24、48小時(shí)）肌酐、C反應(yīng)蛋白行冠脈造影（<48小時(shí)）NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小時(shí)：撫慰劑+造影前2小時(shí)：撫慰劑（N=135）撫慰劑（N=121）AmJCardiol,online他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第15頁(yè)ARMYDA-CIN研究：

PCI術(shù)前大劑量立普妥治療顯著降低CIN發(fā)生率立普妥組撫慰劑組立普妥組撫慰劑組對(duì)比劑腎病發(fā)生率(%)03691215P=0.046513.2AmJCardiol,onlineCIN定義為：Scr較基線升高>25%，或絕對(duì)升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第16頁(yè)ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)前立普妥治療是降低CIN風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子發(fā)生CINOR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年紀(jì)>65歲造影劑用量超出最大值造影劑負(fù)荷立普妥MultivariableAnalysisAmJCardiol,online他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第17頁(yè)ARMYDA-CIN研究

立普妥降低CIN風(fēng)險(xiǎn)與抗炎作用相關(guān)AmJCardiol,onlinePCI術(shù)CRP峰值基線CRP水平兩組間無(wú)顯著性差異：立普妥組5.4±8.1mg/L；撫慰劑組6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第18頁(yè)ARMYDA-CIN臨床意義PCI術(shù)前高劑量立普妥治療顯著降低CIN風(fēng)險(xiǎn)1立普妥組CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著降低66%，NNT=12

(每治療12個(gè)患者即能預(yù)防1人發(fā)生CIN)

該研究中包含25-30%糖尿病患者(常合并腎功效不全)，故立普妥對(duì)CIN預(yù)防作用更含有臨床價(jià)值PCI術(shù)前高劑量立普妥治療顯著縮短住院時(shí)間2立普妥組2.9±0.9天vs撫慰劑組3.2±0.8天(P=0.007)該研究結(jié)果深入支持PCI術(shù)前應(yīng)盡早開(kāi)啟高劑量立普妥治療他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第19頁(yè)中國(guó)也在積累PCI術(shù)前他汀治療與CIN關(guān)系數(shù)據(jù)（北京阜外醫(yī)院研究）連續(xù)入選年9月-年1月間279例首次發(fā)生AMI行PCI治療患者其中56例患者術(shù)前長(zhǎng)久接收他汀治療InternationalJournalofCardiology126()435–436他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第20頁(yè)我國(guó)AMI患者PCI術(shù)前接收他汀治療，

術(shù)后發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)更低InternationalJournalofCardiology126()435–436術(shù)前他汀治療術(shù)前他汀未治療CIN患者百分比（%）P<0.017.120.60510152025多原因回歸分析，他汀預(yù)治療是CIN獨(dú)立預(yù)測(cè)因子他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第21頁(yè)他汀可應(yīng)用于全部CKD患者進(jìn)導(dǎo)管室前，作為預(yù)防CIN優(yōu)化治療藥品。(I類(lèi)證據(jù)，A級(jí)推薦)ESC/EACTS(歐洲心胸外科學(xué)會(huì))指南推薦：他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第22頁(yè)P(yáng)CI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療小結(jié)：PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療

保心護(hù)腎，一箭雙雕CIN中國(guó)教授共識(shí)：眾多新證據(jù)顯示，PCI術(shù)前使用他汀類(lèi)藥品顯著降低CIN發(fā)病率，再次強(qiáng)化他汀預(yù)防CIN理論依據(jù)改進(jìn)PCI患者心血管預(yù)后，獲益明確AddedValue保心護(hù)腎他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第23頁(yè)3目錄他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。号R床應(yīng)用他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第24頁(yè)美國(guó)CIN預(yù)防教授共識(shí)()AmJCardiol.;98[suppl]:2K–4K臨床對(duì)比劑使用診療流程停用有腎臟損害藥品他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第25頁(yè)說(shuō)明書(shū)：

多處提醒瑞舒伐他汀腎臟不良反應(yīng)使用方法用量：腎臟疾病無(wú)需調(diào)整劑量禁忌癥：無(wú)腎臟禁忌癥提醒立普妥使用方法用量：重度腎功效損害患者禁用本品全部劑量不良反應(yīng)：在接收本品患者中觀察到蛋白尿（試紙法檢測(cè)），……不到1%患者在10mg和20mg治療期間一些時(shí)段，蛋白尿從無(wú)或微量升高至++或更多，在接收40mg治療患者中，這個(gè)百分比約為3%禁忌：嚴(yán)重腎功效損害患者（肌酐去除率<30ml/min）注意事項(xiàng)：在高劑量尤其是40mg患者中，觀察到蛋白尿（試紙法）藥代動(dòng)力學(xué)：與健康志愿者相比，嚴(yán)重腎功效損害（肌酐去除率<30ml/min）患者血藥濃度增加3倍，代謝物濃度增加9倍。瑞舒伐他汀(5處腎臟提醒信息)他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第26頁(yè)臨床實(shí)踐中，

盡可能選取腎臟代謝少、安全性好他汀上市劑量半衰期蛋白結(jié)合率代謝路徑立普妥10-80mg14小時(shí)98%幾乎全部經(jīng)過(guò)膽汁瑞舒伐他汀5-20mg19小時(shí)88％72％經(jīng)過(guò)膽汁28％經(jīng)過(guò)腎臟（靜脈注射）辛伐他汀10-40mg約2小時(shí)94%60%經(jīng)過(guò)膽汁普伐他汀10-40mg約2-3小時(shí)50%70%經(jīng)過(guò)膽汁,20%經(jīng)過(guò)腎臟氟伐他汀10-80mg約2小時(shí)98%93%經(jīng)過(guò)膽汁

6%

經(jīng)過(guò)腎臟洛伐他汀20-80mg約1-2小時(shí)98%83%經(jīng)過(guò)膽汁10%經(jīng)過(guò)腎臟各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)他汀和對(duì)比劑腎病新證據(jù)新思路第27頁(yè)對(duì)于腎功效不全患者，盡可能選擇不需要調(diào)整劑量他汀eGFR（mL/min/1.73m2

）降低調(diào)整169-9015-59<15立普妥不不不瑞舒伐他汀2不eGFR<30時(shí)需降低劑量需要辛伐他??？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.