病歷查詢委托書(shū)

病歷查詢委托書(shū)合同編號(hào)：__________病歷查詢委托書(shū)一、委托方信息1.1委托方名稱：__________1.2委托方地址：__________1.3委托方聯(lián)系人：__________1.4委托方聯(lián)系電話：__________二、受托方信息2.1受托方名稱：__________2.2受托方地址：__________2.3受托方聯(lián)系人：__________2.4受托方聯(lián)系電話：__________三、病歷查詢事項(xiàng)3.1委托方委托受托方查詢的病歷資料包括：__________3.2查詢病歷的時(shí)間范圍：__________3.3查詢病歷的目的：__________四、查詢病歷的方式和步驟（1）受托方應(yīng)在接受委托的次日內(nèi)在其數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，并檢索報(bào)告。（2）受托方應(yīng)在檢索報(bào)告后三個(gè)工作日內(nèi)向委托方提供紙質(zhì)版病歷資料。4.2受托方在查詢過(guò)程中應(yīng)保證病歷資料的安全、保密，不得泄露任何病歷信息。五、病歷查詢的費(fèi)用（1）查詢費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元。（2）如需提供電子版病歷資料，則額外收取人民幣_(tái)_________元。5.2委托方應(yīng)在查詢費(fèi)用到賬后，受托方開(kāi)始進(jìn)行查詢。六、違約責(zé)任6.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為合同總金額的__________%。6.2受托方未按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果，應(yīng)按逾期天數(shù)向委托方支付違約金，違約金計(jì)算方式為：違約金=查詢費(fèi)用×逾期天數(shù)×__________%。七、爭(zhēng)議解決7.1對(duì)于本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決，適用中華人民共和國(guó)法律。7.2雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年。8.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托方（甲方）：__________受托方（乙方）：__________甲方簽字（或蓋章）：__________乙方簽字（或蓋章）：__________簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.病歷資料2.查詢條件3.檢索報(bào)告4.病歷資料保密協(xié)議5.查詢費(fèi)用支付憑證6.違約金計(jì)算公式說(shuō)明二、違約行為及認(rèn)定：1.未按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果2.未按約定提供完整的病歷資料3.泄露病歷資料信息4.未按約定支付查詢費(fèi)用5.未按約定履行合同其他義務(wù)三、法律名詞及解釋：1.委托方：指本合同中委托受托方進(jìn)行病歷查詢的一方。2.受托方：指本合同中接受委托方委托進(jìn)行病歷查詢的一方。3.病歷資料：指與委托方委托查詢事項(xiàng)相關(guān)的醫(yī)療記錄。4.查詢條件：指委托方提供給受托方的查詢病歷的時(shí)間范圍、目的等條件。5.查詢費(fèi)用：指受托方根據(jù)委托方的查詢條件進(jìn)行查詢所收取的費(fèi)用。6.違約金：指一方違反合同約定，需向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金額。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.受托方未能按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果：解決辦法：受托方應(yīng)提前與委托方溝通，說(shuō)明原因并盡快提供查詢結(jié)果。如有需要，受托方應(yīng)支付違約金。2.受托方未提供完整的病歷資料：解決辦法：委托方應(yīng)要求受托方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充提供缺失的病歷資料。3.病歷資料泄露：解決辦法：受托方應(yīng)加強(qiáng)病歷資料的保密措施，如發(fā)生泄露，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，并向委托方報(bào)告。4.委托方未按約定支付查詢費(fèi)用：解決辦法：受托方應(yīng)與委托方溝通，催收查詢費(fèi)用；如委托方仍不支付，受托方有權(quán)解除合同。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者或其法定代理人查詢本人或其代理人的病歷資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間交換患者病歷資料以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量