兒童腹瀉病規(guī)范化診治

兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化診治

第一頁，共四十二頁。3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療ORS的開展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)第二頁，共四十二頁。腹瀉是我國的常見病，發(fā)病率高

我國原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:

我國每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為3次/人肖東樓，宋應(yīng)同，王長鰲，等.我國腹瀉病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學(xué)雜志，1996,17〔5〕：296-298第三頁，共四十二頁。急性腹瀉的主要危害：脫水、

嚴(yán)重并發(fā)癥

重度脫水休克、死亡

酸中毒

脫水營養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂第四頁，共四十二頁。2022年全球兒童死亡原因報告-WHO/UNICEF5歲以下兒童前三位死因1、肺炎〔14.1%，107.1萬例〕2、腹瀉〔9.9%，75.1萬例〕3、瘧疾〔7.4%，56.4萬例〕LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2022withtimetrendssince2000.Lancet2022;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2022第五頁，共四十二頁。ORS推動了腹瀉診治方案和指南的開展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》《中國國家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版197519852002ORSI

ORSII

ORSIII?2022年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南2022年第六頁，共四十二頁。腹瀉病治療兩項成果低滲ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mosm/L，可以減少靜脈補(bǔ)液率，減少糞便量和減少嘔吐低滲型口服補(bǔ)液鹽（ORSIII）補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實施指南.2005,8-11第七頁，共四十二頁?，F(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療現(xiàn)狀1、過度使用靜脈補(bǔ)液2、過多依賴“止瀉〞藥3、抗生素使用不合理等4、禁食中國腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療：急需普及ORS的使用第八頁，共四十二頁。“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ〞:///mediacentre/news/releases/2022/pneumonia_diarrhoea_plan_20220412/zh/WHO的新目標(biāo)WHO/UNICEF〔2022年4月12日〕“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動方案〞，呼吁第九頁，共四十二頁。3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療ORS的開展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)第十頁，共四十二頁。腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。是我國嬰幼兒常見的疾病之一〔糞便量：嬰幼兒＞10g/kg/24hr,成人＞240g/24hr---尼爾森兒科學(xué)〕6個月~5歲發(fā)病率高，＜1歲者約占50%是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一腹瀉病的定義兒科學(xué)〔第8版〕，王衛(wèi)平主編，人民衛(wèi)生出版社第十一頁，共四十二頁。病因分類第十二頁，共四十二頁。感染性腹瀉病原學(xué)分析

--2022年全國5歲以下兒童周浩，張靜.2022年全國其他感染性腹瀉監(jiān)測現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測2022，27〔3〕除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉其中，病毒性腹瀉占93.0％,細(xì)菌性腹瀉占7.0％第十三頁，共四十二頁。病癥腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征脫水，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂其他臟器的損害臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十二頁。臨床診斷思路根據(jù)臨床病癥、體征、實驗室檢查及大便的性狀感染性、非感染性急性、遷延性、慢性是否有其他并發(fā)癥脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染性、非感染性病因診斷病情診斷病程診斷第十五頁，共四十二頁。病程分類急性：<2周遷延性：2周～2個月慢性：>2個月第十六頁，共四十二頁。

脫水體征眼窩凹陷以及眼瞼難以閉合前囟凹陷少淚或無淚口唇枯燥皮膚彈性腹部凹陷肢端涼尿少/無尿第十七頁，共四十二頁。

脫水程度的評估第十八頁，共四十二頁。3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療ORS的開展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原則2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結(jié)第十九頁，共四十二頁。預(yù)防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補(bǔ)鋅合理使用抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期腹瀉病的治療第二十頁，共四十二頁。腹瀉治療首要原則：預(yù)防和治療脫水腹瀉開始即用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ第二十一頁，共四十二頁。WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?-?TheLancet?〔中文譯名：柳葉刀〕評為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一

口服補(bǔ)液鹽的循證高度第二十二頁，共四十二頁。低滲口服補(bǔ)液鹽-I,A級證據(jù)

對于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補(bǔ)液鹽應(yīng)作為一線治療方案(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。與靜脈補(bǔ)液相比，腸內(nèi)補(bǔ)液的不良反響發(fā)生率更低、住院時間更短、而且對于大多數(shù)兒童均有效(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

2022年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南第二十三頁，共四十二頁?？诜a(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II使用低滲口服補(bǔ)液鹽(ORSIII)比等滲口服補(bǔ)液鹽〔ORSI、ORSII〕更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療(I，A)(強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。WHO推薦用口服補(bǔ)液鹽III替代口服補(bǔ)液鹽I、II。---2006年第二十四頁，共四十二頁。靜脈補(bǔ)液的指征以下情況才需要靜脈輸液(Vb，D)(強(qiáng)推薦):----休克----脫水導(dǎo)致了意識水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內(nèi)補(bǔ)液治療無進(jìn)展時----口服或者鼻飼補(bǔ)液時仍持續(xù)嘔吐----嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻2022年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南第二十五頁，共四十二頁。預(yù)防脫水用量建議:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSⅢ<6個月者，50ml；6個月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；直到腹瀉停止患兒腹瀉一開始，就需要及時使用ORSⅢ預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)根底上給予ORSⅢ人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選ORSⅢ?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十六頁，共四十二頁。輕至中度脫水及時應(yīng)用ORSⅢ糾正脫水用量(ml)=(50～75)mlX體重(kg)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORSⅢ以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量缺乏③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十七頁，共四十二頁。靜脈輸液----補(bǔ)液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度----嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評估脫水情況----一旦可以口服〔通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3~4h，兒童補(bǔ)液1~2h后)，即給予ORSIII鼻飼管補(bǔ)液----重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液----轉(zhuǎn)運(yùn)途中鼻飼點(diǎn)滴補(bǔ)液----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量<120ml/kg----q1-2h評估1次脫水情況重度脫水的腹瀉?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十八頁，共四十二頁。繼續(xù)喂養(yǎng)----調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次防止給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶〔主要是乳糖酶〕缺乏，對疑似病例可暫時給予低〔去〕乳糖配方奶，時間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十九頁，共四十二頁。糖源性腹瀉以乳糖不耐受最多見治療宜采用去雙糖飲食，可采用去〔或低〕乳糖配方奶過敏性腹瀉牛奶過敏較常見防止食入過敏食物嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者繼續(xù)喂養(yǎng)?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十頁，共四十二頁。腹瀉時鋅大量喪失鋅對腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補(bǔ)鋅?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十一頁，共四十二頁。補(bǔ)鋅急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十二頁，共四十二頁。合理使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染

根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用抗生素使用抗生素前應(yīng)根據(jù)糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測用藥48小時后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因，調(diào)整用藥繼續(xù)隨訪

?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十三頁，共四十二頁。合理使用抗生素腹瀉患兒須進(jìn)行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十四頁，共四十二頁。其他治療

腸黏膜保護(hù)劑微生態(tài)療法補(bǔ)充維生素A抗分泌藥物中醫(yī)治療采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十五頁，共四十二頁。腹瀉病的家庭治療四原則

適用于無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口