國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指（2023）解讀

國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指(2023)解讀早期干預(yù)|綜合管理·

慢性腎臟病(CKD

)是由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙的總稱。糖尿病所致的腎臟損害稱為DKD

,其屬于CKD的范疇。DKD

主要包括UACR≥30mg

/g和/或估算

的腎小球濾過率(eGFR

)<60

ml·min-1.1.73

m-2,且持續(xù)超過3個月?！?/p>

DKD

是由慢性高血糖所致的腎損害，病變可累及全腎(包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等),臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/或eGFR進行性下降為主要特征，可進展為終

末期腎病(ESRD)。本幻燈主要對指南中糖尿病腎病的治療進行總結(jié)。指南

·

解讀概述Themecolormakes

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PPT.Contents01

治療目標(biāo)DKD的治療重在早期干預(yù)，綜合管

理，以減少蛋白尿，延緩eGFR

下降，改善腎臟不良結(jié)局(如ESRD、

腎臟相關(guān)死亡等)。04

降壓調(diào)脂治療Themecolormakes

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PPT.

生活方式干預(yù)降糖治療治療目標(biāo)測量指標(biāo)目標(biāo)值毛細血管血糖(mmolL)空腹4.4~7.0非空腹<10.0HbAlc(%)<7.0血

壓(

mm

H

g

)<130/80總膽固醇(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8體重指數(shù)(kg/m2)<24.0注；HbA1c

為糖化血紅蛋白；1mmHg=0.133

kPa指南·

解讀·科學(xué)、合理的治療策略包括生活方式干預(yù)，血糖、血壓、血脂和體重的控制(下表)。治療目標(biāo)糖尿病腎臟病綜合控制目標(biāo)一糖尿病腎臟病(DKD)患者糖化血紅蛋白(HbA1c)分層控制目標(biāo)<6.5%HbA,。7%

<8%小

年齡

大短

病程

長長

預(yù)期壽命

短低低血糖風(fēng)險

高G1期

C

K

D

分

期

G5期無/輕度

并發(fā)癥

嚴重少

合并癥

多·DKD

患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險等，制定個體化控制目標(biāo)(下圖)。注：CKD

為慢性胃腔?。?1期為aGFR=90mtm+1.73m2,05期

為aCFR<15mtmn+-.73m2;大多數(shù)成年DKO

思者HtAld控制目標(biāo)為7%,對于年齡經(jīng)，病程短、預(yù)期考命長、低血糖風(fēng)險小、無或合并輕度并發(fā)癥、合并癥少的DKD

患者HbA1c

控制目標(biāo)可進一步嚴格至<6.5%,其前提是無低血糖等不良反應(yīng)；年齡大、病程長、預(yù)期壽命短、低血糖風(fēng)險大、并發(fā)癥嚴重、合井癥多的DKD

患者HbAlc

控制目標(biāo)可放寬至%制定個體化控制目標(biāo)

(

)以下，舒張壓不宜低于60

mmHg

,并應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥及耐受情況設(shè)定個體化的血壓目標(biāo)。133kPa在130/800標(biāo)m控m壓1血g者mHD

患mDKDKD患者的調(diào)脂和體重管理綜合控

制目標(biāo)同一般T2DM

患者。制定個體化控制目標(biāo)指

南·

解

讀生活方式干預(yù)食物類別平均每天種類數(shù)每周種類數(shù)谷類、薯類35蔬菜、水果類410畜、禽、魚、蛋類35奶、大豆、堅果類251.

總體原則：合理控制總熱量，達到或維持理想體重。合理選擇搭配食物，盡量做到營養(yǎng)均衡，食物多樣，滿足患者對各種營

養(yǎng)素的需求。推薦營養(yǎng)攝入見下表。一、營養(yǎng)干預(yù)

糖尿病腎臟病患者推薦營養(yǎng)攝入

指南·解讀2.蛋白質(zhì)攝入：對于未進行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8g-kg-1.d-1,優(yōu)質(zhì)蛋白的比例應(yīng)占50%以上；而透析患者常存在營養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0~1.2g·kg-1.d-1。優(yōu)質(zhì)蛋白來源的食

物包括：雞蛋、牛奶、魚肉、蝦肉、雞肉、鴨肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦豬肉、大豆等。3.脂肪攝入：脂肪攝入需滿足人體對必需脂肪酸的需求，同時適當(dāng)提高w-3

脂肪酸(如魚油等)的比例，有助于改善血脂代謝異常。4.鈉、鉀攝入：每日的鈉攝入量應(yīng)低于2g

(相當(dāng)于5g食鹽)。高鈉和低鈉飲食均可能增加高血壓、ESRD、心血管疾病(CVD)

及死亡風(fēng)險。嚴重的DKD患者會出現(xiàn)血鉀失衡，高鉀血癥(血鉀>5.5mmol/L)

及低鉀血

癥(血鉀<3.5mmol/L)

均會誘發(fā)心血管事件。對于合并高鉀/低鉀血癥的DKD患者，應(yīng)調(diào)控富含鉀的食材的攝入(下表)。類別品種水果橘子、香蕉、橙子、雪梨、蘋果、葡萄、桃子、西瓜蔬菜菠菜、白菜、菜花、芹菜、洋蔥、萵苣、茄子、西紅柿、海帶、蘑菇、黑木耳、黃瓜、絲瓜、南瓜、蘿卜五谷雜糧紅薯、馬鈴薯、芋頭一

、營養(yǎng)干預(yù)

富含鉀的食材例舉

指南·解讀·適量規(guī)律運動有助于糖尿病患者的血糖、血壓和血脂控制，改善心、肺、腎以及認知功能，因此適當(dāng)強度的運動

可延緩DKD

進展，同時減少DKD

患者的CVD

及死亡風(fēng)險。推薦每周進行150min的中等強度運動，推薦每周至少活動3d,

連續(xù)不運動的天數(shù)不超過2d(如每周5次、每次30min)。根據(jù)患者的具體情況制定目標(biāo)心率(THR),

計算公式為：最大心率(MHR)=220-年齡；目標(biāo)心率(THR)=(MHR-

靜態(tài)心率)×(40%~70%)+靜態(tài)心率?！ぐㄓ醒踹\動、抗阻運動以及柔韌性訓(xùn)練等。如有下列情況應(yīng)禁止運動訓(xùn)練：糖尿病酮癥酸中毒；空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmoVL;糖尿病合并增殖性視網(wǎng)膜病變，嚴重的

腎臟病，嚴重的心腦血管疾病(不穩(wěn)定

性心絞痛、嚴重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作);糖尿病合并急性感染等?！み\動目標(biāo)應(yīng)綜合考慮患者的年齡、心血管合并癥、基礎(chǔ)

運動水平、防跌倒能力等因素。運動可以從低強度、小

運動量開始，并定期監(jiān)測腎

功能、電解質(zhì)及尿蛋白等。二、運動干預(yù)運動原則運動禁忌運動頻率運動類型指南·解讀●超重和肥胖可增加糖尿病患者的腎臟病風(fēng)險，有效的體重管理是預(yù)防和治療DKD的重要輔助手段?！探ㄗh超重和肥胖患者短期減重的目標(biāo)是3~6個月減輕體重的5%~10%;√

長期(如1年)減重的目標(biāo)為BMI達到或接近24kg/m2

,或體重至少下降7%

,并使體重長期維持在健康水平。超重或肥胖DKD

患者的體重管理措施包括生活方式干預(yù)、藥物治療及代謝手術(shù)等。三、體重管理指南·解讀·

吸煙、飲酒是DKD

進展的重要危險因素?！?/p>

DKD

患者需做到戒煙戒酒，規(guī)律作息，配合診治。四

、戒煙戒酒指南·解讀降糖治療藥物類別

藥物名稱G3a期eGFR

45-59ml-min11.73m2G3b期eGFR

30-44

ml-min1-1.73

m2G

4

期eGFR

15~29ml-min1.73m2G

5

期eGFR<15

mlmin11.73

m2雙胍類二甲雙胍減量(eGFR45-59mlmin1-1.73m2)禁用(eGFR<45ml

min11.73m2)胰島素調(diào)整劑量需謹慎，避免低血糖(cGFR<60ml

min1-1.73m2)SGLT2i恩格列凈艾拓格列凈恒格列凈10mg,每日1次(cGFR20-59ml

min11.73

m2)不建議使用(cGFR<20

ml

min

1.73

m2)10mg,每日1次(eGFR25-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<25ml

minl

1.73m2)100mg,每日1次(cGFR45

59

ml

min11.73m2)不建議使用(eGFR<45ml

min11.73m)5mg,每日1次(cGER

45~59mlmin'11.73m2)起始劑量為5mg,每日1次：最大每日劑量1030-59ml

min1:1.73不建議使用(eGFR<45ml

min11.73m2)mg,每日1次(eGFRm2)不建議使用(eGFR<30ml

min11.73m2)·基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物，同時充分評估患者心腎功能、并發(fā)癥、合并癥情況，根據(jù)eGFR

調(diào)整藥物劑量；盡量避免使用低血糖風(fēng)險較高的口服降糖藥物。不同腎功能分期降糖藥物

的使用見下表。一

、藥物治療原則達格列凈卡格列凈指南·解讀不同腎功能分期降糖藥物的使用藥物類別

藥物名稱G3a期eGFR

45~59ml-min11.73m2G3b期eGFR

30-44

mlmin1-1.73m2G

4

期eGFR

15~29mlmin1.73

m2G

5

期eGFR<15ml

min11.73

m2司美格魯肽無需調(diào)整劑量(cGFR

15-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<15mlmin1.73

m2)利拉魯肽無需調(diào)整劑量(cGFR

15-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(cGFR<15mlminl1.73m)GLP-1RA度拉糖肽無需調(diào)整劑量(cGFR

15-59ml

min?-1.73m2)不建議使用(eGFR<15ml

minl1.73m2)利司那肽無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min11.73

m?)不建議使用(eGFR<30ml

minl1.73m)艾塞那肽無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<30ml

min1.73m2)西格列汀無需調(diào)整劑量(cGFR45~

59ml

min':1.73

m2)50mg,每日1次(eGFR30-44mlmin'-1.73

m2)25mg,每日1次(eGFR<30ml

min11.73m2)沙格列汀無需調(diào)整劑量(eGFR45~

59

ml

min11.73m2)2.5mg,每日1次(eGFR<45ml-min1-1.73m2)DPP-4i

利格列汀無需調(diào)整劑量(cGFR<60mlmin1-1.73m2)維格列汀無需調(diào)整劑量(eGFR50-59

ml

min11.73m2)50mg,每日1次(eGFR<50ml

min1-1.73m2)阿格列汀12.5mg,每日1次(eGFR30-59ml-min+1.73m2)6.25mg,每日1次(eGFR<30ml-min1-1.73m2)阿卡波糖無需調(diào)整劑量(cGFR25-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(cGFR<25ml

min11.73m2)a-糖苷酶抑制劑米格列醇無需調(diào)整劑量(cGFR25-59ml

min11.73m2)不建議使用(eGFR<25ml

min11.73m2)伏格列波糖無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min'11.73m2)慎用(cGFR<30ml

min1.73m2)瑞格列奈無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min*11.73m2)慎用(cGFR<30ml

min11.73m2)格列奈類那格列奈無需調(diào)整劑量(cGFR<60ml

min

1.73m2)>>>>>

上頁續(xù)不同腎功能分期降糖藥物的使用一

、藥物治療原則指南·解讀藥物類別藥物名稱G3a期eGFR

45-59ml-min11.73

m2G3b期eGFR

30-44

mlmin1-1.73m2G

4

期eGFR

15~29ml-min1-1.73m2G

5

期eGFR<15

ml

min1-1.73

m2磺脲類格列美脲保守起始(1mg,每日1次):謹慎加量(eGFR45-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<4Sml

minl1.73m2)格列吡嗪格列喹酮保守起始(2.5mg,每日1次):謹慎加量(eGFR30-59ml-min11.73m2)無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min11.73m2)不建議使用(cGFR<30ml

minl-1.73m2)不建議使用(eGFR<30ml

min1.73m2)格列本脲格列齊特不建議使用(eGFR<60ml

min11.73

m2)無需調(diào)整劑量(但需小心監(jiān)測)(eGFR

30-59ml

min1.73m2)

不建議使用(eGFR<30

ml

min11.73

m2)無需調(diào)整劑量(cGFR<60ml

min'1.73m2)無需調(diào)整劑量(eGFR<60ml-min-1.73m2)注：eGFR為估算的腎小球濾過率；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑：GLP-IRA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑：DPP-4i為二肽基肽酶V抑制劑：>>>>>

上頁續(xù)不同腎功能分期降糖藥物的使用一

、藥物治療原則表示無需減量：

表示減量；

表示慎用：

表示不建議使用/禁用指南·解讀吡格列酮

羅格列酮噻唑烷二酮類二甲雙胍中性

潛在獲益潛在獲益高

低中性胃腸道反應(yīng)SGLT2i

獲益獲益

獲益中等低

減輕泌尿生殖道感染、酮癥、容量不足GLP-1RA

獲益

獲益

潛在獲益高

低

減輕胃腸道反應(yīng)DPP-4i中性

中性

潛在風(fēng)險(沙格列汀)中等低中性少a-糖苷酶抑制劑

中性

中性

中性中等低中性胃腸道反應(yīng)磺脲類

中性

中性中性高高增重低血糖噻唑烷二酮類

中性

潛在獲益(吡格列酮)

風(fēng)險增加高

低增重骨質(zhì)疏松、水腫、心力衰竭胰島素中性

中性

中性高高

增重低血糖一、藥物治療原則·各類降糖藥物綜合獲益、風(fēng)險評估表見下表。建議優(yōu)先選擇具有腎臟獲益證據(jù)的藥物。降糖藥物綜合獲益、風(fēng)險評估表藥物

CKD進展

ASCVD

心力衰竭

降糖效力

低血糖風(fēng)險

體重

常見不良反應(yīng)注：CKD為慢性腎臟?。篈SCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾?。篠GLT2i為鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑：GLP-IRA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑：DP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑：表示獲益：表示潛在獲益/中等效力：表示中性：

表示潛在風(fēng)險：表示不良事件：表示風(fēng)險增加指南·

解讀胰高糖素樣肽-1受體

激動劑(GLP-1RA)·GLP-1RA

通過激活胰高糖素樣肽-1受體促進胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，從而降低

血糖，并具延緩胃排空、抑制食欲等作用?！LP-1RA不應(yīng)與二肽基肽酶IV抑制劑(DPP-4i)

聯(lián)合使用?！GLT2i

通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排出，從而降低血糖?！ね扑]在eGFR≥45ml·min-1·1.73m-2的

DKD

患者中使用SGLT2i。二、具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥物鈉

-

葡

萄

糖

共

轉(zhuǎn)

運

蛋

白2抑制劑(SGLT2i)指

南·

解讀藥物類別藥物名稱G

3

a

期eGFR

45~59ml·min1-1.73m2G

3

b

期eGFR

30-44

ml-min11.73

m2G4期eGFR

15~29

ml

min11.73m2G5期eGFR<15

ml-min11.73

m2雙胍類二甲雙胍減量(cGFR45-59mlmin11.73m2)禁用(eGFR<45ml

minl1.73m2)胰島素調(diào)整劑量需謹慎，避免低血糖(cGFR<60ml

min1-1.73m2)SGLT2i恩格列凈10mg,每日1次(cGFR20-59ml

min11.73m2)不建議使用(cGFR<20ml

min11.73m2)達格列凈10mg,每日1次(cGFR25-59

ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFRQ25ml

min1.73m2)卡格列凈100mg,每日1次(c

GFR45-

59ml

min11.73

m2)不建議使用(eGFR<45ml

min-1.73m2)艾拓格列凈5mg,每日1次(cGFR

45-59mlmin11.73m2)不建議使用(cGFR<45ml

minl-1.73m2)1.

口服降糖藥物：二甲雙胍、DPP-4i、

胰島素促泌劑(磺脲類和格列奈類)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones,TZDs),均為臨床有效的降糖藥物。DKD

患者應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)eGFR

水平選擇適用的降糖藥物(下表)。

利格列汀(DPP-4i)、

那格列奈(胰島素促泌劑)、羅格列酮和吡格列酮(TZDs)

在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，可全程應(yīng)用。DKD

患者服用二甲雙胍期間需監(jiān)測eGFR變化，eGFR45~59mlmin-1-1.73m-2時應(yīng)減量，eGFR<45mlmin-1-1.73m-2

時禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影劑及全身麻醉前需暫停二甲雙胍，完成后48h復(fù)查腎功能無惡化再啟用。起始劑量為5mg,每日1次；最大每日劑量10mg.每日1次(eGFR30-59ml:min'1.73.m2)三、其他降糖藥物不建議使用(eGFR<30ml

min1.73

m2)>>>>>下

頁

續(xù)指南·解讀不同腎功能分期降糖藥物的使用恒格列凈藥物類別

藥物名稱G3a期eGFR

45~59

ml-min1-1.73m2G3b期eGFR

30-44

mlmin1-1.73m2G

4

期eGFR

15~29mlmin1.73

m2G

5

期eGFR<15ml

min11.73

m2司美格魯肽

無需調(diào)整劑量(cGFR

15-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<15mlmin1.73

m2)利拉魯肽無需調(diào)整劑量(cGFR

15-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(cGFR<15mlminl1.73m)GLP-1RA度拉糖肽無需調(diào)整劑量(cGFR

15-59ml

min?-1.73m2)不建議使用(eGFR<15ml

minl1.73m2)利司那肽無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min11.73

m?)不建議使用(eGFR<30ml

minl1.73m)艾塞那肽無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<30ml

min1.73m2)西格列汀無需調(diào)整劑量(cGFR45~

59ml

min':1.73

m2)50mg,每日1次(eGFR30-44mlmin'-1.73

m2)25mg,每日1次(eGFR<30ml

min11.73m2)沙格列汀無需調(diào)整劑量(eGFR45~

59

ml

min11.73m2)2.5mg,每日1次(eGFR<45ml-min1-1.73m2)DPP-4i

利格列汀無需調(diào)整劑量(cGFR<60mlmin1-1.73m2)維格列汀無需調(diào)整劑量(eGFR50-59

ml

min11.73m2)50mg,每日1次(eGFR<50mlmin1-1.73m2)阿格列汀12.5mg,每日1次(eGFR30-59ml-min+1.73m2)6.25mg,每日1次(eGFR<30ml-min1-1.73m2)阿卡波糖無需調(diào)整劑量(cGFR25-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(cGFR<25ml

min11.73m2)a-糖苷酶抑制劑米格列醇無需調(diào)整劑量(cGFR25-59ml

min11.73m2)不建議使用(eGFR<25ml

min11.73m2)伏格列波糖無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min'11.73m2)慎用(cGFR<30ml

min1.73m2)瑞格列奈無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min*11.73m2)慎用(cGFR<30ml

min11.73m2)格列奈類那格列奈無需調(diào)整劑量(cGFR<60ml

min

1.73m2)>>>>>

上頁續(xù)不同腎功能分期降糖藥物的使用三、其他降糖藥物指南·解讀藥物類別

藥物名稱G3a期eGFR

45-59ml-min11.73m2G3b期eGFR

30-44

mlmin1-1.73m2G

4

期eGFR

15~29ml-min1-1.73m2G

5

期eGFR<15ml-min11.73

m2格列美脲保守起始(1mg,每日1次);

謹慎加量(eGFR45-59ml

min1-1.73m2)不建議使用(eGFR<4Sml

minl1.73m2)格列吡嗪保守起始(2.5mg,每日1次):謹慎加量(eGFR30-59ml-min11.73m2)不建議使用(cGFR<30ml

minl-1.73m2)磺脲類格列喹酮無需調(diào)整劑量(eGFR30-59ml

min11.73m2)不建議使用(eGFR<30ml

min1.73m2)格列本脲不建議使用(eGFR<60ml

min11.73

m2)格列齊特?zé)o需調(diào)整劑量(但需小心監(jiān)測)(eGFR30-59ml

min+1.73m2)不建議使用(eGFR<30ml

min11.73

m2)吡格列酮無需調(diào)整劑量(cGFR<60ml

min'1.73m2)噻唑烷二酮類無需調(diào)整劑量(eGFR<60ml-min-1.73m2)2.

胰島素：由于腎功能不全時腎臟對胰島素清除減少，可導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，胰島素使用過程注意密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生。>>>>>

上頁續(xù)不同腎功能分期降糖藥物的使用注：eGFR為估算的腎小球濾過率；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑：GLP-IRA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑：DPP-4i為二肽基肽酶V抑制劑：

表示無需減量；表示減量；

表示慎用：

表示不建議使用/禁用三、其他降糖藥物指南·解讀羅格列酮降壓調(diào)脂治療■對于DKD

合并高血壓患者，初始降壓治療首選ACEI/ARB

類降壓藥，并逐步加量至可耐受的最大安全劑量。ACEI/ARB類降壓藥不僅具有降壓作用，還能夠降低尿蛋白、延緩腎功能下降、改善預(yù)后，并且其腎臟保護作用獨立于降壓作用之外?！?/p>

開始應(yīng)用ACEI/ARB

類或劑量增加后2~4周內(nèi)監(jiān)測血壓、血肌酐、血鉀水平，如4周內(nèi)血肌酐升高超過30%,需停藥或減少劑量并尋找急性腎損傷的原因(如腎動脈狹窄)·不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI

和ARB·出

現(xiàn)

與ACEI/ARB應(yīng)用相關(guān)的高鉀血癥時須停藥，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)■使用ACEI/ARB

的DKD

患者如血壓控制未達標(biāo)，可在ACEI/ARB

的基礎(chǔ)上，聯(lián)用鈣通道阻滯劑(CCB)

或噻嗪類利尿劑/袢利尿劑(