婦科住院病歷書寫范文

婦科住院病歷書寫范文第1篇婦科住院病歷書寫范文第1篇護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5-10元。

值班護(hù)士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

婦科住院病歷書寫范文第2篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

婦科住院病歷書寫范文第3篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過及結(jié)

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號(hào)B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報(bào)告單

E。醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時(shí)光10。1/3

決定題：

1?！??！?。√4?！??！?。×7?！??！??！?0√

婦科住院病歷書寫范文第4篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

婦科住院病歷書寫范文第5篇1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度。

①患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。

②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

③術(shù)前準(zhǔn)備。

④臨床診斷、實(shí)施麻醉方式。

⑤明確是否需要分次完成手術(shù)等。

⑥檢查病歷記錄情況。

⑦在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。

3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。

4月份：對(duì)各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。

5月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

6月份：抽查危重病人的麻醉計(jì)劃書，值班醫(yī)師交接班本，危重病例討論記錄等。

7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前麻醉談話制度，患方簽字的及時(shí)性。

8月份：合理用藥，對(duì)用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分②討論病歷的書寫。

11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)。

時(shí)間過得非常之快，眨眼間實(shí)習(xí)已經(jīng)三個(gè)月了，想想這三個(gè)月的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，一個(gè)詞“充實(shí)”。社會(huì)真的是一個(gè)大學(xué)堂，尤其是在醫(yī)院這個(gè)大社會(huì)濃縮的小社會(huì)里，人情冷暖，浩浩師恩，涓涓友誼，無一不是這個(gè)小團(tuán)體的饋贈(zèng)，非常感謝。

第三個(gè)科室，婦產(chǎn)科。雖然嘴上說的很隨意，但是當(dāng)真正步入婦產(chǎn)科這個(gè)新科室時(shí)，心中還是有那么些不自在的，轉(zhuǎn)科時(shí)是陳主任接的轉(zhuǎn)科條子，她當(dāng)時(shí)第一句話，去年的實(shí)習(xí)生尤其是你們男生實(shí)習(xí)不了幾天就怠工，這次如果有事就直接向我請(qǐng)假，要不就小心著，我和一塊得通的同學(xué)相視一笑，拍著胸膛保證道：主任放心，我們是不會(huì)請(qǐng)假的！

我被分給了楊老師，婦產(chǎn)科第一天，剛到就被老師分給了工作，說是工作，初來乍到的當(dāng)然不可能動(dòng)手了，無非就是一些兒文筆之事，在老師孜孜不倦的教導(dǎo)之下，終于慢慢的熟悉了婦產(chǎn)科的一系列流程。

說在婦產(chǎn)科忙也算不上，第一次查房我戴著口罩，其實(shí)我也不想戴的，但實(shí)在為自己著想，也怕進(jìn)入病室讓自己為難，第一次看老師給病人做婦科檢查，我是全副武裝上陣的，能幫老師的也不多，除了遞東西就是看，算時(shí)長了見識(shí)，由課本上的理論到見到實(shí)際的病種，老師詳盡的講解，耐心而引人發(fā)省，字字珠璣，讓人食髓且又戀其味。

產(chǎn)房是一個(gè)神圣的地方，我不知道他那里究竟迎接了多少新生命的誕生，自我到來后，我看到的是病人家屬們殷切的目光，還有助產(chǎn)師和大夫迎接到新生命后的歡喜，那一刻的神圣。

在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)期間，除了在產(chǎn)科的工作外，還經(jīng)常在婦科病區(qū)游跡，常見的婦科病無外乎盆腔炎，盆腔包塊，子宮肌瘤，流產(chǎn)類的，對(duì)于一些病的診斷及治療逐漸的有了一些入門的間接，這無疑是一件讓人欣慰的事情。

婦查室簡(jiǎn)單病的操作，產(chǎn)房一些常規(guī)操作，都讓人受益匪淺，在這個(gè)充滿溫暖的科室待了一個(gè)月，更深的明白了生命，也對(duì)母愛的偉大的理解更深了些，相信在接下來的生活里，我會(huì)帶著這種感恩的心情進(jìn)入我的下一個(gè)新科室——中醫(yī)科，相信接下來的生活更是充滿激情和快樂的。

尊敬的省婦幼婦產(chǎn)科三區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我是省婦幼婦產(chǎn)科三區(qū)病房38床產(chǎn)婦的家屬。自10月15日我妻子入院以來，我經(jīng)常在身邊護(hù)理，目睹了婦科病房醫(yī)生、護(hù)士每天的工作狀況。你們精湛的專業(yè)知識(shí)和技能，對(duì)工作的高度責(zé)任感，對(duì)待病人熱情和藹的態(tài)度以及緊張忙碌的工作過程，令我贊嘆不已。在此，我謹(jǐn)代表我妻子及家人對(duì)你們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員表示深深的感謝!

首先，我要感謝病房__副主任、___醫(yī)生、__醫(yī)生。在我妻子住院期間，作為大夫的_主任不論多忙，每天早晚必到病房查房，仔細(xì)詢問術(shù)前、術(shù)后的病情，耐心查體，并根據(jù)妻子的具體情況，及時(shí)調(diào)整治療和用藥方案。___醫(yī)生作為我妻子的`管床大夫工作盡職盡責(zé)，服務(wù)態(tài)度優(yōu)良，和藹可親，總是與病人家屬有商有量，最大程度地減輕了我妻子術(shù)后的疼痛。妻子總跟我們說：“小_大夫?qū)I(yè)素質(zhì)高，學(xué)習(xí)、動(dòng)手能力都強(qiáng)，對(duì)待病人有耐心，答應(yīng)辦的事一定辦到，將來一定會(huì)有大發(fā)展?！?/p>

其次，要感謝那些有著天使般笑容的護(hù)士們，由于我有幸目睹了護(hù)士們每天的工作。每天從上班開始，每位護(hù)士都奔波在護(hù)士站和病房的路上，下班后還要填寫護(hù)士工作日志，每位病人及家屬都在感嘆，護(hù)士這個(gè)工作不好干啊，太累了!護(hù)士長___工

作更是盡職盡責(zé)，嚴(yán)格要求每一名護(hù)士，每天早上都舉行例會(huì)，考核每一名護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，總結(jié)前一天的工作，布置當(dāng)天的工作。一次無意中聽到護(hù)士長告誡每一名護(hù)士說：“對(duì)待工作一定要認(rèn)真，按程序辦事，同樣的錯(cuò)誤只允許犯一次?！闭怯捎赺_護(hù)士長的嚴(yán)格要求，每名護(hù)士工作業(yè)務(wù)能力強(qiáng)不說，還熱情周到、細(xì)致入微，讓每位病人都感受到春天般溫暖。在這里，我還要特別感謝__護(hù)士，她的最大特點(diǎn)就是不笑不說話，工作時(shí)，總是面帶微笑，百叫不厭，話語輕柔、細(xì)致體貼，讓很多病人和家屬深感安慰和放心。同時(shí)，我覺得她專業(yè)素質(zhì)也很高，在做給病人檢查、消毒、翻身等常規(guī)護(hù)理時(shí)，手法嫻熟、動(dòng)作準(zhǔn)確輕快，這些點(diǎn)滴的微小細(xì)節(jié)，無不體現(xiàn)了她很高的專業(yè)素養(yǎng)。

最后，我再次代表我妻子及全家由衷地感謝婦科病房的所有醫(yī)護(hù)人員，感謝你們精湛的醫(yī)療技術(shù)!感謝你們愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德!感謝你們對(duì)患者親切熱情的態(tài)度和照顧!衷心祝愿婦科病房的全體醫(yī)護(hù)人員事業(yè)有成、身體健康!

一、醫(yī)療工作

（一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)。

20xx年x月，專門安排2個(gè)課時(shí)，對(duì)全體職工進(jìn)行了《醫(yī)療糾紛防范預(yù)處理》培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)；加大對(duì)質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實(shí)工作，每周二進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房，今年共對(duì)住院部例疑難危重患者病例進(jìn)行了討論。

3.加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，今年x月份醫(yī)教科對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，不定期抽查部分病歷，檢查《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況。

4、做好臨床路徑試點(diǎn)工作，目前我所在住院部開展了3個(gè)病種的臨床路徑試點(diǎn)工作；成立了臨床路徑管理委員會(huì)，明確了各自的分工及職責(zé)，及時(shí)召開會(huì)議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對(duì)3個(gè)病種178病例實(shí)行了臨床路徑管理，其中，

婦科住院病歷書寫范文第6篇病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（×）

2、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé)（√）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√）

4、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

5、所有醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（×）

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度（×）

15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。（×）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（√）

24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字（√）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是（D）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（C）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果

7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（C）

A。現(xiàn)病史B。既往史C。個(gè)人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次

10、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

A。家族史B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:（C）

A。手術(shù)者B。第一助手C巡回護(hù)士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（D）內(nèi)書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（A）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成

A。轉(zhuǎn)入前B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（D）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D。患者簽署意見并簽名

26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D。以上都對(duì)

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（D）

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A。科主任B。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（B）

A。8小時(shí)B。24小時(shí)C。48小時(shí)D。出院時(shí)

38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛(wèi)生信息管理B僅對(duì)病案的回收、整理

C對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（C）

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱:（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號(hào)室D臨床科室

43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（A）

A審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)

C帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D）

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗(yàn)報(bào)告單D會(huì)診單

48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：D

A、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)

B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁

D、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤D

A由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國家檔案部門

D一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀

50、《_電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：A

A、14項(xiàng)B、15項(xiàng)C、16項(xiàng)D、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術(shù)者未參加術(shù)前討論C、藥物過敏

未填寫D、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天

C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫房建筑的耐火等級(jí)為：B

A一級(jí)B一級(jí)以上C二級(jí)以上D三級(jí)以上

58、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（A）

A方便B經(jīng)濟(jì)C適用D美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房?jī)?nèi)就應(yīng)：（D）

A安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B嚴(yán)禁吸煙和使用明

火C電源線路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn)以上都對(duì)

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍(lán)黑墨水B純藍(lán)墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

婦科住院病歷書寫范文第7篇1、為每位新進(jìn)院的患者做好清潔護(hù)理，根據(jù)患者的具體情況，有效落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目。如：剪指甲、洗頭、溫水擦浴等等;按需要給予翻身、拍背、協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰，指導(dǎo)有效咳嗽.根據(jù)病情選擇適合的臥位.婦產(chǎn)科病人大部份對(duì)生活都能夠自理，在病情答應(yīng)的情況下，我們鼓勵(lì)患者自己做好部份生活護(hù)理，增加病人，減輕病人的病人角色依靠。

2、加強(qiáng)晨晚間護(hù)理：天天早上采用濕掃法清潔并整理床單元，必要時(shí)更換床單及被套，詢問夜間睡眠等情況;晚上整理患者床單元，開窗透風(fēng)，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境;為生活不能自理的患者做好晨晚間護(hù)理。

3、加強(qiáng)了安全護(hù)理：加強(qiáng)病人身份辨認(rèn)(腕帶、床頭卡)使用安全警示標(biāo)識(shí)，包括防跌倒，防壓瘡，防墜床等，對(duì)危重的患者給予護(hù)欄等保護(hù)措施，確?；颊甙踩?。

婦科住院病歷書寫范文第8篇一、填空題：（每空2分，共計(jì)40分）

1、各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時(shí)內(nèi)完成。

2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)光，另起一行記錄具體資料，對(duì)病?；颊邞?yīng)

當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，天至少一次，記錄時(shí)光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計(jì)20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)

果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

7、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史

D。個(gè)人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月

B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

三、簡(jiǎn)答題：（每題5分，共計(jì)20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治

療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對(duì)患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、論述題;（20分）（初級(jí)職稱答第一題，中級(jí)、高級(jí)職稱答第二題）

1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限性。

對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、上級(jí)醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術(shù)者，手術(shù)者

3、客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、1、對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

婦科住院病歷書寫范文第9篇半年來，全體同志都能做好自己的本職工作，努力提高專業(yè)技術(shù)水平，工作“精益求精”、“一絲不茍”，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，病歷書寫規(guī)范，甲級(jí)病歷大于90%。

做到合理檢查，合理治療，合理用藥，無抗生素濫用現(xiàn)象;能做好母嬰同室的管理、母乳喂養(yǎng)的宣傳和指導(dǎo)工作;能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病，多發(fā)病及疑難病的診治技術(shù);能熟練處理產(chǎn)科失血性休克，妊娠高血壓疾病及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，認(rèn)真開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)指證。

全科上半年總收入xx萬。半年來門診就診人次xx人，收治住院病人xx人，其中孕產(chǎn)婦xx人，陰道分娩xx人，陰道助產(chǎn)共xx人;剖宮產(chǎn)xx人，剖宮產(chǎn)率xx%;院內(nèi)感染xx例，院內(nèi)感染xx%;產(chǎn)后出血xx例，產(chǎn)后出血率xx%;輸血病人xx例，成份輸血100%，未發(fā)生輸血反應(yīng);搶救危重病人xx例，搶救成功率100%。

為給邊遠(yuǎn)山區(qū)的孕產(chǎn)婦提供方便，仍然堅(jiān)持免費(fèi)接診住院分娩孕產(chǎn)婦。全科醫(yī)護(hù)人員不辭辛苦、不畏艱險(xiǎn)、不論白天黑夜，加班加點(diǎn)，共接診孕產(chǎn)婦xx人，不僅受到孕產(chǎn)婦及家屬的好評(píng)，而且大大地提高了醫(yī)院的社會(huì)效益。

婦科住院病歷書寫范文第10篇1、二個(gè)高效率有待于進(jìn)一步提高。

2、有些工作還不夠仔細(xì)，一些工作協(xié)調(diào)的不是十分順利。

3、整體診療水平有待進(jìn)一步提高。

在醫(yī)院婦產(chǎn)科任職護(hù)士也是有_年的時(shí)光了，現(xiàn)在又是一年結(jié)束了，在這一年的我也是付出了較多的心血，在其中感受到了非常多的成長與收獲，在這年終的時(shí)刻，也是對(duì)這一年的工作進(jìn)行了總結(jié)，找尋到自己接下來的努力方向。

一、工作完成情況

在自己所負(fù)責(zé)的部分的工作中也是付出了較多的心血，同時(shí)更是讓個(gè)人的能力得到了較大的成長與改變。對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交代下來的各項(xiàng)工作，我都是按時(shí)的完成了，也是有非常認(rèn)真的對(duì)待將每一位婦產(chǎn)科的病人，給予他們最好的照料。同時(shí)我的工作態(tài)度也是非常的誠懇，每天我都是擺正了最棒的狀態(tài)來迎接每天的工作，同時(shí)我更是努力地讓自己在工作中去成長，去盡可能的讓自己得到最棒的成長?？粗约核?fù)責(zé)的病人一個(gè)個(gè)的康復(fù)出院這是我最為開心與幸福的時(shí)刻。

二、工作上的不足

對(duì)于這份婦產(chǎn)科護(hù)士的工作，我還是會(huì)有不少的出錯(cuò)的地方，由于自己總是比較的粗心大意，所以總是會(huì)在工作的進(jìn)程中華比較的慌亂，總是需要身邊的人來對(duì)我進(jìn)行提醒。其次就還有一些在對(duì)待病人的態(tài)度上可以比較的感性，尤其是那些較為暴躁或是面帶怒氣的病人與家屬，我也會(huì)比較的情緒化。這份護(hù)士的工作本來就是為病人服務(wù)，更是不能夠帶著自己的情感，帶著區(qū)別對(duì)待的情緒來面對(duì)每一位病人，更是要努力地讓自己的情緒來更好的促成每一天工作的完成。

三、下一年的努力

接下來的一年我會(huì)努力地去提升自我，爭(zhēng)取將自己最棒的狀態(tài)來面對(duì)每一天的生活，并且全心全意地融入到工作中，努力地提升自我，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)的狀態(tài)，以自己最為優(yōu)秀的一面來面對(duì)病人，完成自己應(yīng)該做好的工作。接下更是需要努力地改變自己，提升個(gè)人的能力，同時(shí)促成自己最棒的發(fā)展與變化。在工作上，努力地去做好自己，更是將每一位病人都以最好的態(tài)度去面對(duì)，認(rèn)真的做好自己應(yīng)該要做好的工作。身為員工更是需要以自己百分百的努力來促成自己的成長，努力的讓自己有更好的發(fā)展，讓自己為每一位病人都帶來最棒的住院體驗(yàn)。

這一年的我在自己的不斷努力下也是有較大的成長，往后的時(shí)光我更是需要讓自己慢慢的在其中去奮斗，更是努力地讓自己的生活有所改變，這樣才能夠真正的讓自己有去前進(jìn)的動(dòng)力與信心。當(dāng)然我更是會(huì)在下一年不斷地激勵(lì)自己，促成自己最棒的成長。

敬將過去的20xx年，對(duì)我們來說是有很重要好處的一年。

這一年，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)、支持下，我們的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入了一個(gè)全新的領(lǐng)域，順利的開展了工作;在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、幫忙下，得到了提高，走向了成熟;在有關(guān)科室的支持、配合下，透過我們的治療，產(chǎn)婦得到了主動(dòng)的康復(fù)，創(chuàng)造了價(jià)值所以，在歲末年初，充溢我們心房的是感恩、感激和無限的動(dòng)力。現(xiàn)將一年來的工作總結(jié)如下。

一、思想作風(fēng)上嚴(yán)格要求，本著“一切為了患者，為了患者一切”的宗旨。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提倡協(xié)作精神。

二、強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，在人才培訓(xùn)上下工夫。透過各種學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員盡快成熟，成為科室技術(shù)骨干。

1.每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄。

2.每月進(jìn)行一次考試。

3.工作中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)總結(jié)、探討，提出整改方案，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三、配合醫(yī)院工作，加大對(duì)外宣傳力度，把中醫(yī)婦科理念滲透到各個(gè)階層。

20xx年來全體同志都能做好自己的本職工作，緊緊圍繞“安全第一，診療為主”的方針開展安全工作。，努力提高專業(yè)技術(shù)水平，工作“精益求精”、“一絲不茍”，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，病歷書寫規(guī)范，，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，無抗生素濫用現(xiàn)象，能做好母嬰同室的管理及母嬰喂養(yǎng)的宣傳工作，能熟練掌握婦產(chǎn)科的常見病，多發(fā)病景疑難病的診治技術(shù)，能熟練處理產(chǎn)科失血性休克，感染性休克，妊高癥及其他產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，開展婦產(chǎn)科手術(shù)及各種計(jì)劃生育手術(shù)，無一漏診、誤診及差錯(cuò)事故發(fā)生。

20xx年這一年來我們用心圍繞婦產(chǎn)科診療工作方針，以提高管理水平和業(yè)務(wù)潛力為前提，以增強(qiáng)理論知識(shí)和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，堅(jiān)持走臨床和社會(huì)工作相結(jié)合的道路，用心帶領(lǐng)全科職工齊心協(xié)力、努力工作，圓滿完成了醫(yī)院交予各項(xiàng)工作任務(wù)。

婦產(chǎn)科醫(yī)生先進(jìn)事跡

婦產(chǎn)科醫(yī)生先進(jìn)>事跡材料

她滿腔熱忱地為患者服務(wù)，不管是刮風(fēng)還是下雨，不論是嚴(yán)冬還是酷夏，無論是白天還是深夜，只要病人需要，她都隨叫隨到，幾乎一年到頭都能在醫(yī)院看到她的身影。有一次她正在整理出差的行囊突然接到院內(nèi)電話，一個(gè)孕婦子癇前癥重度，Hellp綜合癥。她二話不說直奔醫(yī)院病房，查看孕婦情況，醫(yī)師在檢查病人，看見主任進(jìn)來立即報(bào)告：“胎心50次，”主任：“立即準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，通知兒科醫(yī)生，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。”所有人員立即行動(dòng)起來，各種聲音響起“馬上找兒科醫(yī)生”“通知手術(shù)室”“通知產(chǎn)房”“通知醫(yī)學(xué)專用師”“立即輸液”“產(chǎn)婦XX家屬，馬上過來簽字”產(chǎn)房助產(chǎn)士拿著產(chǎn)包、手術(shù)護(hù)士手術(shù)包、家屬幫著醫(yī)學(xué)專用師小氧氣瓶往病區(qū)跑。檢查室里，手術(shù)在緊張地進(jìn)行，傳來了嬰兒的啼哭聲，所有人都露出了欣慰的笑容，護(hù)士在替主任擦汗。此時(shí)天已經(jīng)蒙蒙亮起，待患者病情平穩(wěn)后喬主任才默默離開，誰都不知道匆忙出差的主任連個(gè)喝水的杯子都沒給自己準(zhǔn)備。

她總面帶笑容地迎接每一位患者，制訂診療方案時(shí)，她也是盡可能地從患者的角度考慮，把風(fēng)險(xiǎn)留給自己，盡可能地讓患者有一個(gè)好的結(jié)局，成為婦兒醫(yī)院產(chǎn)科最受患者信賴和歡迎的醫(yī)師。

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持幫助下，她狠抓醫(yī)療質(zhì)量，不斷修訂和完善各項(xiàng)>規(guī)章制度和診療常規(guī)，>克服困難，產(chǎn)科由弱到強(qiáng)，由小到大，收治病人數(shù)、分娩數(shù)、床位使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)量及門診量均穩(wěn)步上升；醫(yī)療質(zhì)量也有了很大提高，剖宮產(chǎn)率從66%降至41%,新生兒窒息率降至3‰；危重癥搶救成功率大幅提高，對(duì)產(chǎn)科重癥如：早發(fā)型的子癇前期重度、子癇、胎盤早剝、Hellp綜合征、高血壓腦病、失血性休克、DIC、羊水栓塞、妊娠急性脂肪肝等的急救均能熟練實(shí)施；醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和愛崗敬業(yè)精神都有了明顯的進(jìn)步。近幾年來，喬曉林主任多次到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶著平時(shí)工作中遇到的疑難問題，虛心向別人請(qǐng)教，不斷學(xué)習(xí)和掌握產(chǎn)科疾病治療的新知識(shí)、新技術(shù)、新動(dòng)態(tài)，到醫(yī)院后，她把學(xué)習(xí)到的新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，量減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年，我院婦產(chǎn)科成功申報(bào)為區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。

技術(shù)全面，醫(yī)術(shù)高超，醫(yī)德高尚，喬曉林主任用實(shí)際行動(dòng)把自己鍛造成朝陽南片地區(qū)的有素質(zhì)的產(chǎn)科專家，贏得了廣大患者的信任和同行的尊敬。朝陽婦幼保健院產(chǎn)科在她的帶領(lǐng)下一定會(huì)越來越成熟，規(guī)范。

半年來，我科在上級(jí)部門、醫(yī)院院長和領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各科室的大力支持下，通過全科同仁的共同努力，按照醫(yī)院的整體要求，積極配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，并以創(chuàng)“二甲”婦幼保健院為標(biāo)準(zhǔn)，努力完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。現(xiàn)將半年來的工作情況總結(jié)如下：

婦科住院病歷書寫范文第11篇一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］

2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。

3。手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

5。急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄，

6。醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的