肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與臨床處理策略課件

此ppt下載后可自行編輯肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與臨床處理策略內(nèi)容定義分類CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系臨床處理策略3定義磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。

非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO為主要特點的肺部結(jié)節(jié)。4分類成分（是否含實性成分）：單純性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）混合性/部分實性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）分布：

局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”）

時間：

一過性、持續(xù)性5（1）單純性與混合性GGNpGGN：無實性成分6mGGN：灶性實性成分7（2）彌漫性與局限性GGN彌漫性

主要見于：肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等89局限性GGN：單發(fā)多發(fā)10（3）一過性與持續(xù)性GGN

一過性GGN：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%~70%為一過性。一過性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫11一過性GGN：12持續(xù)性GGN：

主要見于良性：局灶性肺纖維化惡性：肺腺癌

（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類）13持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9例局灶性肺纖維化：性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5mm（4.8mm~25.5mm）；形狀：55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣：

55.6%（5例）光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無變化。15持續(xù)性GGN：肺腺癌GGN的惡性概率較實性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中75%pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑>8mm空泡征分葉征

1618GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類：

19浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤性腺癌（MIA）

貼壁生長為主，直徑≤3cm，浸潤≤5mm浸潤性腺癌貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主變異型浸潤性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.不典型腺瘤樣增生（AAH）AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5mm（少數(shù)可達10mm~20mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預(yù)后：AAH進展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報道認為可不臨床干預(yù)。20

AAH：pGGN；<5mm；形態(tài)規(guī)則。22

AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達100%。23原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。微浸潤性腺癌（MIA）微浸潤性腺癌（MIA）：直徑≤3cm，浸潤≤5mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，≤5mm；直徑一般>10mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達100%。26以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達100%。以上三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。29pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm浸潤性腺癌：貼壁生長為主貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶>5mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細胞，實性部分為浸潤的腫瘤細胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。3031貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。32其它類型浸潤性腺癌33腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主HRCT表現(xiàn)：

實性或以實性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長為主的浸潤

性腺癌差。實性結(jié)節(jié)或腫塊3435GGN的臨床處理策略GGN的臨床處理策略雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理PET/CT對GGN的價值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術(shù)治療36雙肺多發(fā)性GGN多發(fā)性GGN的特點：一般為非浸潤性病變；多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。37多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。

前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。38多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

----病理證據(jù)39多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

----基因證據(jù)檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異；提示：病灶間彼此獨立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。40ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.肺外腫瘤伴肺GGN特點：

GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。4142PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實性或部分實性結(jié)節(jié)（mGGN，且實性部分≥10mm）的診斷和分期。43PET/CT對pGGN敏感性差。44PET/CT主要用于實性部分的診斷。45GGN的隨訪原則與方案PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。如何隨訪？

GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時間（volumedoublingtime,VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系46

VDT：肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）d結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結(jié)節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。47GGN生長緩慢48

GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系：GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。49GGN惡性能力增加的影像學(xué)改變：直徑增大出現(xiàn)新的實性成分50pGGN直徑增加51GGN出現(xiàn)新的實性部分52GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分53

GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進的傾向?！狦GN需要長期、規(guī)范的隨訪

隨訪原則：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少3~5年或70歲后；仔細(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。5556GGNpGGN<5mm不隨訪或1年/次HRCT≥5mm3月后復(fù)查HRCT消失或減小停止隨訪或1年/次HRCT穩(wěn)定1年/次HRCT直徑或密度長大手術(shù)mGGN3月后復(fù)查HRCT消失或減小停止隨訪或1年/次HRCT穩(wěn)定或長大手術(shù)GGN的外科手術(shù)治療外科手術(shù)在GGN的治療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性??；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；肺外腫瘤患者的肺內(nèi)GGN一般也非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移；小活檢和細胞學(xué)標(biāo)本難以判斷是否存在腫瘤浸潤，也不能反映整個腫瘤的組織學(xué)亞型。57GGN的外科手術(shù)治療由于缺乏前瞻性隨機對照研究（美國和日本的III期臨床實驗尚未結(jié)束），目前尚無公認的GGN外科手術(shù)方案。病灶邊緣切除肺段切除肺葉切除淋巴結(jié)清掃58LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.KohnoT,etal.