護(hù)理應(yīng)急專題預(yù)案

-護(hù)理應(yīng)急預(yù)案目錄1、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急預(yù)案2、患者忽然發(fā)生病情改變時(shí)應(yīng)急預(yù)案3、患者忽然發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)應(yīng)急預(yù)案4、患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案5、跌倒防范應(yīng)急預(yù)案6、墜床防范應(yīng)急預(yù)案7、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案8、患者外出或外出不歸應(yīng)急預(yù)案9、有自殺傾向時(shí)應(yīng)急預(yù)案10、患者自殺應(yīng)急預(yù)案11、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)應(yīng)急預(yù)案12、輸液過程中出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案13、輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案14、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案15、刺激性藥品外滲防范應(yīng)急預(yù)案16、化療藥品外滲防范、應(yīng)急預(yù)案17、患者發(fā)生輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案18、用錯(cuò)藥品應(yīng)急預(yù)案19、導(dǎo)管滑脫防范、應(yīng)急預(yù)案20、氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案21、燙傷防范應(yīng)急預(yù)案22、藥品過敏防范應(yīng)急預(yù)案23、病房失竊防范應(yīng)急預(yù)案24、搶救時(shí)無法完成靜脈穿刺時(shí)應(yīng)急預(yù)案25、病歷丟失應(yīng)急預(yù)案緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急預(yù)案為應(yīng)對(duì)大型突發(fā)事件、重大搶救及病房護(hù)理人員緊急缺編情況，確保搶救人員立即到位并快速投入搶救工作，爭(zhēng)分奪秒救治病人，特制訂本方案。一、適用范圍1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件；2、大型醫(yī)療搶救，如批量外傷、疾病爆發(fā)流行及其它意外事件等；3、特殊病例護(hù)理，如心臟移植等；4、病房緊急缺編。二、領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：護(hù)理部主任副組長(zhǎng)：護(hù)理部副主任、科護(hù)士長(zhǎng)組員：各病房、護(hù)理崗位護(hù)士長(zhǎng)三、調(diào)配程序1、接到科室需要緊急調(diào)配護(hù)理人員電話時(shí)，立即匯報(bào)護(hù)理部主任。2、護(hù)理部依據(jù)各科室人力情況，通知各護(hù)士長(zhǎng)緊急抽調(diào)其護(hù)理人員。3、各護(hù)士長(zhǎng)安排本科護(hù)士立即去需要科室報(bào)到。4、用人科室護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部反饋使用情況。四、調(diào)配要求：1、以上情況發(fā)生時(shí)，各科室本著以大局為重標(biāo)準(zhǔn)，服從醫(yī)院和護(hù)理部人力調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。2、護(hù)理部和各科室護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)久保持聯(lián)絡(luò)通暢。碰到緊急情況時(shí)，能隨叫隨到，并能做到立即、有效地上崗。3、護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行院內(nèi)和院外相關(guān)?？婆嘤?xùn)，以提升護(hù)理人員?？评碚撝R(shí)和實(shí)踐技能。4、具體調(diào)配方案，依據(jù)?？莆Ｖ夭±龜?shù)、病情、護(hù)理人員缺編情況及對(duì)社會(huì)影響程度等原因合理配置對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理人員，并確保提供優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理質(zhì)量?；颊吆鋈话l(fā)生病情改變時(shí)應(yīng)急預(yù)案1、立即通知值班醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。2、主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3、如患者家眷不在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)立即通知其家眷。4、一些重大搶救或VIP人員搶救，應(yīng)按要求立即通知醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部或院總值班。5、做好患者病情改變統(tǒng)計(jì)和搶救統(tǒng)計(jì)，并妥善保管好病歷?；颊吆鋈话l(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)應(yīng)急預(yù)案1、快速判定病人呼吸心跳停止，呼叫醫(yī)生及其它護(hù)理人員。2、快速將患者去枕平臥于硬板床或硬地板上，一般床可在患者背下墊一長(zhǎng)木板。3、松開患者衣扣、褲帶。4、胸外心臟按壓：操作者將一手掌跟部按在患者胸骨下1/3段，另一手掌和之重合，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂和胸骨垂直，利用上身力量垂直下壓，使胸骨下陷最少5cm，按壓頻率最少100次/分，按壓和放松時(shí)間比為1:1。5、清除患者口鼻腔分泌物，取下活動(dòng)假牙。6、將患者頦部向前抬起，使患者頭后仰，保持呼吸道通暢。7、立即實(shí)施口對(duì)口人工呼吸或簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，氣管插管后給呼吸囊或呼吸機(jī)輔助呼吸。8、心臟按壓和人工呼吸比單、雙人均為30:2。9、搶救過程中需親密觀察患者生命體征改變，立即、正確做好病情和搶救統(tǒng)計(jì)。10、復(fù)蘇無效時(shí)應(yīng)經(jīng)家眷確定并遵醫(yī)囑撤去搶救儀器及物品，再進(jìn)行尸體料理。護(hù)理人員缺編情況及對(duì)社會(huì)影響程度等原因合理配置對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理人員，并確保提供優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理質(zhì)量?；颊甙l(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案1、日常做好危重患者、患兒及其家眷安全指導(dǎo)，依據(jù)病情制訂對(duì)應(yīng)護(hù)理方法。2、發(fā)覺患者誤吸時(shí)，立即置患者俯臥頭低足高位，叩拍其背部，盡可能使吸入物排出，同時(shí)通知值班醫(yī)生。3、快速備好負(fù)壓吸引器，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)吸入物。4、患者出現(xiàn)神志不清，呼吸、心跳停止時(shí)，立即胸外心臟按壓、人工呼吸，急請(qǐng)麻醉醫(yī)生插管，遵醫(yī)囑給搶救用藥。5、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔改變，異常立即匯報(bào)，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)6、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解患者恐懼心理。7、幫助醫(yī)生通知家眷，向家眷交代病情。8、采取有效護(hù)理方法，預(yù)防再次發(fā)生。跌倒防范應(yīng)急預(yù)案一、跌倒危險(xiǎn)原因1、和疾病相關(guān)原因(1)視力減退或受損。(2)心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、暈厥、心律不齊等。(3)下肢功效不良：肌肉無力、周圍神經(jīng)疾病。(4)步行和平衡不良：小腦病變等。(5)排泄系統(tǒng)失常：夜尿癥、二便失禁、腹瀉。(6)精神、意識(shí)狀態(tài)失常：嚴(yán)重頭暈、乏力、感覺遲鈍、意識(shí)障礙、幻覺、定向障礙。(7)藥品原因：利尿劑、緩瀉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥品、抗精神病藥品、麻醉鎮(zhèn)痛劑等。(8)其它：禁食、失血等。2、物理、環(huán)境原因(1)光線過亮/過暗。(2)地面障礙：地面有障礙物、地面潮濕、地面不平。(3)廁所/浴室地面濕滑、缺乏扶手。(4)樓梯缺乏扶手、樓梯濕滑、臺(tái)階高。(5)床或座椅太高、太低。(6)著鞋不適宜：不防滑鞋或拖鞋。3、其它原因(1)嬰幼兒。(2)年紀(jì)大于65歲者。二、跌倒預(yù)防方法l、提供安全環(huán)境(1)保持病室、浴室內(nèi)燈光明亮、地面干燥。(2)清除病室床旁過道障礙(3)病床剎車固定，將床降至適宜高度。(4)將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用具放置于患者伸手可及之處2、加強(qiáng)危險(xiǎn)人群關(guān)鍵防范(1)確定危險(xiǎn)人群并放置“預(yù)防跌倒”警示牌。2)盡可能將有跌倒傾向高?；颊叽参话才趴拷o(hù)士站(3)放置床欄。(4)必需時(shí)使用保護(hù)性約束工具。(5)每班床邊交班3、加強(qiáng)患者及家眷宣傳教育(1)陪護(hù)者應(yīng)隨時(shí)陪同患者，若臨時(shí)離開病房時(shí)需通知責(zé)任護(hù)士，晚夜間陪護(hù)床應(yīng)緊靠病床(2)應(yīng)注意輪椅及便盆座椅固定(3)當(dāng)患者步行活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿防滑鞋。(4)指導(dǎo)呼叫鈴使用(5)指導(dǎo)正確實(shí)施移位及上下床(6)提供患者呼叫及尋求幫助方法(7)指導(dǎo)患者采取漸進(jìn)下床方法。(8)指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺方法。三、跌倒預(yù)防“十知”據(jù)統(tǒng)計(jì)，“跌倒”是住院患者常發(fā)生意外事件，其危險(xiǎn)性輕者可致皮肉傷(如摔傷、瘀傷)，重者可能會(huì)有骨折及內(nèi)出血隱患，更是六十五歲以上老年人意外傷害死亡第二大原因。調(diào)查顯示：有1/3老年人在十二個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)有跌倒史，其中2/3是能夠預(yù)防。為預(yù)防患者發(fā)生跌倒事件，確?；颊咦≡浩陂g安全，患者及陪同事前了解掌握預(yù)防方法就顯得極為關(guān)鍵1、當(dāng)你服用安眠藥或感頭暈、血壓不穩(wěn)時(shí)，下床前應(yīng)先坐在床邊一會(huì)，再由醫(yī)護(hù)人員或家眷扶下床。2、當(dāng)您需要幫助而又無家眷在旁時(shí)，請(qǐng)立即按呼叫器通知護(hù)理人員。3、若發(fā)覺地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒。4、請(qǐng)將物品盡可能收于柜內(nèi)，以保持過道寬大。5、當(dāng)護(hù)士或家眷已將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先通知護(hù)士或家眷將床欄放下來，切勿翻越。6、當(dāng)您照料患者有躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)，請(qǐng)將床欄拉起，并給予約束保護(hù)。7、請(qǐng)您向醫(yī)護(hù)人員敘述可能造成您跌倒原因。8、請(qǐng)穿防滑鞋，勿打赤腳。9、病房夜間打開地?zé)簟?0、如廁時(shí)，應(yīng)有家眷陪同，如有緊急事故，立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。四、預(yù)案1、患者不慎墜床或跌倒，立即就地處理，依據(jù)傷情妥善安置患者。2、立即通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3、幫助醫(yī)生進(jìn)行檢驗(yàn)，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、加強(qiáng)巡視，親密觀察病情改變。5、幫助醫(yī)生通知患者家眷。6、認(rèn)真統(tǒng)計(jì)患者墜床經(jīng)過及搶救過程。7、按不良事件上報(bào)程序立即逐層上報(bào)。8、向患者了解當(dāng)初摔倒情景，分析摔倒原因，向患者做宣傳教育指導(dǎo)，盡可能避免再次摔傷。9、護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論、評(píng)定、分析，提出整改方法，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。墜床防范應(yīng)急預(yù)案一、防范方法1、對(duì)于有意識(shí)不清或躁動(dòng)不安患者，應(yīng)加床檔，并有家眷陪同。2、對(duì)于極度躁動(dòng)患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，常常檢驗(yàn)局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。3、在床上活動(dòng)患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及事情，如有需要能夠讓護(hù)士幫助。4、對(duì)于有可能發(fā)生病情改變患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位忽然改變動(dòng)作，以免引發(fā)血壓快速改變，造成一過性腦供血不足，引發(fā)暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。5、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給必需處理方法。二、預(yù)案1、一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢驗(yàn)患者墜床時(shí)著力點(diǎn)，快速查看全身情況和局部受傷情況，初步判定有沒有危及生命癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。2、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)，依據(jù)傷情采取必需搶救方法。3、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情改變，發(fā)覺病情改變，立即向醫(yī)生匯報(bào)。4、立即、正確統(tǒng)計(jì)病情改變，認(rèn)真做好交接班。5、護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論、評(píng)定、分析，提出整改方法，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)?；颊甙l(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案1、加強(qiáng)巡視，當(dāng)發(fā)覺患者躁動(dòng)時(shí)，立即呼叫醫(yī)生，并采取必需保護(hù)方法，預(yù)防發(fā)生意外。2、準(zhǔn)備必需搶救藥品及物品，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥品。3、幫助醫(yī)生通知家眷并交代病情，解釋應(yīng)用保護(hù)性約束工具目標(biāo)、使用方法和注意事項(xiàng)，取得家眷合作。4、常常檢驗(yàn)約束工具是否松緊適宜、有效，每2小時(shí)解開約束帶3-5分鐘，幫助翻身、按摩，出現(xiàn)不妥立即處理。5、嚴(yán)格實(shí)施交接班制度，加強(qiáng)巡視，預(yù)防發(fā)生意外。6、立即評(píng)定病情，一旦病情好轉(zhuǎn)，立即解除約束具，做好統(tǒng)計(jì)?；颊咄獬龌蛲獬霾粴w應(yīng)急預(yù)案1、加強(qiáng)巡視，當(dāng)發(fā)覺住院患者不知去向時(shí)，應(yīng)立即和患者家眷取得聯(lián)絡(luò)，明確去向。2、無法確定去向時(shí)應(yīng)立即通知值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及家眷，設(shè)法查找。3、尋求1小時(shí)仍不明去向者應(yīng)匯報(bào)保衛(wèi)科、行政總值班及護(hù)理部，并繼續(xù)查找。4、統(tǒng)計(jì)最終一次見到患者時(shí)間、地點(diǎn)、見證者及開始尋求患者時(shí)間、匯報(bào)時(shí)間及所作努力。5、2人共同清理患者用物，登記并妥善保管。6、填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，分析、討論患者外出不歸所產(chǎn)生不良后果，提出整改意見并上報(bào)。有自殺傾向時(shí)應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)覺患者有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即向值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。2、關(guān)心患者，正確掌握患者心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。3、做好必需防范方法，包含沒收銳利物品、鎖好門窗、保管好危險(xiǎn)藥品等，預(yù)防發(fā)生意外。4、通知患者家眷，要求二十四小時(shí)陪護(hù)，家眷如需要離開患者時(shí)應(yīng)通知值班護(hù)理人員。5、加強(qiáng)病房巡視，關(guān)鍵交接班并做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)?；颊咦詺?yīng)急預(yù)案1、發(fā)覺患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必需搶救物品及藥品和醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。2、評(píng)定患者意識(shí)、瞳孔及生命體征，有搶救指征，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救，同時(shí)注意保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；確定患者已死亡，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。3、立即通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或院總值班、保衛(wèi)科及110。4、幫助值班醫(yī)生通知家眷，并做好撫慰工作。5、評(píng)定和分析危險(xiǎn)原因，預(yù)防再次自殺，做好多種統(tǒng)計(jì)。6、撫慰其它患者，維護(hù)病區(qū)秩序。7、配合相關(guān)部門調(diào)查工作。8、護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論、評(píng)定、分析，提出整改方法，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)?；颊甙l(fā)生精神癥狀時(shí)應(yīng)急預(yù)案1、立即通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，夜間通知院總值班。2、同時(shí)采取安全保護(hù)方法，以免患者自傷或傷及她人。3、幫助醫(yī)生通知患者家眷，二十四小時(shí)設(shè)專員陪護(hù)。4、假如患者出現(xiàn)過激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門幫助處理，并考慮對(duì)患者采取身體束縛，以防發(fā)生意外。5、幫助醫(yī)生請(qǐng)?？茣?huì)診。6、遵醫(yī)囑給藥品診療或送?？漆t(yī)院診療。輸液過程中出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生發(fā)燒反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即更換液體和輸液器并保留，同時(shí)保留靜脈通道。2、立即匯報(bào)值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，并遵醫(yī)囑給藥，情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必需時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3、對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)時(shí)合適增加蓋被或用熱水袋保暖，高熱時(shí)給物理降溫。4、嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。5、立即匯報(bào)醫(yī)院感染管理科、消毒供給中心、護(hù)理部和藥學(xué)部。6、必需時(shí)將封存輸液器和藥液和同類批號(hào)液體、輸液器一同送相關(guān)部門檢驗(yàn)。輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案及步驟1、發(fā)覺輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即停止輸入。2、立即將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。3、通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。4、親密觀察患者病情改變，遵醫(yī)囑給氧氣吸入及藥品診療。5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)生主動(dòng)搶救。6、認(rèn)真統(tǒng)計(jì)護(hù)理病情改變及搶救過程。輸液過程中出現(xiàn)肺水腫應(yīng)急預(yù)案及步驟1、發(fā)覺患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或減慢輸液速度。2、匯報(bào)值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥品，配合醫(yī)生做好搶救工作。3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以降低回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4、加壓給氧，降低肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5、必需時(shí)進(jìn)行四肢輪番結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪番放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地降低回心血量。6、認(rèn)真統(tǒng)計(jì)患者搶救過程。7、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，關(guān)鍵交接班。刺激性藥品外滲防范應(yīng)急預(yù)案1、輸注刺激性藥品前，護(hù)士應(yīng)告之患者及家眷輸注目標(biāo)、注意事項(xiàng)等，以取得了解和配合。2、護(hù)士應(yīng)選擇粗直且彈性好，不易滑動(dòng)周圍靜脈進(jìn)行穿刺。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥品，并妥善固定，輸注完成再用生理鹽水沖注后拔針。3、輸注刺激性藥品時(shí)，輸注側(cè)肢體盡可能不動(dòng)或少動(dòng)，以免藥品外滲引發(fā)局部組織劇痛、變性甚至壞死。4、若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護(hù)士，給立即處理。5、輸注刺激性藥品期間，若患者意識(shí)障礙或躁動(dòng)不安，陪同家眷不得隨意離開，以免發(fā)生意外。6、護(hù)士應(yīng)常常巡視觀察輸注局部有沒有燒灼感、腫痛、外滲和藥品不良反應(yīng)等情況，并做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。7、當(dāng)發(fā)覺或疑似藥品外滲時(shí)，應(yīng)立即更換其它部位，匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，做好對(duì)應(yīng)處理，具體觀察局部皮膚改變。8、嚴(yán)格實(shí)施交接班制度，加強(qiáng)床邊交接。9、常見刺激性藥品有化療藥品、去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、尼莫通、脂肪乳劑、甘露醇、甘油果糖、高滲葡萄糖等。10、外周用化療藥品參考《化療藥品外滲防范、應(yīng)急預(yù)案及步驟》?；熕幤吠鉂B防范、應(yīng)急預(yù)案一、化療藥品外滲臨床表現(xiàn)1、外滲局部中度或重度疼痛，通常為燒灼樣痛、刺痛；局部紅腫，穿刺導(dǎo)管無回血。2、局部水泡，皮膚發(fā)黑變硬。3、潰瘍：早期不顯著，當(dāng)損傷后l-2周結(jié)痂脫落，潰瘍空洞即表現(xiàn)出來。二、外滲原因1、藥品毒性對(duì)血管損傷。通常接收化療病人全部有不一樣程度全身及局部反應(yīng)，而靜脈是藥品進(jìn)入人體關(guān)鍵路徑。靜脈血管因抗癌藥品毒性刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，管腔喪失彈性，而使血管脆性及通透性增加。2、機(jī)械性血管損傷①穿刺技術(shù)不熟練：沒有經(jīng)驗(yàn)或年資低護(hù)士進(jìn)行化療操作時(shí)，沒能一次穿刺成功，反復(fù)穿刺，造成血管多部位被穿刺而受損傷。②血管選擇不妥：選擇局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接收化療)肢體，或選擇了有靜脈炎靜脈，因?yàn)檠苁湛s，造成血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。③針頭位置固定不妥：如針頭中途移位、脫出血管或穿出血管，使藥品外滲；針尖接觸到血管壁，使局部受針尖刺激和針眼所涌出高濃度藥品長(zhǎng)時(shí)間刺激，會(huì)引發(fā)血管痙攣、充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生靜脈炎。三、病人宣傳教育1、使用中心靜脈給藥可有效避免靜脈炎發(fā)生，向患者交待高危藥品選擇中心靜脈置管好處，以取得配合。2、叮囑病人在輸注高危藥品時(shí)，盡可能降低活動(dòng)，以免針頭移位，造成外滲。3、操作時(shí)囑病人身著寬松外衣，輸液肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。4、告訴患者輸注化療藥品外滲時(shí)感覺：注射部位疼痛、腫脹感等，如有上述感覺立即向護(hù)士匯報(bào)，方便盡早發(fā)覺藥品外滲情況。四、血管選擇1、提升靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。2、選擇最好穿刺部位，盡可能選擇前臂及較粗大靜脈穿刺。穿刺部位選擇為；前臂>手背>手腕>肘窩。3、切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)，如腕部掌側(cè)、手(足)背等處靜脈注藥，以免造成局部損傷。這些部位有細(xì)小肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥品外滲造成損傷，將難以處理。4、盡可能不使用下肢靜脈化療，下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥品滯留，損傷血管內(nèi)皮。5、避免在有皮下血管或淋巴索病生理部位上靜脈選擇穿刺點(diǎn)，如曾做過放射診療肢體、有A-V瘺肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實(shí)施靜脈穿刺。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。6、避免在24h內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點(diǎn)下方重新穿刺，以免抗癌藥品以前一次穿刺點(diǎn)外滲。7、在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這么會(huì)損傷靜脈完整性，并造成破損，穿刺成功要求確保針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。8、對(duì)于血管條件差或輸入高危藥品病人，可采取中心靜脈置管，可有效預(yù)防藥品外滲。假如外周靜脈選擇有困難，可行深靜脈插管給藥。9、拒絕使用深靜脈置管病人，應(yīng)使用靜脈留置針，避免鋼針對(duì)血管壁損傷，降低外滲發(fā)生，且必需每日更換部位。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有沒有異常。lO、如需長(zhǎng)久化療，通常應(yīng)由遠(yuǎn)及近交替使用血管，確保受刺激血管有足夠時(shí)間恢復(fù)。五、藥品輸注觀察1、建立靜脈通道后，應(yīng)先用生理鹽水加壓快速?zèng)_入，針尖處無軟硬度改變、靜脈回血通暢無外滲表現(xiàn)后再接含有化療藥品輸液袋或注射器，妥善固定。2、注藥過程中隨時(shí)觀察穿刺部位有沒有腫脹，靜脈注射給藥時(shí)，每注射3-4ml應(yīng)回抽一次，以檢驗(yàn)有沒有回血。3、輸注藥品過程中半小時(shí)觀察一次，異常情況立即統(tǒng)計(jì)。4、不管是靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴，均應(yīng)將化療藥品稀釋到需要濃度，并在要求時(shí)間用完，以降低藥品對(duì)血管不良刺激。5、在輸注藥品完成后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。拔針時(shí)應(yīng)有少許回血，以免將化療藥品帶出血管外，造成組織損傷。拔針后壓迫針眼。六、應(yīng)急處理預(yù)案l、如疑有外滲，應(yīng)立即停止輸液。2、在靜脈給藥部位盡可能抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3、抬高患肢，注射部位宜用冰敷。但奧沙利鉑及長(zhǎng)春新堿類化療藥不宜冰敷。4、立即用2％利多卡因4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg做環(huán)形封閉，同時(shí)冰敷。5、對(duì)強(qiáng)刺激性藥品(如發(fā)泡類化療藥)外滲提議局部封閉q8h，連續(xù)3天。6、局部腫脹嚴(yán)重可用硫酸鎂、50％GS+維生素Bl2+地塞米松濕敷。7、局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤(rùn)燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤(rùn)、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護(hù)細(xì)胞生理環(huán)境，降低損傷。(2)多發(fā)性小水泡：直徑在2厘米以下，注意保持水泡完整性，選擇透明水膠體敷料黏貼，最少一周后撕除，讓水泡自然吸收。(3)大于2厘米大水泡，在無菌條件下穿刺抽水，保持泡皮完整性。然后貼敷透明水膠體敷料，親密觀察。(4)潰瘍形成處理：依據(jù)傷口分期選擇適宜敷料，有壞死組織進(jìn)行自溶性清創(chuàng)+銳器清創(chuàng)。抬高患肢嚴(yán)禁靜脈注射，患處勿受壓。8、指導(dǎo)進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)食物，促進(jìn)傷口愈合。需要說明是：藥品外滲后組織損傷會(huì)有一個(gè)炎性反應(yīng)期，大約1-3天，所以通常有水腫，72小時(shí)內(nèi)水腫能夠不做處理，即使?jié)穹笠膊粫?huì)有顯著效果。這個(gè)時(shí)候關(guān)鍵是以保護(hù)細(xì)胞降低深入損傷為主，可選擇性使用安普貼和安普貼膏。9、立即評(píng)定患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時(shí)，嚴(yán)禁在其周圍及遠(yuǎn)心端再行各穿刺。10、親密觀察局部病情改變，加強(qiáng)床邊交接班，認(rèn)真做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。11、在處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，降低護(hù)患沖突。12、化療藥品外滲直徑≥5cm時(shí)，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)八、化療藥品分類及解毒劑1、依據(jù)化療藥品引發(fā)組織損傷程度將其分為：(1)可引發(fā)組織壞死——氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長(zhǎng)春新堿（VCR）(2)可引發(fā)灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（DTIC）、依靠泊苷（VP-16）(3)無顯著刺激——環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博來霉素（BLM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿糖胞嘧啶（ARA-C）、順鉑（DDP）2、化療藥品解毒劑：ADM：氫化考松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。VCR、VP-16：8．4％碳酸氫鈉5ml，皮下注射，每隔數(shù)小時(shí)反復(fù)。MMC：①10％硫代硫酸鈉4ml和注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素C1ml(50mg/m1)，靜脈注射?；颊甙l(fā)生輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸入生理鹽水，保留余血和輸血器。病情嚴(yán)重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品并給吸氧。2、通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作。3、若為通常過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情改變并做好統(tǒng)計(jì)，撫慰患者，降低患者焦慮。4、如懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即配合搶救，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，保留血袋，并抽取患者血樣，一起送驗(yàn)。做好搶救統(tǒng)計(jì)，逐層上報(bào)。5、患者家眷如有疑問時(shí)，應(yīng)立即按相關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存。6、按要求填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)輸血科。用錯(cuò)藥品應(yīng)急預(yù)案1、用藥前必需嚴(yán)格實(shí)施“三查七對(duì)”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、使用方法、時(shí)間。2、備藥前要檢驗(yàn)藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有沒有變質(zhì)；安瓿、針劑有沒有裂痕，注意使用期和批號(hào)，溶液有沒有沉淀、混濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。3、擺藥后必需經(jīng)第二人查對(duì)后方可實(shí)施。4、口服藥應(yīng)幫助患者服用后，方可離開。5、易致過敏藥品，給藥前必需問詢有沒有過敏史，檢驗(yàn)皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，嚴(yán)禁應(yīng)用，并在病歷、腕帶、床頭牌、一覽卡上給予標(biāo)識(shí)。使用麻醉、I類精神藥品時(shí)，要經(jīng)過雙人查對(duì)，用后保留安瓿并交回藥房。6、多個(gè)藥品同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必需注意藥品配伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)立即查對(duì)，無誤后方可實(shí)施。7、如不慎出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即按下列程序處理。導(dǎo)管滑脫防范、應(yīng)急預(yù)案一、防范方法(一)多種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度松緊。1、氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管(經(jīng)口插管者包含對(duì)牙墊固定)。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過松易引發(fā)管道脫落，過緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。2、深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫。3、胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適合患者胸帶/腹帶，妥善固定引流管。4、深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定時(shí)更換貼膜，觀察置管處縫針固定情況。5、腦室引流管細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。(二)在為患者實(shí)施多種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確定導(dǎo)管情況，由專員負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機(jī)械通氣患者，在病情許可情況下，護(hù)理操作時(shí)盡可能分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全方面確定導(dǎo)管固定情況。(三)煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或依據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥品，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施通知宣傳教育，嚴(yán)禁陪護(hù)者私自解開約束。(四)加強(qiáng)巡視，注意觀察多種導(dǎo)管固定、在位及通暢情況，并按專科護(hù)理要求做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)立即更換處理。更換氣管插管或套管者膠布、固定帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。(六)對(duì)神志清楚患者，應(yīng)宣傳教育置管目標(biāo)、關(guān)鍵性及脫管危害性，并撫慰患者，以取得患者主動(dòng)配合，尤其是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(七)一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并立即匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。(八)嚴(yán)格實(shí)施交接班制度，全部導(dǎo)管必需實(shí)施床頭交接，交接雙方應(yīng)對(duì)患者導(dǎo)管逐一查看是否在位、有沒有滲血及脫出，氣管套管固定帶松緊度及氣囊充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者負(fù)擔(dān)責(zé)任。二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護(hù)士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動(dòng)等護(hù)理操作，以防導(dǎo)管滑脫。(二)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)覺縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)立即更換處理。(三)一旦發(fā)覺患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并請(qǐng)旁邊患者或家眷通知醫(yī)生，給對(duì)應(yīng)處理。(四)如發(fā)覺胸管滑脫，立即用無菌紗布等封住傷口，預(yù)防氣胸發(fā)生，并立即通知醫(yī)生，給對(duì)應(yīng)處理。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案》。(六)分析發(fā)生脫管原因，加強(qiáng)防范，預(yù)防類似情況再次發(fā)生，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及步驟1、發(fā)覺患者氣管插管或套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請(qǐng)旁邊患者或家眷通知醫(yī)生。2、有自主呼吸患者發(fā)生脫管時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開時(shí)間較長(zhǎng)，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開氣管切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知?？漆t(yī)生重新置管。3、重新置管后，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)并連接呼吸機(jī)，固定氣管插管并統(tǒng)計(jì)插管深度。4、其它醫(yī)護(hù)人員應(yīng)快速準(zhǔn)備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給胸外心臟按壓。5、配合醫(yī)生抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?，依?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6、嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度改變，做好清醒患者心理護(hù)理，并做好統(tǒng)計(jì)。7、討論分析脫管原因，采取針對(duì)性防范方法，避免一樣情況再次發(fā)生。燙傷防范應(yīng)急預(yù)案及步驟一、適應(yīng)對(duì)象昏迷、截癱、麻醉后二十四小時(shí)內(nèi)有感覺障礙患者，老年、嬰幼兒、危重及有感覺功效減退患者應(yīng)加強(qiáng)防燙傷。二、防范方法(一)加強(qiáng)入院護(hù)理評(píng)定和入院宣傳教育工作，將相關(guān)防燙傷事項(xiàng)通知患者及家眷，以取得她們了解和支持。(二)昏迷、截癱、麻醉后二十四小時(shí)內(nèi)有感覺功效障礙患者通常情況下不應(yīng)使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、重危患者應(yīng)慎用熱水袋。(三)如患者需要使用熱水袋時(shí)，必需裝入套(袋)內(nèi)使用。經(jīng)護(hù)士用水溫計(jì)測(cè)溫，小兒、老年人、體弱患者水溫不超出500C，使用前應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)有沒有漏水。每30min巡視一次，觀察熱水袋有沒有漏水及皮膚情況，并做好交接班工作。(四)老年人及感覺減退患者應(yīng)由護(hù)士或家眷幫助調(diào)好水溫，再進(jìn)行沐浴，水溫應(yīng)在39-420C(用水溫計(jì)進(jìn)行測(cè)試)。(五)加強(qiáng)巡視，對(duì)于生活自理能力欠缺患者應(yīng)主動(dòng)幫助取用熱水瓶，以預(yù)防不慎打翻熱水瓶燙傷患者。(六)一旦發(fā)生燙傷，當(dāng)班人員應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚處理。藥品過敏防范應(yīng)急預(yù)案及步驟一、防范方法(一)護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥品前應(yīng)問詢患者是否有該藥品過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥品過敏試驗(yàn)。(二)正確實(shí)施藥品過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判定全部應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。(三)該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌注明過敏藥品名稱，懸掛藥品過敏標(biāo)志，并通知患者及其家眷。(四)經(jīng)藥品過敏試驗(yàn)后凡接收該藥診療患者，停用此藥二十四小時(shí)以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。(五)抗生素類藥品應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，尤其是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引發(fā)過敏反應(yīng)，還可使藥品效價(jià)降低，影響診療效果。(六)嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度，做藥品過敏試驗(yàn)前要警惕過敏反應(yīng)發(fā)生，診療盤內(nèi)備腎上腺素1支。(七)藥品過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強(qiáng)巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。二、預(yù)案(一)患者在用藥過程中或用藥后出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)快速查明原因，判定是否由藥品引發(fā)，確定后立即停止或撤消引發(fā)過敏藥品并匯報(bào)醫(yī)生。(二)通常過敏反應(yīng)，按醫(yī)囑對(duì)癥處理、用藥，加強(qiáng)病情觀察，做好撫慰和解釋工作。(三)患者一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，將患者就地平臥搶救，吸氧并注意保暖，快速