診療學-臨床診斷邏輯思維專家講座

診療學

臨床診療

&邏輯思維徐州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院主講人郭建華診療學臨床診斷邏輯思維第1頁學習關(guān)鍵點臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診療基本標準常見誤診原因批判性思維與循證醫(yī)學診療學臨床診斷邏輯思維第2頁診療學臨床診斷邏輯思維第3頁一、概述臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列思維活動,到達認識疾病、診療疾病,做出正確決議一個邏輯思維方法,也就是醫(yī)生將其掌握疾病普通規(guī)律利用到判斷特定患病個體邏輯思維過程。診療學臨床診斷邏輯思維第4頁從認識到治療疾病全部過程,都貫通著醫(yī)生思維活動,怎樣使我們主觀思維符合客觀實際,是每一位臨床醫(yī)生必須傾一生精力去追求、去探索最高境界。臨床思維是一多學科綜合性學問,人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗,探索、體驗正確思維方法,到當前為止,沒有、也不可能有一套現(xiàn)成、固定思維模式適應全部臨床醫(yī)生、全部病人、全部疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉作用,怎樣正確思維還需大家在今后學習、工作中不停體驗,不停提升。一、概述診療學臨床診斷邏輯思維第5頁二、臨床思維三要素信息知識方法診療學臨床診斷邏輯思維第6頁邏輯學推理定義:由一個或幾個已知判斷（前提），推導出一個未知結(jié)論思維過程。推理是形式邏輯。是研究人們思維形式及其規(guī)律和一些簡單邏輯方法科學。其作用是從已知知識得到未知知識，尤其是能夠得到不可能經(jīng)過感覺經(jīng)驗掌握未知知識。推理主要有演繹推理和歸納推理。演繹推理是從普通規(guī)律出發(fā)，利用邏輯證實或數(shù)學運算，得出特殊事實應遵照規(guī)律，即從普通到特殊。歸納推理就是從許多個別事物中概括出普通性概念、標準或結(jié)論，即從特殊到普通。診療學臨床診斷邏輯思維第7頁三、臨床思維方法演繹推理——依據(jù)有特征性線索尋找更多診療依據(jù)歸納推理——依據(jù)搜集到診療線索對照某一疾病診療標準類比推理——臨床上判別診療經(jīng)驗再現(xiàn)——經(jīng)驗豐富醫(yī)生依據(jù)其經(jīng)驗可使很多復雜疾病得以診療,但也有很多因犯經(jīng)驗主義錯誤而造成終生愧疚例子,普通經(jīng)驗再現(xiàn)必須結(jié)合其它思維方法診療疾病。診療學臨床診斷邏輯思維第8頁病例:女，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)燒7天，突發(fā)昏迷2小時急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。3年來上述癥狀逐步加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然猛烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，續(xù)之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院。查體:T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP:150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，交替脈，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個約針尖大出血點。頸靜脈充盈顯著。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2>A2，P2亢進，吸氣時更顯著。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導，無心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm無壓痛，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。診療學臨床診斷邏輯思維第9頁思索步驟1.特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)燒及球結(jié)膜出血點右半身癱瘓

2.與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯分紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)燒及球結(jié)膜出血點→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞3.尋找與所診療疾病相關(guān)性證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒心房纖顫心電圖診療急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢驗亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細菌培養(yǎng)腦梗塞腦CT、腦血管造影4.用所診療疾病解釋全部表現(xiàn)進行性加重勞力性呼吸困難，咯血絲痰心衰進行性加重、肺動脈高壓發(fā)燒、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功效不全球結(jié)膜出血點、脾腫大細菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓脫落→腦梗塞肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診療風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫心衰Ⅲ度,心功效Ⅳ級亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動脈腦梗塞診療學臨床診斷邏輯思維第10頁昏迷判別病例:患者女，52歲，15年前因乏力、面黃、食欲不振在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診療“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以勞累或感冒發(fā)燒為誘因，每次發(fā)作連續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍可自行緩解:查體瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進，心尖部可聞及SM3級/6，性質(zhì)柔和，不傳導。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

試驗室檢驗:血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潛血（++），尿鏡檢（－）肝功效非結(jié)合膽紅素62mmol/L，結(jié)合膽紅素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含鐵血黃素試驗（+）酸溶血試驗（+）Coomb’s試驗（－） CD59陽性率34%。歸納此病人特點為:癥狀:貧血、黃疸。體征:皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。試驗室:血象:貧血、Ret↑↑肝功:非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素試驗（+）。血酸溶血試驗（+），Coomb’s試驗（－），CD59陽性率34%。

1,神經(jīng)科內(nèi)科、外科2,內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)分泌消化科呼吸科腎內(nèi)科3,外科休克（創(chuàng)傷性、失血性）4,中毒毒物、藥品,主動、被動5,中暑、電擊、溺水等診療學臨床診斷邏輯思維第11頁四、臨床思維步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常?生理上何功效改變?有何病理生理改變?病因有哪些?一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重?提出假說。驗證假說。找出特征性表現(xiàn)，進行判別?？s小診療范圍。提出深入檢驗及處理辦法。修正診療診療學臨床診斷邏輯思維第12頁疾病診療步驟問?測?驗?查?邏輯思維初步診療社會知識修正診療臨床經(jīng)驗醫(yī)學知識信息補充搜集情報治療反應診療學臨床診斷邏輯思維第13頁五、臨床思維標準實事求是標準常見病、多發(fā)病優(yōu)先標準地方病、流行病優(yōu)先標準一元論標準整體論標準器質(zhì)性病變優(yōu)先標準診療上惡性疾病優(yōu)先標準治療上良性疾病優(yōu)先標準診療學臨床診斷邏輯思維第14頁六、臨床思維誤區(qū)近年來,因為科學技術(shù)迅猛發(fā)展,眾多新設備、新器械、新技術(shù)廣泛應用,為臨床提供了更多、更加快、更準診療信息,給臨床診療帶來了極大便利；然而,大量統(tǒng)計數(shù)字表明,近些年臨床誤診率不是下降而是上升,其中主要原因就是人們忽略了問診、體檢等基本技能操作,近些年培養(yǎng)學生基本功效力差已經(jīng)引發(fā)廣泛關(guān)注。1960年美國1000例尸檢匯報誤診率36%1986年查閱1981~1985年文件報道誤診率15%~40%。年我國30多位教授參加,46萬份病歷,發(fā)覺12.8萬份病例誤診,誤診率27.8%。信息資料搜集不全方面、不完整觀察病情不細致過分依賴和相信輔助檢驗結(jié)果先入為主,主觀臆斷知識面較窄,缺乏臨床經(jīng)驗許多教授經(jīng)過認真研究,發(fā)覺發(fā)生誤診原因當然很多,但80%誤診是因為醫(yī)生問診不仔細,查體馬馬虎虎,加上主觀片面、想當然分析所造成。

診療學臨床診斷邏輯思維第15頁七、批判性思維與循證醫(yī)學批判性思維就是有意識地用懷疑甚至否定態(tài)度去審閱和分析一切事物,除非拿到確切、必定證據(jù)。把這一觀點引入到醫(yī)學領(lǐng)域,即為循證醫(yī)學。診療學臨床診斷邏輯思維第16頁循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)醫(yī)學,這一概念于1992年由加拿大流行病學家Sackett提出,以后很快就被美國醫(yī)學會和英國醫(yī)學雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學雜志》,盡管循證醫(yī)學歷史僅有短短15年,但其在疾病診療、治療、預防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益主要作用,當前循證醫(yī)學已逐步成為臨床實踐新模式,也是當前醫(yī)學領(lǐng)域關(guān)注熱點和醫(yī)學教育新增加點。診療學臨床診斷邏輯思維第17頁一、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式區(qū)分

循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式根本區(qū)分是對基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗認識上差異。診療學臨床診斷邏輯思維第18頁1.傳統(tǒng)醫(yī)學模式認為掌握疾病發(fā)病機制及病理生理學特點即足以指導臨床實踐；而循證醫(yī)學則認為掌握疾病發(fā)病機制及病理生理學特點是必要，但從書本上學到基礎(chǔ)理論知識不足以作為指導臨床實踐全部依據(jù)。診療學臨床診斷邏輯思維第19頁2.傳通醫(yī)學模式認為熟練“技能與臨床經(jīng)驗”是指導臨床實踐基礎(chǔ)；而循證醫(yī)學則認為臨床經(jīng)驗與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生基礎(chǔ),但實踐經(jīng)驗許多方面不能、未來也不能得到充分地驗證,當缺乏系統(tǒng)地觀察時,必須審慎詮釋起源于“臨床經(jīng)驗”信息；診療學臨床診斷邏輯思維第20頁3.傳統(tǒng)醫(yī)學模式認為“書本知識”和“文件資料”是評價診療方法可靠路徑。循證醫(yī)學則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨立思索，學會應用當代信息技術(shù)與邏輯思維方法去查證、評定原始文件資料，從而給患者提供最正確診療方案。診療學臨床診斷邏輯思維第21頁二、循證醫(yī)學取舍臨床“臨床證據(jù)”標準

1.循證醫(yī)學更強調(diào)“概率”在流行病學中地位。按照循證醫(yī)學要求，對于臨床診療方法評價應基于大樣本研究，而隨機對照研究是臨床診療依據(jù)“金標準”或原型，個別經(jīng)驗、案例報道不足以作為臨床診療“依據(jù)”。診療學臨床診斷邏輯思維第22頁2.循證醫(yī)學更強調(diào)統(tǒng)計學方法設計、分析和應用合理性和準確性，來自單一統(tǒng)計學分析資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合全部最正確研究薈萃分析，才能取得更全方面，更近真實結(jié)論。診療學臨床診斷邏輯思維第23頁3.循證醫(yī)學強調(diào)臨床診療依據(jù)應建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而不是一些教授意見基礎(chǔ)上。盡管教授經(jīng)驗也是建立在醫(yī)學實踐基礎(chǔ)上，或者說是對醫(yī)學實踐總結(jié)，但其難免會帶一定專斷性和主觀成份。診療學臨床診斷邏輯思維第24頁三、循證醫(yī)學臨床應用循證醫(yī)學是一個有系統(tǒng)地尋找當代研究結(jié)果、評價并應用于臨床決議過程,它是臨床流行病學、當代信息學、臨床醫(yī)學有機結(jié)合典范。循證醫(yī)學適合用于臨床診療、治療、預防、公共衛(wèi)生、護理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決議等多個領(lǐng)域。診療學臨床診斷