醫(yī)療質量控制管理課件

014年醫(yī)療質量管理方案

興賓區(qū)良江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量控制管理一、目的：醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。醫(yī)療質量控制管理二、目標:

通過醫(yī)療質量管理組織，依據(jù)我院醫(yī)療質量評價體系、檢查標準、獎懲措施，對全院醫(yī)療質量實施考核評價，責任追究，重點實施全程醫(yī)療質量管理，醫(yī)療技術管理，本院主要專業(yè)科室質量管理，以達到完成質控指標，確保醫(yī)療安全的目標，提升我院醫(yī)療服務功能，提高醫(yī)療績效，提高病人滿意度。醫(yī)療質量控制管理三、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)在院長的領導下，建立一名副院長分管醫(yī)療質量管理工作及科室醫(yī)療質量控制小組的二級管理體系二級質控人員組長：蒙凌云副院長成員：許慶玲：兒科主任覃世相：綜合科醫(yī)生陳麗珍：總護士長醫(yī)療質量控制管理醫(yī)療質量管理的內容及評估二級質控職責醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，實施質量管理制度與標準，組織考評，提出改進工作意見，處理醫(yī)療質量管理中存在的問題與隱患建立健全醫(yī)療質量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，具有完善的醫(yī)療質量管理考核體系，有檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進措施以及效果

醫(yī)療質量控制管理一級質控成員組成由各科主任及護士長組成綜合科：陸輝兒科：黃麗海宋振蘭婦產科：塘英浦愛珍防?？疲狐S秀麗藥房：江瑋收費：石小球公衛(wèi)科：姚瑋功能科：黃秀珍醫(yī)療質量控制管理一級質控職責科主任及護士長是科室質量管理第一責任人，應健全科室質量管理制度，確立科室質量管理目標，開展質控及參加各項質控考評建立及完善各項臺帳記錄（臨床科室）包括：1.危重病人搶救登記本；2.死亡討論登記本；3.凝難病例討論登記本；4.醫(yī)療差錯登記本；5.輸血登記本；6.新生兒使用抗生素登記本；7.業(yè)務學習登記本；8.值班醫(yī)師交接班紀錄本。醫(yī)療質量控制管理負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。同時臨床科室科主任對住院病人每個月進行醫(yī)療質量工作小結并上交到醫(yī)院質控科存檔，每月醫(yī)療質量工作小結內容包括：住院病人治愈好轉率、病死率、危重病人搶救成功率、床位使用率、出入院符合率、藥比率的統(tǒng)計，存在問題及改正措施醫(yī)療質量控制管理四、醫(yī)療質量控制實施方案1.為進一步完善醫(yī)療質量標準與工作流程，結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善醫(yī)療質量考核內容及評分標準，質控科定期（每月1次）對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房、收費質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施?？己藰藴室姡ǜ郊┽t(yī)療質量控制管理2、擬定每月15號對上一月歸檔終末病歷進行檢查1次，環(huán)節(jié)病歷隨時抽查，每月20號點評當月處方1次，對照標準實施檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋所在科室及本人整改。3、建立關鍵環(huán)節(jié)、重點部門，重要崗位的管理檔案。如產房、手術室、新生兒監(jiān)護病房每月1號及30號各繼續(xù)1次空氣及物表細菌培養(yǎng)1次。4、每個季度對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓及考試1次，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)療質量控制管理對以上實施方案落實責任追究制度并記錄，對執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質量管理制度的科室或個人提出處理及改正意見，對執(zhí)行醫(yī)療質量好的科室或個人進行表彰或獎勵（具體獎罰按醫(yī)院的規(guī)章制度執(zhí)行），以便持續(xù)改進工作。醫(yī)療質量控制管理五、各科室考核標準醫(yī)療質量控制管理門診醫(yī)療質量考核標準（100分）

考核內容考核標準考核記錄

1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負。醫(yī)療質量控制管理3、準時門診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請假，經醫(yī)務科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定

合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。

5、門診處方、病歷書寫合格率>95%未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣2分/份

6、各種檢查單書寫合格率>98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門診日志登記率100%每下降1%，扣當事人2分,科室累計。醫(yī)療質量控制管理8、疫情報告準確、及時并有登記漏報、報告不及時（>3天）、不準確、謊報扣10分/例；填卡項目不全、字跡難辯認扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理

針灸、口腔、外科、婦產科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分。10、其他內容三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。考核人：

考核時間：年月日醫(yī)療質量控制管理住院醫(yī)療質量考核（100分）考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范收治病人科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導致的糾紛事故責任自負，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例。醫(yī)療質量控制管理3、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率>95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，病歷上交不及時扣5分。5、急診急救出診及時、記錄完善。不能及時出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例。6、各項指標治愈好轉率＞85%，轉診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術前后診斷符合率＞85%，無菌手術切口感染率＜1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報率100%。以上一項未達到扣5分。

7、熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓，學習各種急診救護知識。

查學習情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。

醫(yī)療質量控制管理8、科室原始工作出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記記錄、登記準確詳實、全面。錄、科室會議記錄、手術病人統(tǒng)計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務學習記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項。

9、其他內容臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r間：年月日醫(yī)療質量控制管理護理質量考核（100分）考核內容考核標準考核記錄工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風：1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時更換；以每周一、四查房情況為基準，輔一次以上的抽查，達不到要求每項扣3分。醫(yī)療質量控制管理⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網；⑥護理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關門輕；⑦男女病人分設安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。基礎護理合格率100%，一級護理合格率＞90%，常用操作技術合格率＞90%，五種表格書寫合格率＞85%，責任制護理病員滿意率＞95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。以每月護理組工作情況統(tǒng)計為基準，無記錄1項扣5分分，不準確扣1分。統(tǒng)計指標不合格1項扣3分急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無過期、用后補充及時；出診及時；記錄完善不定時抽查，任一項達不到要求扣5分。醫(yī)療質量控制管理院內感染：手術室、供應室、治療室等重點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內感染率＜0.1%

不定時抽查輔一次檢查,有嚴重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達不到要求扣20分。護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規(guī)范。五種表格、學習記錄、科室會議記錄、隨時（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等?，F(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時扣3分，不準確扣3分，不規(guī)范扣3分。無記錄扣5分/項。嚴格執(zhí)業(yè)準入無資質護士不得獨立操作，違反扣10分。學習全員參加，理論與實踐并重，測試要包含理論知識和實踐技能考核。無記錄不得分。測試結果不合格、三基考核不合格扣5分。其他內容臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。醫(yī)療質量控制管理功能科醫(yī)療質量考核標準（100分）考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣

5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、門診病人檢查

不預約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分3、查對制度

檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴、錯檢病人扣10分。醫(yī)療質量控制管理4、報告正規(guī)、內容完整、結論科學

按時出報告單，報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分/張；內容應完整、描述科學，否則影響診斷扣5分/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復核簽名發(fā)出報告扣5分/例次。5、疑難病例會診討論及質量控制科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質量分析，無扣5分；疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分。

6、檢查仔細、診斷準確率高超聲診斷準確率>90%、心電圖診斷準確率>95%，X光甲片率＞30%

7、儀器保養(yǎng)

儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

8、其他內容

三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。考核人：考核時間：年月日醫(yī)療質量控制管理藥劑科醫(yī)療質量考核標準(100分）考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。2、窗口服務質量

1、嚴格審方，準確劃（核）價2、精確配藥，二人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分。醫(yī)療質量控制管理4、藥品購進驗收

1、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應嚴重影響臨床工作，扣5分。2、嚴把質量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分。5、特殊藥品管理嚴格執(zhí)行“五專”要求，未做到“五?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。

6、藥品效期預警對3個月內到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分。7、其他內容三基考核不及格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分?？己巳耍嚎己藭r間：年月日醫(yī)療質量控制管理麻醉科、手術室醫(yī)療質量考核標準（100分）考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風

1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。3、24小時待班未做到24小時待班，一次扣5元，急診手術不能隨時做一次扣10元。4、擇期中大手術前訪視病人未訪視病人一次扣3分。

醫(yī)療質量控制管理5、麻醉同意書術前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術、疑難手術無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例。6、嚴把手術審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無手術審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。7、各項記錄麻醉記錄、麻醉護理記錄、術前探視記錄、術后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例。8、查對制度術前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術前、后未認真清點器械扣5分/臺。9、手術紀律麻醉中，麻醉師堅守崗位，仔細觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次。醫(yī)療質量控制管理10、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔相應責任11、醫(yī)療器械管理無專人管理扣5分，未經院領導同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次。12、嚴格無菌操作科室人員、手術人員、觀看手術人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術室一人一次扣5分，未換鞋進手術室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴格術前洗手、消毒一人一次扣2分。13、消毒管理手術間做完未及時打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術后立即加強消毒2小時，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無過期手術包扣10分。14、其他內容三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分。醫(yī)療質量控制管理防保科質量考核（100分）考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。科室人員隨時待班無正當理由科室關門扣5分，重大疫情或突發(fā)公衛(wèi)事件時，加強處突演練，不能隨時接受指令性任務扣20分。3、預防接種

按照計免規(guī)定，認真管理一、二類疫苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項接種任務。堅持抓好消滅脊灰工作。同時抓好AFP病例的監(jiān)測工作。開展正常預防接種，工作完成不及時、開展不理想扣5分。醫(yī)療質量控制管理收費室質量考核（100分）考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。

2、嚴格執(zhí)行財務制度，無挪借公款、無亂開票據(jù)挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁私自涂改一處扣2分，

醫(yī)療質量控制管理4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無記錄扣3分/次，不能完成上級任務安排扣10分/項。5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作

加強村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生的科學管理，不能正常開展工作扣5分。6、傳染病上報及時及時規(guī)范上報傳染病，遲報1